Тахікардія

Причини тахікардії

Правильний ритм скорочень серця забезпечується проведенням електричних сигналів по провідній системі до м'язових клітин, безпосередньо забезпечує скорочення передсердь і шлуночків. До провідній системі відносяться синусовий вузол у правому передсерді, атріовентрикулярний вузол між передсердями і шлуночками, пучок Гіса у товщі перегородки між лівим і правим шлуночком і волокна Пуркіньє в м'язовій стінці шлуночків. Нормальний ритм задається в синусовомувузлі, поширюючись рівномірно вниз, і здійснюється з частотою 60 - 80 ударів на хвилину. Серцевий ритм підтримується не тільки здатністю серця до автоматизму (самостійної генерації імпульсів), але і за допомогою нейро - гуморальної регуляції, тобто уравновешивающим впливом на серцевий м'яз вегетативної нервової системи (симпатична і парасимпатична) і хімічних речовин (медіаторів), що виділяються в місцях контакту нервових закінчень з клітинами провідної системи або з м'язовими клітинами. Також на скорочення серцевого м'яза впливають гормони надниркових залоз (адреналін, норадреналін) і щитовидної залози (Т3, Т4).

Якщо вплив симпатичної нервової системи, що викликає збільшення частоти серцевих скорочень, виявляється превалюючим, а також якщо на серцевий м'яз діють підвищену кількість гормонів в організмі, токсичні агенти або вона вражена патологічними процесами (запалення, рубцювання), то виникає прискорення серцевого ритму, що носить назву тахікардії . Механізм розвитку пов'язаний або з прямим впливом на частоту скорочень цих речовин, або з формуванням повторного входу хвилі збудження, коли при блокуванні далі розташованих волокон імпульс повертається назад і стимулює вже сократившиеся волокна, тобто на неушкоджені волокна доводиться більшу кількість імпульсів, ніж потрібно. Так виникає ектопічний осередок збудження.

Тахікардія - це симптом, який може супроводжувати багато кардіологічні і некардіологіческіе захворювання, і характеризується збільшенням ЧСС більше 90 ударів на хвилину із збереженням правильного регулярного ритму, коли передсердя і шлуночки скорочуються хоч і часто, але з однаковою періодичністю.

Розрізняють такі типи тахікардії:

1. Фізіологічна і патологічна.
2. Синусова і ектопічна.

Синусова виходить з синусового вузла, ектопічна - з ектопічного вогнища збудження (розташованого не в синусовому вузлі).

Ектопічна поділяється на:

- предсердную тахікардію - осередок збудження в стінках передсердь,
- вузлову (атріовентрикулярну) - функцію первісної генерації імпульсів бере на себе атріовентрикулярний вузол, стаючи водієм ритму замість синусового вузла, і збудження поширюється не тільки вниз, в нормі, але і вгору на передсердя,
- шлуночкову - осередок збудження в стінках шлуночків.

Надшлуночкові, по - іншому суправентрикулярні (передсердна і вузлова) і шлуночковатахікардія можуть бути пароксизмальними і Непароксізмальная (прискореними). Відмінності між цими двома формами проявляються клінічно і на ЕКГ і будуть описані нижче.

Причини тахікардії

Синусова тахікардія може бути варіантом норми у здорових осіб і з'являтися при фізичному навантаженні, стресі, вживанні кави і нікотину. Така тахікардія вважається фізіологічної. Патологічної синусова тахікардія вважається, якщо до її виникнення привели наступні захворювання:

1. Органічна патологія серця:
- міокардити
- кардіміопатіі, міокардіодистрофії
- ішемічна хвороба серця
- інфаркт міокарда в гострій стадії, постінфарктний кардіосклероз
- вади серця
- бактеріальний ендокардит
- ревмокардит
- перикардити
- хронічна серцева недостатність
2. Ендокринні порушення
- феохромоцитома (пухлина мозкового шару надниркових залоз)
- тиреотоксикоз (підвищене вироблення гормонів щитовидної залози)
3. Неврогенні захворювання
- неврози
- неврастенія
- нейроциркуляторна дистонія
4. Інтоксикація організму
- хронічне вживання алкоголю
- лихоманка
- сепсис (зараження крові)
- туберкульоз
- передозування лікарських препаратів - серцевих глікозидів, антиаритмічних препаратів, здатних надавати проаритмогенну дію (здатних викликати порушення ритму - пропафенон, хінідин, етмозін), бета - адреноміметиків при бронхіальній астмі (сальбутомол, беродуал, фенотерол)
5. Інші причини - зниження тиску в результаті шоку, колапсу, гострий больовий синдром

Надшлуночкова тахікардія (передсердна і вузлова форми) найчастіше викликається ендокринними, неврогенні захворюваннями, описаними вище, а також інтоксикацією організму, гіпертонічною хворобою, вадами серця, у дітей може розвинутися при синдромі Вольфа - Паркінсона - Уайта (ВПВ - синдром).

