Черевний тиф

Черевний тиф (Typhus abdominalis) - гостре антропонозное інфекційне захворювання, бактеріальної природи, що характеризується тривалою лихоманкою та інтоксикацією, а також ураженням лімфоїдного апарату (особливо кишечника, з утворенням у ньому виразок).

Назва «Typhos», що означає «туман / дим», це прийшло до нас ще з давніх часів, т.к раніше так називали всі захворювання, що супроводжуються лихоманкою і періодичними втратами свідомості.

Збудник черевного тифу

Збудник черевного тифу - Salmonella typhi, є паличкою (бацилою), середніх форм, має наступну будову, особливості якого дозволяють ідентифікувати збудника серед інших патогенних сальмонел, і це будова зумовлює особливості життєдіяльності та способи взаємодії на макроорганізм:

• О-антиген (зумовлює життєздатність, т.е наскільки довго може прожити збудник при несприятливих умовах) -
• Н-антиген (жгутиковий - визначає рухливість бактерій) -
• Vi-антиген (є специфічним антигеном вірулентності, т.е обумовлює високу ступінь здатності зараження) -
• Ендотоксин (токсин, який міститься всередині збудника і вивільняється після його загибелі, завдаючи поразки) -
• Ворсинки - це освіти, за допомогою яких відбувається кріплення і впровадження збудника в ентероцита (клітини кишечника) -
• Тропність (найбільш часте ураження) до нервової тканини-
• Здатність розмножуватися в клітинах імунної системи (клітини CМФ - система моноцитарних фагоцитів, які можуть бути як фіксованими в лімфоїдних органах, так і вільно пересуватися)
• R-плазміди (гени, що визначають синтез ферментів, що руйнують антибактеріальні препарати), за рахунок цього чинника, який обумовлює лікарську стійкість, а також за рахунок здатності збудника тривалий час персистувати (перебувати) в організмі, створюються нові лікарсько стійкі штамми- цьому також сприяє неналежне використання антибактеріальних препаратів.

Salmonella typh збудник черевного тифу

Salmonella typh в кишечнику

На відміну від ряду інших бацил, цей збудник спор і капсул не утворює, але це не применшує його стійкості в зовнішньому середовищі, т.к він відносно стійкий і гине тільки при високих температурах (кип'ятіння, автоклавування і т.д) 60 С - 30 хвилин, при кип'ятінні загибель настає миттєво. Також гине при дії дезінфектантів (фенол, хлор, лезол) протягом декількох хвилин. Низькі температури для нього не губітельни- Добре розмножується і тривало перебуває в молочних продуктах (молоко, сметана, холодець) - може там перебувати кілька місяців, приблизно стільки ж часу може проводити в грунті і водоймищах (у проточній воді до кількох діб).

Причини зараження черевним тифом

Захворювання поширене повсюдно, без територіальних, вікових і статевих обмежень. Характерна літньо-осіння сезонність, т.к саме в цей період створюються сприятливі умови для фекально-орального механізму передачі.

Джерело зараження - хвора людина або носій (особливо на 2-3 тижні захворювання, коли відбувається масивне виділення збудника). Шляхи зараження - контактон-побутової, водний, харчової (при вживанні молочних продуктів).

Симптоми черевного тифу

1. Інкубаційний період - від 3-50 днів, але в середньому 10-14. Характеризується строком від моменту впровадження до перших клінічних проявів. В організм надходить необхідна для розвитку захворювання доза інфікуються збудника (10 бактеріальних клітин). Проникаючи через верхні відділи травного тракту, минаючи всі захисні механізми, збудник досягає тонкого кишечника і впроваджується в її лімфоїдну систему > по лімфососудам досягає найближчих регіонарних вузлів (брижові, можливо пахові), де і розмножується до критичного рівня, після чого відбувається прорив у кровоносне русло і виникає бактеріємія (перебування Salmonella typhi в крові), що характеризується початковим періодом хвороби. До прориву в кровоносну систему симптомів немає, крім збільшення пахових лімфовузлів (цього може і не бути)

2. Початковий період триває протягом 7 днів і характеризується не тільки поширенням збудника по кровоносному руслу, але і у відповідь реакцією з боку імунної системи - макрофаги починають поглинати збудника, в результаті відбувається вивільнення ендотоксину, до вже існуючої бактеріємії приєднується токсемія, що супроводжується:

• гострим / підгострим розвитком інтоксикації у вигляді наполегливої головного болю, наростанням температури до 39-40 С на протязі 5-7 днів (тримаються може до 2 тижнів), загальмованість, адинамія, зниження апетиту.

