Блокади серця

Для того, щоб серце могло забезпечувати кров'ю кожну клітинку організму, воно має скорочуватися в правильному ритмі і з частотою від 55-60 до 80-90 ударів на хвилину. Ритм повинен бути регулярним, з однаковими проміжками між скороченнями, адже відсутність кисню, стерпного з кров'ю, навіть протягом більше 30 секунд вже може позначитися на роботі клітин, і в першу чергу, клітин головного мозку. Виникнення кисневого голодування (гіпоксії) головного мозку особливо актуально для таких станів, як блокади серця.

Блокади серця відносяться до порушень серцевого ритму, або аритмій. Аритмії можуть характеризуватися як збільшенням частоти серцевих скорочень (тахікардії і тахіаритмії), так і зменшенням (брадикардії, брадиаритмии).

Блокади серця - Це група захворювань, що характеризується уповільненням проведення електричного сигналу по серцю, що виникає в результаті вроджених особливостей або, частіше, дифузного заміщення нормальної м'язової тканини серця на рубцеву (сполучну). В основному, блокади призводять до розвитку брадикардії з частотою менше 50 в хвилину, але можуть поєднуватися і з прискореним неритмічним пульсом, наприклад, при синдромі Фредеріка - поєднанні миготливої аритмії і повної атріовентрикулярної блокади. Небезпека повних блокад в тому, що відсутність електричного збудження шлуночків призводить до відсутності їх скорочення в часовому проміжку від декількох мілісекунд до декількох хвилин, що загрожує розвитком гіпоксії мозку, втрати свідомості і клінічної смерті.

Розвиток блокад при тому чи іншому захворюванні пояснюється тим, що часто в патологічний процес втягуються ділянки провідної системи серця. Це змінені м'язові клітини, основним завданням яких є проведення електричного сигналу, щоб по всьому серцю регулярно проходила хвиля збудження. Якщо ці клітини піддаються запаленню, виявляються втягнутими в рубцеву тканину, або не можуть передати імпульс клітинам, розташованим далі, виникає блок на шляху передачі імпульсу.

Залежно від того, яку ділянку провідної системи серця залучений в патологічний процес, виділяють наступні види блокади:

- синоаурикулярна (синоатріальна) - при блокуванні синусового вузла у вушку правого передсердя,
- внутрішньопередсердну блокада - при порушенні шляху проходження електричного імпульсу по стінках передсердь,
- атріовентрикулярна - При блоці вузла, «переключающего» збудження з передсердь на шлуночки,
- внутрижелудочковая блокада, або блокада правої і лівої ніжок Гіса. Буває повною і не полной- одно-, дво- і трехпучковой. За допомогою пучка Гіса в стінках міокарда шлуночків збудження рівномірно передається по їхніх стінках, обумовлюючи ритмічні скорочення серця.

Залежно від того, наскільки порушена провідність імпульсу, частково або повністю, розрізняють повні і неповні блокади.

Блокада I - II ступеня є неповною, а III - повною. У першому випадку не всі провідні волокна вражені, тому частина імпульсів проводиться на нижчерозташованими ділянку міокарда. При повній блокаді імпульси взагалі не проводяться, тому скорочення нижчерозташованих ділянок здійснюється або за рахунок ектопічних (в іншому місці) вогнищ збудження, або не здійснюється че зовсім.

Поширеність блокад серця варіює і залежить від віку. Так, атріовентрикулярна блокада I ступеня в осіб молодого віку зустрічається в 1% випадків, а в осіб похилого віку - в 2.4%. Блокада II ступеня у молодих людей зустрічається в 0.003% випадків, і збільшується у літніх. Вроджена атріовентрикулярнаблокада III ступеня зустрічається вкрай рідко - в одному випадку на 20000 живонароджених дітей. Блокада правої ніжки Гіса зустрічається у 2 - 5% здорових осіб, і при відсутності вираженої кардіологічної патології може бути варіантом норми.

Причини, що викликають блокаду серця

Блокади I ступеня і неповна блокада Гіса, не виявляються клінічно, можуть бути варіантом норми або зустрічаються у спортсменів, в осіб з вегето-судинну дистонію, а також у дітей, підлітків і молодих осіб, які мають Пролапс мітрального клапана, відкрите овальне вікно та інші малі аномалії розвитку серця.