Шлуночкова тахікардія, особливо пароксизмальна, є прогностично менш сприятливою формою, оскільки здатна призвести до виникнення фібриляції шлуночків і зупинки серця. Як правило, викликається тяжкими органічними захворюваннями серця, перерахованими вище.

Симптоми тахікардії

Синусова тахікардія характеризується збільшенням ЧСС більше 90 ударів на хвилину, досягаючи 150, рідко 180 в хвилину. У більшості випадків переноситься пацієнтом добре, не викликаючи неприємних відчуттів в області серця. Особливо це стосується осіб з відсутністю кардіологічних захворювань. У разі органічного ураження серцевої тканини тахікардія може проявлятися приступами прискореного серцебиття, стомлюваністю, особливо при фізичному навантаженні, виникають симптоми основного захворювання (задишка, болі в серці, запаморочення та ін). Якщо пульс постійно прискорений більше ста в хвилину, навіть у стані спокою, і тим більше супроводжується вираженим дискомфортом (відчуття сильних ударів в грудях, відчуття зупинки, завмирання серця, болі в грудях, втрата свідомості), необхідно звернутися до лікаря для виключення органічних захворювань серця , послужили причиною синусової тахікардії.

Надшлуночкові тахікардії (передсердна та атріовентрикулярна) можуть бути пароксизмальними і Непароксізмальная. Пароксизм означає раптово розвинувся і раптово закінчився напад тахікардії, що триває від декількох секунд до декількох діб і характеризується збільшенням ЧСС до 140 - 250 ударів на хвилину. Як правило, пацієнт може чітко вказати на початок і кінець нападу, проявляющегосяся вираженим відчуттям серцебиття, болем і дискомфортом в області серця, утрудненим диханням, запамороченням, відчуттям тривоги або паніки, зниженим артеріальним тиском. Пацієнт може знепритомніти.

Шлуночкова тахікардія також може бути пароксизмальної і Непароксізмальная. При пароксизмі раптово розвивається прискорене серцебиття з частотою 140 - 220 ударів на хвилину, що супроводжується давлять болями в області шиї і грудей, пітливістю, слабкістю, задишкою, зниженням тиску. Можуть виникнути непритомний стан, неврологічна симптоматика (короткочасний парез кінцівок, порушення зору, мови). Якщо шлуночковатахікардія розвинулася на тлі гострого інфаркту міокарда, це може викликати кардіогенний шок, набряк легенів. Частота виникнення нападів варіює від декількох коротких пробіжок (по три - чотири шлуночкових комплексу на ЕКГ) в хвилину до одного нападу за все життя. Якщо напади повторюються дуже часто, а пацієнт не отримує належного лікування, це може призвести до фібриляції шлуночків і смерті. Тому при пароксизмі, виниклому вперше в житті, або при часто повторюваних пароксизмах, слід звернутися до лікаря для виявлення причини та призначення лікування, особливо якщо попередня терапія неефективна.

Непароксізмальние форми надшлуночкової і шлуночкової тахікардії (прискорені ектопічні ритми) відрізняються підвищеною, але нижчою, ніж при пароксизмах, частотою серцевих скорочень, досягаючи максимально 120 - 130 ударів на хвилину. Завдяки цьому тахікардія набагато легше переноситься пацієнтом, а початок і кінець почастішання ритму не завжди вдається помітити. На перший план виходять скарги, пов'язані з основним серцевим захворюванням. Розвивається при виражених органічних змінах у серцевому м'язі. За тривалістю такий тип тахікардії може бути від декількох хвилин до декількох днів і навіть місяців.

Діагностика тахікардії

Наявність тахікардії можна припустити на підставі скарг та історії захворювання пацієнта, а от для того, щоб визначити, який у нього тип тахікардії, необхідно провести електрокардіографію і, можливо, більш повне обстеження, лікар може вважати це за потрібне.
Отже, можуть бути призначені наступні методи діагностики:

1. ЕКГ. При проведенні одноразової ЕКГ у спокої можуть бути зареєстровані такі ознаки, як:
- при синусової тахікардії (часто виявляється випадково, без скарг на часте серцебиття) - збільшення ЧСС в межах 90 - 150 (180) ударів на хвилину, ритм синусовий, правильний, зубець P позитивний.
- при надшлуночкових тахікардіях - ЧСС 140 - 250 в хвилину, шлуночковий комплекс QRS залишається нормальним, зубець P при передсердній тахікардії може бути негативним, двофазним (+/-) або деформованим, розташовується перед комплексом QRS, при атріовентрикулярній тахікардії - негативний, розташований після комплексу QRS (в нормі, коли водієм ритму є синусовий вузол, повинен розташовуватися перед ним)
- при шлуночкової тахікардії - ЧСС 140 - 220 в хвилину, комплекс QRS деформований, розширено більш 0.12 с, виникає атріовентрикулярна дисоціація - шлуночки скорочуються в своєму ритмі, а передсердя в своєму. Можливий посттахікардіальний синдром - негативний зубець Т і депресія сегмента ST протягом деякого часу після нападу тахікардії (ознаки ішемії міокарда у зв'язку з різко збільшеною потребою міокарда в кисні)
- при Непароксізмальная формах надшлуночкових і шлуночкової тахікардії - ознаки ті ж самі, тільки не з такою високою частотою, що залишається в межах 120 - 130 на хвилину.

