Виразка (виразкова хвороба) шлунка та дванадцятипалої кишки

Пептична виразка (синоніми: виразкова хвороба) - утворення виразкового дефекту в слизової оболонки шлунка або дванадцятипалої кишки, в результаті переважання чинників агресії над захисними факторами слизової оболонки.

Причини виразкової хвороби.

Бактерії Helicobacter pylori і тривалий прийом (у стандартній дозуванні, протягом місяця) неспецифічних протизапальних препаратів (НПЗП), кортикостероїдів (преднізолон), цитостатиків відіграють головну роль у розвитку виразкової хвороби. Вони пошкоджують слизову оболонку шлунка та дванадцятипалої кишки, послаблюють фактори захисту слизової оболонки і підсилюють фактори агресії (підвищення рівня соляної кислоти, порушення моторики шлунка).

Фактори ризику є тільки фоном, що підготовляє відповідний ґрунт для виникнення різних захворювань.

Модифікуючі фактори (на які можна вплинути):

1. Порушення харчування.
2. Куріння, алкоголь. 
Роблять негативний вплив на перебіг захворювання, часто викликають рецидиви.
3. Нервово-психічні фактори. Шлункова секреція і моторика шлунка залежать від стану нервової системи. Депресії, неврози зустрічаються у 50-60% пацієнтів.

Чи не модифікуючі фактори (на які не можна вплинути):

1. Генетична схильність.
2. Вік і стать.                                                                                                                                     

Співвідношення чоловіків і жінок, які страждають пептичнимивиразками 4: 1. Вважають, що організм жінки оберігає від язвообразования статеві гормони. Після настання менопаузи це співвідношення вирівнюється. У молодому віці частіше зустрічається пептичні виразки дванадцятипалої кишки, а в старших вікових групах - виразки шлунка.

Симптоми виразки.

Провідними ознаками захворювання є біль і диспептичний (печія, відрижка кислим, нудота, блювота) синдром.

Біль виникає у верхній половині живота, околопупочной області. Характер болю: нападоподібний, распирающий, пекущаяся, вони виникають натще (голодні болі), через 2-3 години після прийому їжі (у хворих з пептичною виразкою дванадцятипалої кишки), зменшуються після їжі. У хворих з виразкою шлунка біль виникає через півгодини - годину після їжі. Часто болі турбують вночі.

Печія - виникає внаслідок закидання вмісту шлунку в стравохід. Для неї характерно почуття печіння за грудиною. Може виникати після прийому їжі. 

Нудота і блювання пов'язані з підвищенням тонусу блукаючого нерва, посиленням моторики шлунка та гіперсекреції соляної кислоти. Блювота виникає на висоті болю, коли вона максимально виражена. Після блювоти наступає полегшення, болі зникають або помітно слабшають.

У багатьох пацієнтів простежуються запори.

При тривалому перебігу захворювання розвиваються астенія (слабкість нездужання, безсоння), емоційна лабільність. Зниження маси тіла пов'язано з обмеженням в прийомі їжі, через страх виникнення болів.

Однак в останнє десятиліття змінилися симптоми виразкової хвороби. З'явилося безліч малосимптомних і атипових варіантів пептичної виразки. Болі нерідко локалізуються в правому підребер'ї, в проекції жовчного міхура, можлива поява болю в ділянці нирок, схожі на патологію нирок (пієлонефрит, сечокам'яна хвороба), в області серця, за грудиною, як при захворюванні серця (стенокардія, інфаркт міокарда). Іноді захворювання проявляється тільки печією, без больового синдрому. У 10% пацієнтів захворювання протікає без клінічних симптомів, тільки коли наступають ускладнення - з'являються ознаки захворювання.

При виникненні частої блювоти, діареї, домішки крові в калі, різкої слабості необхідно негайно звернутися до лікаря - терапевта, гастроентеролога і пройти обстеження, щоб виключити ускладнення або супутні захворювання.

