Брадикардія

Причини брадикардії

Запорукою гарного кровопостачання внутрішніх органів є правильні, ритмічні серцеві скорочення з частотою не менше 60 і не більше 90 ударів на хвилину. Дані характеристики серцевого ритму підтримуються збалансованим впливом вегетативної нервової системи на скоротливу активність серцевого м'яза. Безпосередньо скорочення міокарда залежить від швидкості проведення електричного імпульсу по провідній системі серця - чим швидше проводяться імпульси, тим частіше б'ється серце, і навпаки. Шлях проведення імпульсу в нормі слід в одному напрямку - від синусового вузла в передсерді до передсердно - желудочковому (атриовентрикулярному) вузлу, далі по пучку Гіса між шлуночками до волокон Пуркіньє в стінках шлуночків.

Іноді в організмі в результаті яких-небудь захворювань з'являються порушення рівноваги між впливом симпатичного і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи, або в серцевих тканинах розвиваються процеси, що заважають нормальному виникненню і поширенню імпульсу. Це може призвести до того, що імпульси виникають частіше або рідше, іноді не в тих ділянках провідної системи, проводяться у зворотному напрямку або не проводяться через заблокований рубцем, наприклад, ділянка взагалі. Такі стани називаються порушеннями ритму і провідності, і одним з них є брадикардія.

Брадикардія - це симптом, що супроводжує багато кардіологічні і деякі внесердечние захворювання і характеризується зменшенням частоти скорочень серця менше 60 на хвилину. Може зустрічатися як при захворюваннях (патологічна брадикардія), так і на тлі повного здоров'я (фізіологічна). Небезпека патологічної брадикардії в тому, що при скороченні серця з частотою менше 40 в хвилину порушується кровопостачання головного мозку та інших органів, що може привести до летального результату.

Залежно від того, яку ділянку провідної системи вражений і заважає нормальному проведенню імпульсу, виділяють:

1. Синусова брадикардія виникає при порушенні утворення імпульсу в синусовому вузлі (синдром слабкості синусового вузла)
2. Брадикардія при блокадах серця.
- при синоатріальної блокаді
- при внутрипредсердной блокаді
- при атріовентрикулярній блокаді
- при блокаді пучка Гіса

За ступенем вираженості розрізняють наступні види брадикардії:
- легкого ступеня вираженості (ЧСС 50 - 60 в хв)
- помірно виражену (40 -50 в хв)
- виражену брадикардію (менше 40 ударів на хвилину)

Причини брадикардії

У здорових людей часто реєструється фізіологічна брадикардія. Наприклад, уповільнення ритму під час сну до 30 - 40 в хвилину вважається нормальним явищем, і обумовлено не тільки превалюючим впливом блукаючого нерва на внутрішні органи в нічний час, але і виникненням атріовентрикулярної блокади 1 ст. Це часто спостерігається у дітей, підлітків і дорослих до 40 років.

Іншим видом фізіологічної брадикардії є дихальна (синусова) аритмія, що характеризується збільшенням частоти скорочень серця на вдиху і уповільненням на видиху. Обумовлено це нормальними коливаннями тиску в грудній клітці під час вдиху і видиху, а також особливостями просування крові по камерах серця, сполученими з фазами дихання.

Також функціональне уповільнення ритму зустрічається у спортсменів та осіб з добре тренованою мускулатурою. У звичайної людини при навантаженні зростає потреба в споживанні кисню тканинами організму, для цього серце повинно скорочуватися частіше, ніж зазвичай, тобто розвивається тахікардія. У спортсмена ж натреновані не тільки скелетні, але і серцева м'язи, що дозволяє серцю без зусиль забезпечувати організм киснем.

При відсутності будь-яких захворювань перераховані види брадикардії значимого клінічного значення не мають. Але, як і інші порушення ритму, брадикардія може розвинутися не тільки у здорових людей, але й у випадках порушення рефлекторного впливу на серце з боку нервової системи або інших органів, або при безпосередньому органічному ураженні серцевої тканини.

Основні захворювання, здатні викликати брадикардію:

1. Кардіологічні захворювання
- інфаркт міокарда в гострій стадії та у стадії рубцюванням (кардіосклероз)
- хронічна серцева недостатність
- ревматичне ураження серця
- міокардити
- бактеріальний ендокардит
- артеріальна гіпертонія
- вади серця
- атеросклероз аорти і коронарних артерій
- кардіоміопатії
- травми серця
2. Захворювання нервової системи
- травми і пухлини головного мозку
- підвищений внутрішньочерепний тиск
- порушення мозкового кровообігу
- невротичні стани
3. Ендокринні захворювання
- гіпотиреоз - Недостатність функції щитовидної залози
- недостатність функції надниркових залоз (хвороба Адиссона)
4. Захворювання внутрішніх органів
- термінальна стадія ниркової і печінкової недостатності
- виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки
- гастрит
5. Передозування лікарських препаратів
- бета - адреноблокаторів (бісопролол, карведилол та ін)
- антиаритмічні препарати
- блокаторів кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем)
- серцевих глікозидів (дигоксин, корглікон)
6. Патологічні процеси в організмі
- хронічне зловживання алкоголем
- інфекційні захворювання (черевний тиф, гепатит, менінгококова інфекція)
- порушення електролітного складу внаслідок зневоднення, лихоманки (порушення балансу калію, кальцію і натрію в крові)
- шок різного походження (кардіогенний, аритмогенного, травматичний, і ін)