На малюнках приведені ЕКГ з різними типами тахікардії:

Нормальна ЕКГ

Синусова тахікардія

Надшлуночкова тахікардія

Шлуночкова тахікардія

2. Добове моніторування ЕКГ по Холтеру обов'язково для дослідження пацієнтів, що пред'являють скарги на перебої в роботі серця, а також для осіб з органічною патологією серця. Дозволяє зареєструвати виникнення нападів тахікардії протягом доби.
3. УЗД серця застосовується для підтвердження або виключення серцевої патології, що явилася причиною тахікардії. Має прогностичне значення при визначенні функції лівого шлуночка - фракції викиду, ударного обсягу (див. Нижче)
4. ЕФД - Електрофізіологічної дослідження серця (чрезпищеводной або ендокардіальних - внутрисердечное) може бути призначено для уточнення розташування ектопічного вогнища (топічна діагностика) або у випадку, якщо інші методи діагностики виявилися малоінформативними
5. Проби з навантаженням (тредміл тест, велоергометрія) При синусової та надшлуночкової тахікардії застосовуються з метою виявлення зв'язку з навантаженням і оцінки толерантності до неї. При шлуночкової тахікардії повинна застосовуватися з обережністю, і тільки в тому випадку, якщо пацієнт вказує, що саме навантаження провокує виникнення нападу тахікардії. Кабінет повинен бути оснащений набором для проведення реанімації, так як шлуночковатахікардія може призвести до фібриляції шлуночків і асистолії (зупинки серця).
6. МРТ або МСКТ серця застосовується для уточнення локалізації, обсягу та характеру патологічного вогнища в серцевої тканини, якщо такий є

Крім інструментальних, призначаються лабораторні дослідження:
- загальні аналізи крові і сечі
- біохімічний аналіз крові (показники діяльності печінки, нирок, рівень глюкози, ліпідний спектр та ін)
- гормональні дослідження при підозрі на патологію щитовидної залози, наднирників, на цукровий діабет
- імунологічні дослідження, ревматологічні проби при аутоімунних захворюваннях, ревматичної природі вад серця

Індивідуальний план обстеження буде призначений лікуючим лікарем на очному прийомі, самодіагностикою при наявності скарг на прискорене серцебиття займатися не можна.

Лікування тахікардії

Синусова тахікардія, виникає у пацієнтів без органічного ураження серця і не викликає значущого дискомфорту, лікування не потребує. У разі наявності тахікардії неврогенного природи потрібна консультація невропатолога із застосуванням седативних лікарських засобів (пустирник, валеріана, звіробій, шавлія, психотропні препарати). Якщо у пацієнта є основне захворювання, що викликало тахікардію (кардіологічне або ендокринне захворювання, алкоголізм, сепсис та ін), потрібне лікування в першу чергу цієї патології. Терапія власне тахікардії зводиться до призначення бета - адреноблокаторів (пріндолол, карведилол та ін) або блокаторів кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем).
Лікар може навчити пацієнта самостійно використовувати вагусні проби при виникненні симптомів тахікардії - проби Вальсальви (натуживание при глибокому вдиху), Ашнера (натиснення на закриті очні яблука в положенні лежачи), обкладення особи шматочками льоду або обтирання холодною водою, спроба вдиху при закритій голосової щілини, викликання блювотного або кашльового рефлексу. Як правило, проведення цих заходів протягом 30 секунд дозволяє купірувати неприємні симптоми внаслідок рефлекторного уповільнення частоти скорочень серця.
При неефективності проведеної терапії, наявності виражених клінічних проявів і іншої важкої патології може бути призначено за показаннями кардіохірургічне лікування - радіочастотна аблація гирла легеневих вен або імплантація електрокардіостимулятора (штучного водія ритму).

