Кардіосклероз

Причини кардіосклерозу

Здатність серця виконувати свою насосну функцію забезпечується за рахунок скорочення кожної м'язової клітини окремо. Коли в серцевому м'язі розвивається який-небудь патологічний процес (запалення, порушення харчування або загибель кардіоміоцитів), частина цих клітин перестає функціонувати, і замість них в серці з'являється сполучна тканина. Цей процес називається склерозированием, а формування рубця замість міокарда - кардіосклерозом.

Залежно від обсягу ураження виділяють вогнищевий і дифузний кардіосклероз. Вогнищевий, у свою чергу, може бути дрібно- і крупновогнищевим, і характеризується виникненням дрібних або великих рубчиків білястого кольору між неушкодженими кардиомиоцитами. Для дифузного склерозу характерно розростання сполучної тканини у вигляді решітки, в комірках якої знаходяться нормальні міоцити.

На початкових стадіях захворювання залишилися неушкодженими міоцити виконують звичну навантаження, але рано чи пізно виникає порушення їх харчування і вони не справляються зі своїми функціями. Знову настає загибель вже інших клітин з поступовим формуванням рубців. Крім цього, залишилися клітини гіпертрофуються (товщають), а потім розтягуються, що призводить спочатку до формування гіпертрофії міокарда, а потім до дилатації (розширенню) камер серця. Це тягне за собою порушення скорочувальної функції і зміни гемодинаміки - струму крові в серці і по судинах з розвитком хронічної серцевої недостатності.

Кардіосклероз не є первинним захворюванням, так як він завжди розвивається в результаті деяких серцевих захворювань, тому при обстеженні та лікуванні пацієнта слід виявляти причину і впливати на неї, щоб запобігти подальше розростання рубцевої тканини.

Причини кардіосклерозу

До захворювань, здатним призвести до розвитку кардіосклерозу, відносяться наступні:

1. Ішемічна хвороба серця і інфаркт міокарда. Протягом двох місяців і більше після гострого інфаркту розвивається постінфарктний дрібно- або великовогнищевий кардіосклероз. Небезпека крупноочагового склерозу в тому, що рубець в товщі міокарда може призвести до формування аневризми лівого шлуночка, тобто частина стінки шлуночка являє собою випинання, яке не може скорочуватися, через що знижується серцевий викид, розвивається хронічна серцева недостатність і може розвинутися гостра недостатність з набряком легенів. Також в порожнині шлуночка може утворитися пристінковий тромб, що загрожує розвитком тромбоемболічних ускладнень.

На малюнку зображений інфаркт міокарда: фіолетовим кольором виділена зона некрозу, згодом заміщається рубцевої тканиною.

2. Міокардит - Запальні процеси в товщі міокарда вірусного або бактеріального характеру. Найчастіше до міокардиту призводять віруси кору, грипу, інфекційного мононуклеозу, аденовіруси, стрептококова, менінгококова інфекції. Особливе місце займає міокардит ревматичної природи - запалення серцевого м'яза внаслідок гострої ревматичної лихоманки (ревматизму). У результаті перенесеного міокардиту розвивається, як правило, дифузний кардіосклероз

3. Кардіоміопатія - патологічні зміни анатомічної структури міокарда. Буває рестриктивна (порушення розслаблення камер серця), гіпертрофічна (стінки шлуночків потовщені) і дилатаційна (камери серця розширені і переповнені кров'ю). До кардиомиопатиям можуть призводити ендокринні захворювання - цукровий діабет, ожиріння, хвороби щитовидної залози, надпочечніков- токсичний вплив алкоголю, наркотиків, порушення харчування - зменшення надходження білка і вітамінів з їжею. У результаті кардіоміопатії з - за заміщення гіпертрофованих або розтягнутих м'язових клітин елементами сполучної тканини розвивається дифузний фіброз.

На малюнках зображені гіпертрофія міокарда і розширення камер серця при кардиомиопатиях.