Блокади II і III ступеня, повні внутрішньошлуночкові блокади, трьохпучковим блокада (і правою, і обох гілок лівої ніжки Гіса) практично завжди виникають при органічному ураженні серцевих тканин. До захворювань, які викликають запальні або рубцеві процеси в міокарді, відносяться:

1. Міокардити - Запалення серцевого м'яза, викликане:
- вірусними інфекціями - віруси Коксакі, краснухи, кору, Епштейн - Барр (інфекційний мононуклеоз), грипу, аденовірус, цитомегаловірус
- бактеріальними та паразитарними інфекціями - ревматична лихоманка, дифтерія, скарлатина, токсоплазмоз, системний хламідіоз
- аутоімунними захворюваннями - ревматоїдний артрит (5 - 25% пацієнтів мають ураження серця), системний червоний вовчак (5 - 15%), системна склеродермія (20 - 40%)
2. Кардіоміопатії - Група хвороб з патологічним зміною нормальної анатомічної структури серця (значне потовщення стінок серця або навпаки, їх витончення з розширенням внутрішніх порожнин серця, що заважає їм нормально скорочуватися і розслаблятися). Можуть розвиватися при ішемічній хворобі серця, артеріальної гіпертонії, дисбалансі гормонів в організмі, токсичний вплив алкоголю, наркотиків, порушеннях обміну речовин, міокардитах.
3. Кардіосклероз - Рубцювання м'язової тканини, залученої в зону запалення або в ділянку некрозу (загибелі) міокарда після інфаркту міокарда.
5. Гострий інфаркт міокарда - У 15% пацієнтів виникають порушення провідності.
6. Вроджені і набуті вади серця.
7. Інтоксикація серцевими глікозидами, бета - блокаторами, Урежающіе серцевий ритм.
8. Артеріальна гіпертонія часто викликає порушення провідності всередині передсердь серця.

Симптоми блокади серця

Блокади I ступеня, неповна однопучковая блокада ніжок Гіса, внутрішньопередсердну блокада, як правило, ніяк себе не проявляють клінічно і можуть бути виявлені тільки по ЕКГ при плановому обстеженні.

Повні блокади проявляються симптомами аритмії і ознаками основного захворювання. Ці клінічні прояви можуть виникати раптово, на тлі гарного самопочуття, а можуть існувати тривало, з періодами погіршення, до яких пацієнт адаптувався і «навчився» не звертати на них уваги. Однак, якщо Ви помітили у себе деякі з перерахованих симптомів, слід звернутися до лікаря для обстеження, тому що деякі симптоми можуть бути ознакою насуваються небезпечних станів.

Симптоми порушення ритму:

- слабкість, підвищена стомлюваність, зниження можливості виконувати колишню фізичну роботу,
- відчуття перебоїв у роботі серця - почуття завмирання або зупинки серця, дискомфорт за грудиною,
- запаморочення, миготіння мушок перед очима, раптова загальна слабкість з відчуттям нудоти, шум у вухах,
- напади Морганьї - Едемса - Стокса (напади МЕМ) - раптова різка блідість, холодний липкий піт, ниткоподібний рідкісний пульс, втрата свідомості, можливі судоми через гіпоксію мозку. Як правило, через наскільки секунд або дві - три хвилини свідомість відновлюється, але якщо цього не відбулося, а дихання і серцебиття відсутні, значить, розвинулася асистолія (зупинення) серця і клінічна смерть,
- повна ліва блокада пучка Гіса, що розвинулася раптово вперше в житті, може призвести до розвитку гострої лівошлуночкової недостатності з набряком легенів, для якої характерні ядуха, кашель з мокротою, схожої на піну, посиніння шкіри губ, обличчя, пальців, шоковий стан.

Симптоми основного захворювання - болі в грудях при фізичного навантаження або у спокої при ішемічній хворобі серця, задишка, похолодання кистей рук і стоп, ціаноз (синюшність забарвлення) пальців, носа, вух або всього обличчя і кінцівок при вадах серця, головні болі потиличної локалізації з нудотою і блювотою при гіпертонії, висока температура або тривале підвищення температури не вище 37.5 С при інфекціях, ураження суглобів і шкіри при системних захворюваннях і багато інших.

