Електрофізіологічне дослідження серця

Показання до ЕФД

Серед різноманітних порушень серцевого ритму і провідності зустрічаються такі захворювання, які іноді дуже важко виявити і визначити тактику їх подальшого лікування. Ці хвороби не завжди безпечні, оскільки можуть викликати серйозні порушення діяльності серця з подальшим порушенням кровообігу. Тому діагностиці таких аритмій приділяється особлива увага, і вчені постійно розширюють можливості застосування додаткових методів дослідження в аритмології. З 60-х років минулого сторіччя в практику лікарів кардіологів та аритмології стали поступово впроваджуватися методи електрофізіологічного дослідження серця.

Загальний принцип даних методів зводиться до того, що якщо лікарю не вдається "зловити" порушенні ритму при проведенні одноразової ЕКГ або добового моніторування ЕКГ, то необхідно простимулювати серце таким чином, щоб спровокувати той чи інший вид аритмії з можливістю зафіксувати його на подальшій ЕКГ. Стимуляція досягається за допомогою електроімпульсно впливу на серце, тобто під впливом серії імпульсів відбувається фізіологічне почастішання серцевих скорочень, що зазвичай і є причиною виникнення шуканих порушень ритму.

До електрофізіологічних методів дослідження серця (ЕФД) відносяться неинвазивное (чрезпищеводной) і інвазивне дослідження. Інвазивне підрозділяється на ендокардіальних і епікардіального дослідження.

Ендокардіальних ЕФД проводиться шляхом введення електрода через стегнову вену в шлуночок або передсердя, а епікардіального стимуляція проводиться на відкритому серці під час кардіохірургічних операцій з розтином передньої грудної стінки. Таким чином, при ендокардіальних дослідженні серце стимулюється «зсередини», при епікардіального - з «зовнішньої» поверхні серця, а при чрезпищеводной - Із стравоходу (електрод виявляється в безпосередній близькості від лівого передсердя). Інвазивне дослідження може бути самостійною діагностичною процедурою або ж бути етапом хірургічного лікування аритмій (абляція - руйнування патологічних провідних шляхів в серцевому м'язі).

Чрезпищеводной ЕФД проводиться частіше, ніж ендокардіальних, оскільки останній метод вимагає більш потужної технічної оснащеності і дорогої апаратури, що тягне за собою значне збільшення витрат. Крім того, при неінвазивних втручаннях ризик ускладнень завжди нижче, ніж при впровадженні в організм різних зондів. Але діагностичні можливості інвазивного дослідження ширше, так як з боку стравоходу можна простимулювати тільки лише ліве передсердя (через анатомічних особливостей), у той час як при впровадженні електрода в камери серця можлива провокація і шлуночкових аритмій в тому числі.

Показання для електрофізіологічного дослідження

Чрезпищеводной електрофізіологічне дослідження серця може бути призначено при таких захворюваннях:

- брадиаритмии, причиною яких є дисфункція синусового вузла,
- пароксизмальні надшлуночкові тахіаритмії,
- синдром тахікардії - брадикардії, викликаний синдромом слабкості синусового вузла (в основному миготлива аритмія),
- контроль ефективності антиаритмічної медикаментозної терапії,
- виявлення аритмогенного дії (провокуючого виникнення аритмії) прийнятих ліків,
- визначення показань для встановлення кардіостимулятора при неефективності медикаментозної терапії.

Інвазивне електрофізіологічне дослідження призначається в ситуаціях, коли у пацієнта є складні порушення ритму або аритмії, що супроводжуються вираженими клінічними проявами та здатні викликати летальний результат:

- брадиаритмии, що супроводжуються втратою свідомості (напади МЕМ - Морганьї-Едемса-Стокса),
- надшлуночкові тахікардії (миготлива аритмія, ВПВ - синдром (синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта), тахікардії з передсердно - шлуночкового з'єднання - АВ - з'єднання),
- пароксизмальні шлуночкові тахікардії різних форм (можуть призводити до спонтанного розвитку фібриляції шлуночків, що рівнозначно раптової серцевої смерті),
- атріовентрикулярна блокади різних ступенів,
- блокади ніжок пучка Гіса (особливо біфасцікулярная - ураження двох гілок з трьох, так як може призвести до швидкого розвитку тріфасцікулярной блокади, а цей стан є жизнеугрожающим і може викликати раптову серцеву смерть),
- визначення показань до кардіоверсії (відновленню синусового ритму за допомогою кардиовертера - апарату, здатного змінити ритм серцевих скорочень за допомогою електроімпульсів певної потужності), до імплантації штучного кардіостимулятора або до радиочастотной аблации додаткових шляхів проведення в серці при відсутності ефекту від медикаментозної терапії.

Протипоказання для електрофізіологічного дослідження серця

До протипоказань для інвазивного електрофізіологічного дослідження серця відносяться такі стани, як:
- гострий інфаркт міокарда
- гострий коронарний синдром
- вперше виявлена і прогресуюча стенокардія
- аневризма серця або аорти
- вади серця, кардіоміопатії з вираженим порушенням кровообігу
- виражена хронічна серцева недостатність
- гостра серцева недостатність
- тромбоемболії, ішемічний або геморагічний інсульт та інші гострі судинні катастрофи
- гарячкові стани

До протипоказань для проведення чрезпищеводной дослідження, крім перерахованих вище, відносяться ураження стравоходу, такі як дивертикули, пухлини, стриктури (зрощення), гострі та хронічні в стадії загострення запальні процеси в стінці стравоходу.