4. Міокардіодистрофія - порушення харчування міокарда. Це група обмінних порушень в серцевому м'язі, близька за своїм значенням до кардіоміопатія, але має істотну відмінність - порушення харчування міокарда можуть бути оборотними при виключенні провокуючого фактора, оскільки зміни архітектоніки серця не спостерігається до формування дифузного кардіосклерозу. Привести до розвитку міокардіодистрофії можуть перераховані в попередньому пункті захворювання, а також і інші екстракардіальні (внесердечние) чинники - інфекції, анемії, стреси, аутоімунні захворювання, ниркова і печінкова недостатність, фізичні навантаження, професійні заняття спортом.

5. Атеросклероз - Відкладення холестеринових бляшок у стінках судин. Призводить до порушення харчування міокарда через непрохідності вінцевих артерій, що є причиною ІХС та інфаркту міокарда.

6. Гіпертонічна хвороба може призводити до розвитку ангіогенного кардіосклерозу (судинного походження), так як тривало існуючий спазм судин, супроводжуючий гіпертонію, створює додаткове навантаження на серце з розвитком гіпертрофії лівого шлуночка.

Симптоми кардіосклерозу

Ступінь вираженості симптомів залежить від проявів основного захворювання, що викликало кардіосклероз, і варіює від повної їх відсутності до розгорнутої клінічної картини, іноді з раптовим розвитком жизнеугрожающих станів (набряк легенів, фібриляція шлуночків, розрив аневризми лівого шлуночка та ін). Симптоматика кардіосклерозу визначається характером ураження міокарда (вогнищевий або дифузний), а також локалізацією рубців, так як розташування навіть дрібних вогнищ поблизу провідної системи серця може викликати стійкі порушення ритму.

Нерідко дрібновогнищевий і помірно дифузний кардіосклероз протікає безсимптомно і виявляється лише за допомогою додаткових методів діагностики. Однак приводом для звернення до лікаря може послужити поява таких симптомів, як:

- задишка, що виникає при значних, але раніше добре переносите фізичних нагрузках-
- швидка стомлюваність,
- відчуття серцебиття при навантаженні і в спокої,
- запаморочення,
- відчуття браку повітря в горизонтальному положенні,
- незначні набряки стоп, що виникають до вечора.

Всі ці симптоми можуть бути проявом початкових стадій хронічної серцевої недостатності, тому при їх виникненні у пацієнта з яким або серцевим захворюванням йому необхідно відвідати лікаря.

У міру прогресування розростання сполучної тканини, що триває роками, формується виражений дифузний кардіосклероз. Для нього характерні такі симптоми:

- виражена задишка, спочатку при незначному навантаженні, потім і в покое-
- епізоди «сердечної» астми - напади задухи в положенні лежачи, частіше в нічний час-
- стійкі порушення ритму і провідності серця, що супроводжуються прискореним серцебиттям, перебоями в роботі серця, болями в грудній клітці. Часто розвиваються миготлива аритмія, передсердна і шлуночкова екстрасистолія, блокади ніжок пучка Гіса, атріовентрикулярна блокади
- набряки нижніх кінцівок, шкіри живота, попереку, в термінальній стадії всього тіла-
- біль у правому підребер'ї і збільшення живота внаслідок підвищеного кровонаповнення печінки.

У випадках трансмурального (обширного) інфаркту міокарда, а також повторних інфарктів у пацієнта може сформуватися великовогнищевий кардіосклероз. Клінічно цей тип може проявлятися різними порушеннями ритму, почастішанням нападів стенокардії, розвитком ознак серцевої недостатності.

Іноді великий осередок рубцювання під дією внутрисердечного тиску як би вибухає з поверхні серця, і тоді говорять про наявність у пацієнта аневризми серця (частіше лівого шлуночка). Цей стан суттєво порушує внутрішньосерцеву гемодинаміку, так як аневризматическое випинання не здатна скорочуватися, щоб виштовхнути кров в аорту, в порожнині аневризми застоюється кров, що також призводить до зниження серцевого викиду. Аневризма може протікати як безсимптомно, так і з проявами шлуночкових тахікардій і хронічної серцевої недостатності.