Діагностика блокади серця

Про попередньому діагнозі лікар може думати ще при уточненні характеру скарг пацієнта. Для подальшої діагностики використовуються наступні методи:

- стандартна ЕКГ - основний інформативний метод, що підтверджує наявність блокади. Тим не менш, не завжди однократна електрокардіограма може «вловити» ознаки блокади, особливо у випадку минущих блокад серця.

Ознаки синоатріальної блокади - періодичне випадання комплексів P - QRS у зв'язку з тим, що не кожен імпульс з синусового вузла досягає передсердь, а значить, і шлуночків. Збільшення інтервалу RR в два, а іноді і більше рази.

Ознаки внутрипредсердной блокади - розщеплення і розширення більш 0.11 з зубця P, і пов'язане з цим подовження інтервалу PQ. Іноді з'являється додатковий негативний зубець P (при повній дисоціації правого і лівого передсердь і їх скорочень в окремому ритмі).

Ознаки атріовентрикулярної блокади I ступеня - постійне подовження інтервалу PQ більше 0.20 с, II ступеня типу за типом Мобитц 1 - з кожним наступним скороченням інтервал PQ все більше подовжується, поки не випаде один серцевий комплекс P-QRS, далі весь цикл повторюється знову. Блокада II ступеня за типом Мобитц 2 - тривалість інтервалу PQ в кожному скороченні однаково подовжена більш 0.20 с, а шлуночкові комплекси QRS випадають безладно, без чіткої періодичності і можуть бути деформовані. Блокада II ступеня 3 типу - немає кожного другого або двох і більше комплексів P-QRS поспіль. Блокада III ступеня - повне роз'єднання ритму передсердь і шлуночків - частота скорочень передсердь - 70 - 80 в хвилину, шлуночків - 40 - 50 в хвилину і менше. Передсердні зубці P не пов'язані з шлуночковими комплексами QRS, можуть нашаровуватися, бути до або після них.

Ознаки внутрішньошлуночкової блокади: при неповних блокадах - комплекс QRS не розширений, не деформований, спостерігаються зміни зубця R (розширений і зазубрений) і зубця S в лівих чи правих відведеннях відповідно типу блокади (правої йди лівої ніжки) - при повних блокадах - розширені деформовані комплекси QRS ширше 0.12 с, широкий глибокий зубець S у відповідних відведеннях (III, aVF, V 1,2 при правій блокаді, I, aVL, V 5, 6 при лівій блокаді).

Повна ліва блокада пучка Гіса

- добове моніторування ЕКГ інформативно при минущих блокадах, оскільки дозволяє аналізувати серцевий ритм і провідність протягом доби, у тому числі і в нічний час.
- ЕКГ з навантаженням застосовується для визначення толерантності до фізичного навантаження, дозволяє встановити функціональний клас ішемічної хвороби серця і хронічної серцевої недостатності.
- ехокардіографія, рентгенографія грудної клітки, МРТ серця, коронарографія застосовуються для пошуку основного захворювання, що спричинило за собою порушення провідності.

Лікування блокади серця

Терапія блокади починається з лікування основного захворювання. Блокади I ступеня, не виявляються клінічно, лікування не вимагають.

При передозуванні ліками, що сповільнюють ритм, проводиться повна відміна цих препаратів. При блокадах серця протипоказані бета - блокатори (пропранолол, бісопролол, атенолол, анаприлін, Тенорік, обзидан, егілок та ін), серцеві глікозиди (строфантин, корглікон, дигоксин), антиаритмічні препарати (аймалін, кордарон, верапаміл, дилтіазем, хінідин).

При функціональних блокадах, пов'язаних з судинною дистонією, малими аномаліями серця, заняттями спортом, при синоатріального блкадах I - II ступеня і внутрішньосерцевих блокадах призначаються препарати, що поліпшують обмін речовин у серцевому м'язі - АТФ, рибоксин, вітаміни, антиоксиданти (убіхінон, мексидол, актовегін) .

Повна атріовентрикулярна блокада лікується призначенням ізопреналіну і орципреналіну курсом, після чого вирішується питання про імплантацію штучного кардіостимулятора.