Приступ надшлуночкової тахікардії самостійно також можна спробувати купірувати за допомогою вагусних проб. Якщо такий тип тахікардії вже встановлений раніше пацієнту, симптоми виражені не значно, а порушень гемодинаміки немає, то досить відвідування лікаря в поліклініці з корекцією лікування при необхідності.
Якщо ж напад прискореного серцебиття розвинувся вперше в житті, тобто пацієнт ще не знає, що в нього за тип тахікардії, а тим більше якщо є значні болі в серці, задуха, порушення гемодинаміки (різке зниження артеріального тиску, втрата свідомості), то слід негайно викликати бригаду швидкої допомоги. У цьому випадку показана госпіталізація в стаціонар з лікувально - діагностичною метою.
Терапія такого типу тахікардії полягає в призначенні бета - адреноблокаторів, антагоністів кальцієвих каналів та антіарітміков у вигляді таблеток або внутрішньовенно (в стаціонарі). З антіарітміков застосовуються новокаїнамід (внутрішньовенно), соталол, етацизин, аллапинин, аймалін та ін. Аміодарон застосовується рідко.
При відсутності ефекту від терапії можуть застосовуватися такі ж хірургічні методів лікування, як і при синусової тахікардії.

Шлуночкова тахікардія є більш небезпечною для життя пацієнта, тому купірування нападу обов'язково проводиться в стаціонарі. Проводиться внутрішньовеннаінфузія не менше доби, якщо вдалося купірувати напад препаратами антіарітміков - лідокаїн, новокаїнамід, аміодарон. Якщо напад не купірується, а також якщо є ознаки шоку (тиск нижче 80 мм рт ст, ниткоподібний пульс, блідість і синюшність шкіри, відсутність сечі по катетеру) у відділенні реанімації пацієнту проводиться кардіоверсія, тобто через серце пацієнта дефібрилятором пропускають електричний струм певної сили , щоб «перезапустити» серце і поставити йому правильний ритм.
Після успішного відновлення ритму і виписки зі стаціонару пацієнт повинен невизначено довго приймати бета - блокатори та антіарітмікі.
Якщо пацієнт страждає стійкою формою шлуночкової тахікардії, частими нападами, якщо він переносив клінічну смерть або часті непритомності в результаті пароксизмів, йому може бути рекомендовано проведення радіочастотної аблации, імплантація кардіостимулятора (кардиовертера - дефібрилятора) або аневрізмектомія (висічення постінфарктой аневризми лівого шлуночка, що є причиною пароксизмів ).

Спосіб життя з тахікардією

Пацієнтам з синусовою тахікардією при відсутності органічних захворювань серця немає необхідності обмежувати фізичну активність, досить дотримуватися здоровий спосіб життя і правильно харчуватися. Слід обмежити кількість уживаного алкоголю і тютюнопаління.

При надшлуночкової тахікардії, яка суб'єктивно непогано переноситься, також дозволяється вести звичний спосіб життя з обмеженням провокуючих чинників (стреси, заняття спортом, куріння, алкоголь).

Будь-який тип тахікардії, особливо шлуночкова, в поєднанні з захворюваннями серця, вимагає більш ретельного підходу до організації способу життя. У це поняття входять:

- дотримання принципів раціонального харчування - виключення жирної, солоної, гострої їжі, вживання круп'яних і злакових продуктів, молочнокислих виробів, нежирних сортів м'яса, риби та птиці, натуральних соків, овочів і фруктів.
- дотримання режиму праці і відпочинку з обмеженням значних психоемоційних і фізичних навантажень, тривале перебування на свіжому повітрі.
- прихильність до лікування є запорукою профілактики частих нападів і ускладнень. Необхідно своєчасно відвідувати лікаря з проведенням додаткових методів дослідження, регулярно приймати антиаритмічні препарати та інші ліки, призначені лікарем при інших серцевих захворюваннях.

Ускладнення тахікардії

Ускладнення при синусової та надшлуночкової тахікардії розвиваються рідко. При пароксизмі шлуночкової тахікардії можуть розвинутися аритмогенного шок, гостра серцева недостатність, набряк легенів, фібриляція шлуночків, асистолія і клінічна смерть. Профілактикою розвитку ускладнень є регулярний прийом антиаритмічних і урежающіх частоту серцевих скорочень препаратів.

Прогноз

Синусова і надшлуночкова тахікардія прогностично більш сприятливі, ніж шлуночкова. Прогноз для останньої визначається характером основного захворювання. Наприклад, при успішній хірургічної корекції вад серця та повільним розвитком серцевої недостатності, прогноз сприятливий, а при великому гострому інфаркті міокарда з виниклою на його тлі шлуночкової тахікардією несприятливий. Також прогноз залежить від того, чи збережена функція лівого шлуночка. Якщо фракція викиду по УЗД серця в межах норми (60% і більше), ризик розвитку серцевої смерті менше, ніж при низькій фракції викиду, оскільки нормально функціонуючий шлуночок менш схильний до дії арітмогенних факторів. За умови постійного прийому антіарітміков у поєднанні з бета - блокаторами ризик серцевої смерті істотно знижується.

Лікар терапевт Сазикіна О.Ю.