• З боку ШКТ відбувається не тільки ураження слизової, але і нервової тканини кишечника, в результаті виникає: переймоподібні і постійного характеру болі в животі, метеоризм, запори і проноси (у вигляді «горохового пюре» з кислим запахом) змінюють одне одного, на мові наліт сіро-білого кольору і мова потовщений. ШКТ уражується на стільки сильно, при несвоєчасній діагностиці та лікуванні, що сполучнотканинний каркас кишечника практично знищується, в результаті високий ризик проривної виразок і перитоніту.

• Через тропности до нервової тканини поразкою нервового апарату кишечника симптоми не обмежуються, виникають ураження з боку периферичних нервів у вигляді похолодання / блідості і оніміння кінцівок.

• Через поширення збудника і проникнення його в шкірні покриви виникає розеолезно висип на животі і бокових поверхнях грудей у вигляді маленьких крапочок до 3мм в діаметрі, іноді піднімається над шкірними покривами, при натисканні вони зникають і через кілька секунд з'являються знову.

3. Фаза паренхіматозної дисемінації. Триває протягом наступних 7 днів. У міру циркуляції по кровоносному руслу, збудник поглинається клітинами системи моноцитарних фагоцитів (в їх числі паренхіматозні органи), але збудник може не тільки продовжувати існувати в цих клітинах, але і розмножуватися в них, а також переходити в L-форми (це передує носія) . В результаті це призводить до ІДС (імунодефіцитний стан), а також паренхіматозної дисемінації - виділення збудника з паренхіматозних органів (через те, що безліч макрофагів / фагоцитів зосереджено саме там + шляхом занесення з кишечника по сполучених посудин збудник переходить до цим паренхіматозним органам) .

Це пояснює наступні симптоми:

• гепатоспленомегалія (збільшення печінки та селезінки), можлива їх болючість, а також жовтяничне фарбування долонь і підошов через порушення кератинового обміну печінки.

• ураження нирок може супроводжуватися зниженням видільної функції.

• з боку легенів - жорстке дихання і розсіяні хрипи. Т.к видільна функція вищепредставлених органів практично не страждає, збудник, що знаходиться в них, починає виділятися знову. Виділення відбувається з жовчю / грудним молоком у годуючих матерів / фекаліями / сечею / потовими і слинними залозами.

4. Продовження виділення збудника і формування алергічних реакцій. Триває протягом наступних 7 днів. Але ці реакції не зі стандартними проявами алергії, а вони характеризуються відновленням резервів імунної системи і виникненням специфічних і неспецифічних ускладнень.

5. Фаза відновлення припадає на кінець 4 тижня хвороби, причому клінічне одужання, тобто після зникнення симптомів, не завжди супроводжується бактеріологічними очищенням від збудника. Характеризується зниженням t тіла, відновленням апетиту, зволоженням мови і зникненням з нього нальоту. Але носійство не виключається, т.к серед перехворіли 2-3% стають носіями, тому після одужання необхідно триразове дослідження з інтервалом в 5 днів.

Вищеперелічені симптоми можуть протікати дуже варіабельно, як з абортивної / стертою клінікою, так і в різному поєднанні між собою.

Діагностика черевного тифу

В залежності від стадії інфекційного процесу, в різні терміни, беруться різні матеріали на дослідження і проводиться різними діагностичними методами.

• У інкубаційний період немає симптомів, тому саме захворювання запідозрити складно.