Підготовка до ЕФД для пацієнта

Пацієнт може бути направлений на дослідження з поліклініки чи з профільного відділення лікарні, в якому він отримує лікувально-діагностичну допомогу лікарями кардіологом, аритмолога або кардіохірургом. І чрезпищеводной, і інвазивне дослідження проводяться строго натщесерце. Напередодні процедури не варто зловживати кавою, сигаретами і алкоголем, а також необхідно скасувати всі лікарські препарати, що роблять вплив на серце і судини, але тільки за погодженням з лікуючим лікарем.

Перш ніж направити пацієнта для проведення процедури, лікуючий лікар повинен повністю обстежити пацієнта. Пацієнту необхідно на руках мати результати ЕКГ, добового (за Холтером) моніторування ЕКГ, Ехо - КГ (УЗД серця), навантажувальних проб (тредміл або велоергометрія). Також можуть знадобитися укладення ЕЕГ (електроенцефалограми), КТ або МРТ головного мозку (за призначенням невропатолога, для виключення неврологічної природи непритомних станів) і консультації лікарів інших спеціальностей (невролога, ендокринолога, судинного хірурга та інших).

Як проводиться електрофізіологічне дослідження серця?

Неінвазивне ЕФД

Чрезпищеводной дослідження проводиться у відділенні функціональної діагностики. Пацієнт вранці приходить у відділення, його запрошують в кабінет ЧпЕФІ і укладають на кушетку, де вимірюють артеріальний тиск і записують звичайну ЕКГ. Далі лікар, який володіє цією методикою, роз'яснює пацієнту суть процедури і приступає до її виконання.

Через ніс або рот (рідше) в стравохід вводиться зонд, на кінчику якого знаходиться мініатюрний електрод, що дозволяє записати електрограму. Також за допомогою цього датчика здійснюється стимуляція лівого передсердя за допомогою передачі коротких електричних імпульсів певної сили струму (10- 20 мА). Після успішного введення зонд приєднується до апарату, який здійснює стимуляцію і аналіз отриманих електрограм.

Після стимуляції проводиться запис електрограми, на якій можлива поява шуканих порушень ритму. Далі зонд витягується, лікарем здійснюється аналіз отриманих даних за допомогою комп'ютера, і результат видається на руки пацієнту або передається в відділення лікаря. Викликана тахіаритмія в більшості випадків, проходить самостійно або за допомогою лікарських препаратів. В цілому тривалість процедури становить від 30 до 60 хвилин, викликаючи у пацієнта лише невелике відчуття печіння за грудиною, що не є патологією в контексті даної методики.

Інвазивне ЕФД

Інвазивне електрофізіологічне іссследованіям проводиться у відділенні рентгенхірургічних методів діагностики.

Введені в порожнину серця електроди

Проведення процедури інвазивного ЕФД

Пацієнт доставляється на каталці з профільного відділення в кабінет після премедикації (внутрішньовенне введення знеболюючого і седативного препарату), укладається на операційний стіл, де вимірюється артеріальний тиск і записується стандартна ЕКГ. Далі лікар, що виконує дослідження, проколює шкіру в проекції стегнової (найчастіше) або підключичної вени (рідко) для того, щоб зробити ін'єкцію місцевого анестетика (наприклад, Ультракаїн), після чого виконує пункцію самої вени. Це єдиний неприємний момент, що може викликати невеликий дискомфорт у пацієнта, так як в цілому процедура безболісна.

Далі через прокол допомогою спеціального провідника (інтродьюсер) в вену вводиться тонкий гнучкий катетер, під контролем рентгеноскопії просувається в порожнину серця. На кінці його розташовуються від трьох до п'яти мініатюрних електродів, що виконують аналогічні в порівнянні з ЧпЕФІ функції - запис електрограми до і після електростимуляції і саму стимуляцію. Отримані дані обробляються відповідною апаратурою, і виводиться результат.

Процедура триває більше години, а якщо було прийнято рішення про проведення радиочастотной аблации в якості наступного етапу операції, то час процедури подовжується. Після проведення дослідження катетери витягуються, на область пунктировані вени накладається пов'язка, що давить, і пацієнт доставляється у відділення інтенсивної терапії на кілька годин або на добу під спостереження лікарів. Через зазначений час він переводиться у відділення, в яке був госпіталізований до цього.

Розшифровка результатів ЕФД

У нормі в ув'язненні електрофізіологічного дослідження повинно бути вказано, що всіма типами стимуляції спровокованих аритмій виявлено не було.

При виявленні порушень ритму і провідності дається повна характеристика кожного виду аритмії. Також паралельно оцінюється сегмент ST на електрограмі (депресія або підйом) для отримання інформації про наявність ішемії міокарда, спровокованої тахікардією.

Отримані результати повинні бути ретельно інтерпретовані лікарем аритмолога з метою визначення подальшої тактики ведення пацієнта і корекції лікування.

Ускладнення при проведенні електрофізіологічного дослідження

Ускладнення при проведенні електростимуляції виникають вкрай рідко, оскільки за роки досліджень, проведених у цій галузі, досягнуті найбільш фізіологічні протоколи стимуляції, що не приводять до розвитку жизнеугрожающих захворювань. Але все-таки лікарі, які проводять дослідження, повинні бути інформовані про ризик виникнення реанімаційних станів, таких як гостра серцева недостатність, фібриляція шлуночків, раптова серцева смерть, і володіти навичками проведення невідкладної допомоги та серцево - легеневої реанімації.

Лікар терапевт Сазикіна О.Ю.