Діагностика виразкової хвороби.

1. ЕГДС (езофагогастродуоденоскопія) з прицільною біопсією - проводиться у всіх випадках для установки діагнозу. Вона визначає форму, розміри, глибину виразкового дефекту, виявляє порушення моторики. При дуоденальних виразках - одноразово для діагностики, при виразках шлунка - проводиться повторно для контролю загоєння виразки.

2. Дослідження біоптату:
- бистрийс уреазний тест - експрес діагностика Helicobacter pylori-
- морфологічне дослідження - для діагностики Helicobacter pylor, стан слизової оболонки, злоякісні зміни, винятки рідкісних причин пептичних виразок,
- бактеріологічний метод. Дозволяє визначити чутливість до антибіотиків Helicobacter pylori.

3. Тест на наявність Helicobacter pylori - строго обов'язковий у кожного хворого на виразку. Досить одного з методу дослідження: дихальний «С» - уреазний тест, stool - test (апределеніе антигену Helicobacter pylori в калі).
Результати можуть бути помилково негативні під впливом прийому лікарських препаратів (антибіотиків, препаратів вісмуту, інгібіторів протоновой помпи). Проведення тестів можливо тільки через 4 тижні після припинення прийому цих препаратів.

4. Загальний аналіз крові (виявлення анемії, запальних процесів).

5. Аналіз калу на приховану кров - діагностика гострої і хронічної крововтрати.

6. Рентгенологічне дослідження шлунку - при підозрі на наявність ускладнень, насамперед - при стенозі вихідного відділу шлунка.

7. УЗД органів черевної порожнини - для виявлення супутньої патології, ускладнень.

8. Дослідження секреторної функції шлунка (інтрагастральна рН метрія) - має значення для вибору оптимальної схеми лікування. 

9. Коагулограма - зниження факторів згортання крові.

Консультація фахівців.

Обов'язкова:
- терапевта-
- гастроентеролога.
За показаннями:
- хірурга - при ускладнених пептичних виразках (перфорація, кровотеча, стеноз) -
- онколога - при підозрі на малигнизацию (злоякісне переродження) шлунка.

Лікування виразкової хвороби.

При пептичних виразках, пов'язаних з Helicobacter pylori, основною стратегією лікування є ерадикаційної терапія (повна ліквідація бактерій). Це призводить до швидкому і якісному рубцюванню виразкових дефектів, а також знижує ризик рецидивів захворювання. Ерадикаційної терапія здатна знищувати бактерії в 80% випадків і практично не викликає побічних дій (не більше 5% випадків). Лікування проводять за стандартними схемами, в яких включені антибіотики, інгібітори протоновой помпи (омепразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол), препарати вісмуту. Необхідну схему лікування, дозу препаратів, тривалість лікування призначить тільки лікар - терапевт, гастроентеролог.

Через 4-6недель після закінчення лікування необхідно провести контроль за ерадикацією Helicobacter pylori за допомогою дихального «С» - уреазного тесту або stool - test (визначення антигену Нр в калі). А при пептичній виразці шлунка ще й контрольну ЕГДС.

При Helicobacter pylori негативних пептичних виразках (коли бактерії не виявляють) основою лікування є призначення антисекреторних препаратів: ІПП (інгібітори протоновой помпи) або Н2-гістамінових рецепторів (фамотидин). Вибір препарату, його дозування і тривалість лікування порекомендує лікар.

Локально діючі препарати застосовуються тільки для купірування больового або диспептического синдромів і не складають основу лікування. До них відносять антациди, препарати, вісмуту, спазмолітики, прокінетиків. Антациди (альмагель, маалокс, фосфалюгель, тальцид, Рутацід) застосовуються як обволікаючі засоби, усувають печію, біль. Приймають препарати 3 рази на день через 1 год після їжі і 1 раз на ніч.