• При перших клінічних проявах, відповідних 1 тижня (стадія початкового періоду), беруть наступні матеріали для дослідження з використанням таких методів:
- Бактеріологічний метод з посівом крові / сечі / фекалій, на поживні середовища-Чим швидше будёт проведений метод, тим більша ймовірність отримання достовірних результатів. Попередні результати отримують через 2-3 дні, а остаточні на 10 добу.
- Серологічний метод використовують в кінці першого тижня - початку другої і до одужання, використовують сироватки хворого з
> РА (реакція аглютинації) по Відалю з О і Н антигенами: О-антигени з'являються на 4 добу і знижуються в період одужання, Н-антигени з'являються на 8-10 добу і зберігаються протягом 3 місяців після одужання, також вони можуть свідчити про вакцінаціі-
> РНГА (реакція непрямої гемаглютинації) проводиться з О, Н і Vi-антігенамі- Цьому методу частіше ніж іншим віддають перевагу, т.к він найбільш специфічний і високочутливий, спрямований на визначення специфічних антитіл.
> РИФ, ІФА, РНФ, РНА, ІРА - ці методи також є вельми специфічними і інформативними, але до них вдаються рідко, т.к РНГА буває цілком достатньо.
- ОАК: v Лц і Нф, ШОЕ нормальне, відсутні еозинофіли («Е»).

Лікування черевного тифу

Лікування безперервно пов'язане з харчуванням і проводиться тільки в стаціонарі при суворому пастельному режимі аж до 11 дня від зниження температури (з 8 дня від нормалізації температури дозволяється сидіти, з 11 дня - ходити).

Частково хворий переводиться на паренетаральное (через внутрішньовенне введення поживних середовищ) харчування, щоб не спровокувати прорив стінок кишок.

Дієта максимально механічно і хімічно щадна, але при цьому досить калорійна (стіл 4 і 4б, в міру одужання дієту можна розширити - 4в і 2). Виключаються продукти, що викликають посилену перистальтику і газоутворення (чорний хліб, горох, квасоля, страви з капусти). У раціон вводять нежирні варені сорти м'яса і риби, страви з яєць, білий хліб, кисломолочні продукти, подрібнені овочі та фрукти.

В якості етіотропної терапії (проти збудника) исползуют антибіотики з конкретною спрямованістю проти S.typhi: Ампіцилін, Левоміцетин, Амоксиклав, Амоксицилін, Уназин, Рифампіцин. Їх можна поєднувати між собою.

Призначають імуномодулятори, т.к вони прискорюють процес лікування і роблять його більш результативним.

Загальнозміцнюючу лікування: пребіотики, пробіотики, сімбіотікі, можливий комплексний іммуноглобуліновий препарат (КВП), вітамінних комплексів.

Ускладнення черевного тифу

Специфічні: кишкові кровотечі, прорив кишкової стінки, розвиток перитоніту.

Неспецифічні: пневмонія, епідемічний паротит, холецистит, тромбофлебіт і ін.

Профілактика черевного тифу

Специфічна: За епідемічними показаннями (якщо захворіло понад 25 осіб на 100 000 населення + виїзд в країни з високою захворюваністю + постійний контакт з носіями) - в цьому випадку, призначається спиртова суха вакцина Тіфівак, її можливо проводити з 15-55 років. Якщо вік від 3-15 років - вакцина брюшнотифозная Vi-полісахаридна рідка виакціна (Віанвак), а через 3 роки повторюють ревакцинацію.

Неспецифічна профілактика:

• Дотримання санепід правил на різних рівнях організації (від водопостачання - очищення стічних вод, до дотримання особистої гігієни) -
• Обстеження працівників харчових підприємств (за допомогою РНГА, до роботи не допускаються до отримання результатів) -
• По кожному випадку виникнення захворювання висилається екстрене повідомлення в органи санепіднагляду. Хворого госпіталізують, контактних осіб спостерігають протягом 21 дня, а в осередку проводять заключну дезінфекцію.
• Після перенесеного захворювання не пізніше 10 дня після виписки проводять 5-кратне бактеріологічне дослідження калу і сечі, з інтервалом в 2 дні, потім протягом 2 років, 4 рази на рік, проводять 3-кратне бактеріологічне дослідження калу і сечі. Якщо все результати дослідження негативні, люди знімаються з обліку.

Лікар терапевт Шабанова І.Є.