Специфічних препаратів для лікування внутрішньошлуночкової блокади немає. У важких випадках (повна права чи ліва блокада на тлі гострого інфаркту міокарда, двох - і трьохпучковим блокади, особливо з нападами МЕМ) застосовується тимчасова або постійна електрокардіостимуляція.

Перша допомога при блокаді серця

У якості першої допомоги у пацієнта з нападами МЕМ показані 1 - 2 таблетки ізадріна під язик (5 - 10 мг), підшкірне введення атропіну, внутрішньовенне введення адреналіну, норадреналіну. При відсутності дихання та серцевої діяльності - непрямий масаж серця і штучне дихання до приїзду швидкої допомоги.

Бригадою швидкої допомоги у разі клінічної смерті проводиться кардіоверсія (відновлення ритму) за допомогою електричного розряду від дефібрилятора і екстрена госпіталізація в реанімаційне відділення для подальшого вирішення питання про імплантацію штучного кардиовертера - дефібрилятора в серце.

Для терапії основного захворювання застосовуються нестероїдні протизапальні засоби, глюкокортикоїди (преднізолон, гідрокортизон), антибіотики пеніцилінового ряду, діуретики (сечогінні), гіпотензивні препарати (еналаприл, периндоприл), аспірин для зменшення тромбоутворення в кров'яному руслі і на стінках серця, препарати, які нормалізують рівень холестерину в крові (статини) та ін.

Спосіб життя з блокадою серця

Спосіб життя зводиться до корекції харчування зі збільшенням у раціоні білків, рослинних жирів і складних вуглеводів і з обмеженням тваринних жирів і простих вуглеводів, зниженню значущих фізичних навантажень, правильної організації режиму дня з достатнім за часом відпочинком.

Дитина з вродженою чи набутою блокадою серця не зможе вести звичайний для дітей його віку спосіб життя, так як йому будуть заборонені заняття фізкультурою, відвідування спортивних гуртків і секцій і будь значущі навантаження. Юнак з блокадою II ступеня і вище, швидше за все, не буде придатний до служби в армію. Питання про виношування вагітності для жінок вирішується строго індивідуально при участі в консиліумі лікарів кардіолога, кардіохірурга, акушер - гінеколога та інших фахівців.

Обов'язковим є своєчасне звернення до лікаря при наростанні неприємних симптомів і значному погіршенні самопочуття. Пацієнт з блокадою повинен відповідально ставитися до свого захворювання і розуміти, що блокада високого ступеня може в будь-який момент закінчитися фатально. Для того, щоб цього не сталося, слід уважно ставитися до свого здоров'я, прислухатися до порад лікарів і неухильно виконувати їх діагностичні та лікувальні призначення.

Ускладнення блокади серця

До ускладнень відносяться:
- прогресування блокади, наприклад, АВ - блокада 1 ступеня часто прогресує до блокади II ступеня 1 типу, рідко - до повної АВ - блокади. У зв'язку з цим важливо динамічне спостереження з ЕКГ - моніторингом за пацієнтом. Спочатку наявна АВ - блокада II ступеня II типу часто прогресує до повної блокади.
- ускладнення повних блокад - гостра лівошлуночкова недостатність з набряком легенів, асистолія шлуночків і раптова смерть.
- прогресування хронічної серцевої недостатності.
- тромбоемболія легеневої артерії, інфаркт міокарда, ішемічний інсульт.

Профілактикою є грамотне медикаментозне лікування основного захворювання, своєчасне визначення показань для імплантації кардіостимулятора.

Прогноз

Прогноз для блокад I ступеня за відсутності органічного ураження серця сприятливий.
Для повних блокад прогноз визначається характером основного захворювання, ступенем порушення функцій серця і стадією хронічної серцевої недостатності. Частота і кількість нападів МЕМ не є предикторами смертності, тобто не впливають на прогноз - в одних пацієнтів напади можуть виникати часто, а в інших єдиний напад за все життя може призвести до летального результату.

Прогноз для пацієнтів в гострому періоді інфаркту міокарда, ускладнилися розвитком повної лівої чи правої блокади пучка Гіса, вкрай несприятливий.

Лікар терапевт Сазикіна О.Ю.