Клінічні симптоми брадикардії

Як правило, фізіологічну і легку брадикардію пацієнти не відчувають суб'єктивно. Симптоми патологічної брадикардії визначаються основним захворюванням, що викликав уповільнення серцевого ритму. З боку серця відзначаються скарги на болі в грудях, задишку, набряклість кінцівок. Виникають сонливість, швидка стомлюваність, шум у вухах, постійні запаморочення, блідість шкірних покривів.

Якщо ЧСС становить 50 ударів на хвилину і менше, пацієнта можуть турбувати напади втрати свідомості. Це дуже небезпечні ситуації, звані нападами Морганьї - Едемса - Стокса (напади МЕМ). Обумовлені гострої гіпоксією головного мозку, так як серцевий викид артеріальної крові не може адекватно забезпечити клітини мозку киснем. Пацієнт на тлі повного благополуччя або попереднього суб'єктивного дискомфорту блідне, втрачає свідомість і падає. Втрата свідомості може супроводжуватися судомами внаслідок скороминущої ішемії мозку, але, на відміну від епілепсії, перед нападом МЕМ не буває аури, характерної для епілептичного нападу. Втрата свідомості при брадикардії триває не більше 1 - 2 хвилин, після чого пацієнт приходить до тями, а шкіра рожевіє. Напади можуть виникати з різною частотою - від одного за все життя до декількох протягом дня. Якщо у пацієнта хоч раз розвинувся епізод втрати свідомості, що супроводжується брадикардією по ЕКГ, йому слід обов'язково пройти необхідне дослідження і лікування, призначені лікарем.

Діагностика захворювання

Брадикардію, яка не проявляється клінічно, виявляють, як правило, при проходженні планової ЕКГ.
При наявності характерних скарг діагноз брадикардії можна запідозрити ще при опитуванні та огляді пацієнта, а для уточнення її виду та причини, що викликала уповільнення ритму, призначають наступні методи діагностики:

1. ЕКГ. Ознаки брадикардії на ЕКГ - зменшення частоти серцевих скорочень менше 60 за хвилину, який поєднується з синдромом слабкості синусового вузла або порушеннями провідності (блокадами).
Синусова брадикардія - ЧСС 40 - 60 за хвилину, ритм синусовий, правильний.

Синдром слабкості синусового вузла, зображений на малюнку - стійка синусова брадикардія, синоатріальна блокада, на тлі рідкісного ритму напади мерехтіння передсердь або ектопічної тахікардії

Ознаки брадикардії можуть поєднуватися з ішемією міокарда, гіпертрофією передсердь або шлуночків.

2. Добове моніторування ЕКГ обов'язково має бути призначено пацієнту зі скаргами на перебої в серці, незалежно від того, чи були зареєстровані епізоди брадикардії на одноразової ЕКГ або були. Дозволяє оцінити наявність брадикардії протягом доби, а також встановити їх зв'язок з фізичними навантаженнями і побутової активністю пацієнта.
3. УЗД серця дозволяє оцінити скоротливу функцію міокарда і виявити структурні зміни серцевих тканин, що викликали порушення ритму.
4. Проби з фізичним навантаженням дозволяють виявити адаптаційні можливості організму стосовно до фізичному навантаженні. Використовуються тредміл тест або велоергометрія.
5. ЕФД - Частіше призначається чрезпищеводной електрофізіологічне дослідження серця, ніж ендокардіальних. Дозволяє спровокувати брадикардію, якщо її не вдалося зареєструвати за допомогою ЕКГ і добового моніторування, а пацієнт пред'являє специфічні скарги.
6. Коронарографія призначається для підтвердження або виключення коронарогенної природи виникнення аритмій. Дозволяє візуалізувати коронарні артерії і оцінити їх прохідність або ступінь ураження атеросклерозом.
7. МРТ серця може бути призначений за показаннями для виявлення органічного ураження серця і уточнення його локалізації.

Лікування брадикардії

Терапія при безсимптомних формах брадикардії і при відсутності основного захворювання не відображено.
При помірній і вираженій брадикардії, що супроводжується клінічними проявами, а тим більше нападами МЕМ, призначається лікування основного захворювання. При успішному усуненні причинного фактора брадикардія зникає.

Невідкладна допомога при нападі брадикардії, що супроводжується проявами захворювання (запаморочення, загальна слабкість, сонливість, переднепритомний стан) - пацієнт може прийняти під язик половину або цілу таблетку ізадріна 0.005, або одну четверту або половину таблетки теофедрина.