При порушенні моторики шлунка призначають прокинетики (домперидон). Препарати вісмуту (де-нол) підвищують фактори захисту слизової оболонки. Стілець фарбують у чорний колір. При болях призначають спазмолітики (мебеверин, дротаверин). При астеноневротических станах визначають психоемоційний статус, з подальшим призначенням відповідних препаратів. Рекомендована консультація психотерапевта.

Вибір препарату визначається конкретною клінічною ситуацією і здійснює фахівець - лікар терапевт або гастроентеролог.

Харчування при виразці шлунка

На сьогоднішній день не доведено, що рідка, щадна їжа зменшує прояви і сприяє загоєнню пептичних виразок. Пацієнти повинні уникати тих продуктів, які викликають у них біль, печію, нудоту, закрепи. Протипоказаний пізню вечерю, оскільки він стимулює продукцію соляної кислоти в нічний час, коли хворий спить і не може прийняти антацид. Рекомендовано припинення куріння і зловживання алкоголем, оскільки вони сприяють рецидиву захворювання.

Народні засоби лікування виразки шлунка

Застосування фітотерапії засноване на використанні обволакивающих, знеболюючих, в'яжучих, протизапальних діях лікарських рослин. Збір з ромашки аптечної (квіти) -10 гр, фенхеля (плоди) -10 гр, солодки (корінь) -10 гр. 2 чайні ложки суміші заварюють 0,25 л окропу, настоюють 30 хвилин, проціджують. Приймають на ніч по 1 склянці.

Реабілітація після лікування.

Санаторно-курортне лікування є важливим реабілітаційним заходом. Її призначають в неактивний період захворювання. Протипоказанням є ускладнення пептичної виразки (злоякісне переродження, стеноз воротаря, кровотеча - протягом останніх 6 місяців), перші 2 місяці після оперативного лікування, важка супутня патологія. Санаторно-курортне лікування включає широкий комплекс фізіотерапевтичних заходів, застосування мінеральних вод, спрямованих на нормалізацію функцій не тільки гастродуоденальної області, але і організму в цілому. Показані курорти: Желєзноводськ, Єсентуки, курорти Закарпаття, Трускавець.

Ускладнення виразкової хвороби.

До ускладнень пептичних виразок відносять: кровотечі, перфорація, пенетрація, стеноз воротаря, малігнізація.

Стеноз воротаря проявляється відчуттям повноти і болів в епігастрії (область під мечовиднимвідростком), багаторазовою блювотою з'їденої напередодні їжею, схудненням.

При кровотечі з пептичної виразки з'являється різка слабкість, блідість шкірних покривів, блювання на початку кольору кавової гущі, потім незміненій кров'ю згустками, чорний, баріться стілець (мелена), запаморочення, падіння артеріального тиску, втрата свідомості.

Перфорація, прориву виразки (прорив виразки за межі шлунка або дванадцятипалої кишки з виходом їх вмісту в черевну порожнину): раптово виникає гостра кинджальний біль, локалізується спочатку в місці прориву, потім розповсюджується по всьому животу, доскообразное напряжененіе м'язів живота, падіння артеріального тиску.

Пенетрація (поширення виразки за межі стінки шлунка або дванадцятипалої кишки в поруч лежать органи - частіше підшлункова залоза, рідше в печінку, товстий кишечник, великий сальник): постійні болі у верхній частині живота з віддачею в спину, ключицю, плече, не пов'язані з прийомом їжі. Прийом антацидів біль не купірує.

Малігнізація виразки (злоякісне переродження): загальна слабкість, зниження апетиту, відраза до м'ясної їжі, різка втрата маси тіла, постійні ниючі болі в животі, без чіткої локалізації.

У всіх випадках появи ускладнень необхідна термінова консультація терапевта і хірурга.

Профілактика виразкової хвороби.