Невідкладна допомога при нападі МЕМ полягає в наступному:

- укласти пацієнта з піднятими ногами, щоб забезпечити приплив крові до мозку і до серця
- виміряти артеріальний тиск і підрахувати пульс на сонній (на шиї) або променевої (на зап'ясті) артерії
- негайно викликати швидку медичну допомогу
- при відсутності свідомості більше двох хвилин, сопровождающемся відсутністю серцебиття і дихання, починати серцево - легеневу реанімацію за схемою 15 натискань на грудину через два вдування повітря в легені методом рот в рот до появи самостійного дихання чи приїзду реанімаційної бригади, але не більше, ніж протягом 30 хвилин

Лікар швидкої допомоги буде проводити наступні заходи:
- тимчасова електрокардіостимуляція за допомогою дефібрилятора
- атропін 0.1% - 1 мл внутрішньовенно струменевий (до 4 мл за добу)
- дофамін 200 мг на 200 мл фізрозчину внутрішньовенно крапельно
- адреналін 1% - 1 мл на 200 мл фізрозчину внутрішньовенно крапельно
- еуфілін 2.4% - 5 - 10 мл внутрішньовенно струменевий
- преднізолон 50 мг внутрішньовенно струйно

У разі легкого або помірного брадикардії, не супроводжується ознаками інфаркту, інсульту, гострої серцевої недостатності, пацієнт після купірування нападу брадикардії може бути залишений в домашніх умовах під спостереження дільничного лікаря з поліклініки.

Виражена брадикардія, особливо що супроводжується приступом МЕМ, ознаками інфаркту, набряку легенів або інших насуваються ускладнень, є показанням до госпіталізації в стаціонар аритмології або кардіології.

При відсутності ефекту від лікування основного захворювання, при наявності атріовентрикулярної блокади 2 - 3 ступеня, повної блокади пучка Гіса, особливо на тлі гострого інфаркту міокарда, а також при поєднанні з шлуночковими тахіаритміями (часта шлуночкова екстрасистолія, пароксизмальна шлуночкова тахікардія), пацієнту може бути показана імплантація електрокардіостимулятора за показаннями, визначеним аритмолога і кардіохірургом.

На малюнку зображений штучний кардіостимулятор, вшитий під шкіру вище грудей з проведеними в серці електродами.

Спосіб життя з брадикардією

Легка і помірна брадикардія не вимагає кардинальної зміни звичних фізичних навантажень або повсякденної активності. Досить дотримуватися принципи здорового способу життя, основи раціонального харчування і виробити адекватний режим праці та відпочинку.

При вираженій брадикардії з нападами МЕМ пацієнт повинен уникати надмірних психотравмуючих ситуацій, значущих фізичних навантажень.

Обом категоріям пацієнтів корисно дізнатися, що при брадикардії бажано вживати в їжу такі продукти, як волоські горіхи, суміш меду, лимона і часнику, а також відвар деревію, так як ці продукти благотворно впливають на скоротливу здатність серцевого м'яза. Всім особам із захворюваннями серцево - судинної системи потрібно позбутися шкідливих звичок, дотримуватися дієти зі споживанням низькокалорійних продуктів і частіше відпочивати на свіжому повітрі.

Якщо брадикардія розвивається у вагітної жінки, здатність виносити дитину залежить від основного захворювання. Як правило, легка і помірна брадикардія не впливає на постачання киснем плода. Якщо майбутня мама приймає якісь ліки, вона повинна узгодити можливість їх прийому з лікуючим акушером.

Ускладнення брадикардії

Фізіологічна, легка і помірна брадикардія, як правило, до ускладнень не приводять.
Основним ускладненням вираженої брадикардії і нападів МЕМ, є асистолія (зупинка серця) і клінічна смерть внаслідок ішемії головного мозку. Крім цього, велика ймовірність розвитку тромбоемболічних ускладнень - тромбоемболії легеневих артерій, ішемічного інсульту або інфаркту міокарда. Внаслідок порушення проведення імпульсу при брадикардії може розвинутися часта шлуночкова екстрасистолія або пароксизмальна шлуночкова тахікардія, що загрожує виникненням фібриляції шлуночків і летальним результатом.

Прогноз

Прогноз для фізіологічної та легкої форм брадикардії сприятливий. Якщо пацієнт страждає захворюванням, що привів до розвитку помірної і вираженої брадикардії, то прогноз визначається стадією кардіологічного захворювання або характером внесердечной захворювання, яка стала причиною брадикардії. Наприклад, якщо у пацієнта гіпотиреоз, але при цьому за допомогою гормонозамісної терапії в організмі підтримується адекватний рівень гормонів щитовидної залози, то прогноз з боку серця сприятливий. Якщо ж причиною з'явилася хронічна серцева недостатність у термінальній (кінцевої) стадії, то прогноз виявиться несприятливим, тим більше, що навряд чи такий пацієнт буде схильний втручанню по установці кардіостимулятора чинності загального виснаження організму і наявності протипоказань для операції.

Лікар терапевт Сазикіна О.Ю.