Профілактичні заходи полягають в організації раціонального режиму праці та відпочинку, відмова від шкідливих звичок, прийому ульцерогенних лікарських препаратів (НПЗП, кортикостероїди, цитостатики). Пацієнти, які змушені приймати тривалий час ці препарати, повинні знаходяться під наглядом терапевта. Профілактика проводиться прийомом інгібіторів протоновой помпи в необхідній дозуванні. Диспансерному спостереженню підлягають пацієнти з виразкою шлунка і атрофічним гастритом. При наявності атрофії слизової оболонки шлунка - повторні ЕГДС з біопсією для моніторування можливості появи передракових станів 1 раз на 2 роки.

Консультація лікаря по темі виразка шлунка та дванадцятипалої кишки

Питання: після проведеної ерадикаційної терапії, через місяць здав аналізи stool - test (апределеніе антигену Helicobacter pylori в калі). Результат негативний. Через час болі в животі поновилися. Здав повторно аналіз, результат позитивний. З чим це пов'язано?
Відповідь: рецидив захворювання можливо пов'язаний з неповно проведеної ерадикацією, з реінфекції (повторним зараженням), з прийомом ульцерогенних препаратів (НПЗП, кортикостероїди, цитостатики), інтенсивним курінням. Лікування пептичних виразок асоційованих з Helicobacter pylori повинно проводитися до повної ліквідації бактерій. У резистентних (стійкість до дії препаратів) випадках лікування проводять з урахуванням результатів бактеріологічного посіву на чутливість до Helicobacter pylori.

Питання: під час прийому лікарських препаратів, з приводу ерадикації Helicobacter pylori (омепразол, кларитроміцин і амоксицилін) з'явився рідкий стілець до 4 разів на день. З чим це пов'язано?
Відповідь: це пов'язано з побічними діями антибіотиків. До лікування можна додати препарати поліпшують мікрофлору кишечника (Лацидофіл по 2 капсули 3 рази на день за 2:00 до прийому антибіотиків)

Питання: чи можливо пройти ендоскопічне дослідження шлунка (ЕГДС) під наркозом?
Відповідь: це можливо, але тільки після попередньої консультації лікаря-анестезіолога.

Лікар терапевт Востренкова Ірина Миколаївна

* Фізичне насильство в дитинстві і виразкова хвороба мають зв'язок

У жертв дитячого фізичного насильства в два рази більше шансів виникнення виразки, ніж у людей, які не піддавалися насильству в дитинстві, йдеться в новому дослідженні вчених з Університету Торонто (University of Toronto).

"Ми виявили тісний і значимий зв'язок між особами, які піддавалися насильству в дитинстві, і у яких розвинулася виразкова хвороба при дорослішанні", говорить провідний автор, професор Есме Фуллер Томсон (Esme Fuller Thomson). "Спочатку я думав, що зв'язок буде пояснюватися такими факторами, як стрес, ожиріння, куріння або зловживання алкоголем, факторами, які дуже сильно пов'язані з виразковою хворобою, але навіть після внесення поправки на шістнадцять відомих змінних, люди, які були піддані фізичному насильству в дитинстві, мали на 68% вище ймовірність розвитку виразкової хвороби ".

Співавтор Дженніфер Боттомс (Jennifer Bottoms), підкреслює подвійну значимість дослідження. "Ці результати не тільки підкреслюють важливість запобігання дитячого фізичного насильства", говорить Боттомс, "вони також підкреслюють необхідність регулярного обстеження дорослих, які пережили жорстоке поводження в дитинстві, оскільки вони схильні до ризику негативних наслідків для здоров'я."

Дослідження професора Томсона з'явиться в онлайн версії журналу Journal of Interpersonal Violence. Дослідники використовували дані репрезентативної вибірки з популяції дорослих канадців загальною чисельністю 13069 чоловік. Понад 1000 осіб повідомили, що піддавалися фізичному насильству з боку близької людини, перш ніж їм виповнилося 18 років і 493 з них сказали, що у них була діагностована виразкова хвороба в одній з медичних установ.