Діагностика кардіосклерозу

Запідозрити дане захворювання можна вже на етапі ознайомлення зі скаргами та анамнезом (історією життя) пацієнта, оскільки відомості про перенесені раніше кардіологічних і внесердечних захворюваннях відіграють велику роль у постановці діагнозу. Тому пацієнту необхідно максимально докладно охарактеризувати свої хронічні хвороби і по можливості надати необхідну медичну документацію (амбулаторну карту, виписки з історій хвороби, результати проведених досліджень і т.д.).

Лікар при огляді може виявити наступні об'єктивні ознаки кардіосклерозу:

- пульс може бути нормальний, прискорений або уповільнений, нерітмічний, слабкого наповнення і напруження,
- артеріальний тиск знижений, нормальний або підвищений,
- при вислуховуванні грудної клітки тони серця ослаблені, можуть прослуховуватися патологічні шуми і тони, в легенях застійні сухі хрипи в нижніх відділах або по всіх полях або вологі клекочучих хрипи (при набряку легенів),
- при пальпації (промацуванні) живота визначається збільшена печінка, при перкусії (простукуванні пальцем) - скупчення рідини в порожнині живота,
- визначаються набряки нижніх кінцівок, кистей, у лежачих пацієнтів - попереку, крижів, всього тіла.

Для підтвердження діагнозу лікар призначає лабораторно - інструментальні методи дослідження:

- загальний аналіз крові - Дозволяє судити про наявність анемії, запального процесу в організмі,
- загальний аналіз сечі - Допомагає діагностувати порушення функції нирок (білок, підвищена кількість лейкоцитів),
- біохімічний аналіз крові - Визначає порушення функції печінки (печінкові трансамінази, білірубін) і нирок (сечовина, креатинін), наявність цукрового діабету (рівень глюкози крові),
- імунологічні аналізи крові - Допомагають в діагностиці вірусних, аутоімунних захворювань, ревматизму,
- гормональні дослідження крові - Виявляють патологію щитовидної залози, наднирників, цукровий діабет, порушення обміну статевих гормонів при клімаксі та ін.,
- УЗД щитовидної залози, внутрішніх органів призначаються з метою виявлення причин кардіоміопатії або міокардіодистрофії,
- рентгенографія органів грудної клітки - Може показати розширення меж серця при кардіоміопатії, застійні явища в легеневій тканині,
- ЕКГ стандартна та її різновиди - моніторування за Холтером, чрезпищеводная ЕКГ, ЕКГ з фізичним навантаженням (тредміл) Або з фармакологічними пробами. Застосовуються для діагностики порушень ритму, ішемії міокарда, а також вогнищ склерозу або дифузних змін міокарда. Ознаками склерозу на ЕКГ є негативний зубець Т у відведеннях, відповідних зоні ураження (для мелкоочагового склерозу), глибокий і широкий зубець Q без підйому або депресії сегмента ST (для крупноочагового),
- ехокардіографія (УЗІ серця) - Метод, що дозволяє візуалізувати серці за допомогою відображення ультразвуку та оцінити внутрішньосерцеву гемодинаміку, наявність аневризм, пристінкових тромбів, ділянок гіпо-та акінезія міокарда (зниження або відсутність скорочення), розрахувати силу скорочень, фракцію викиду, ударний об'єм, тобто параметри, що характеризують скоротливу здатність серця і кількість крові, виштовхується в аорту,
- коронароангіографія (КАГ)- призначається з метою оцінки прохідності коронарних артерій при ІХС, а також вирішення питання про проведення шунтування або стентування,
- радіоізотопні дослідження серця (перфузійні сцинтиграфія міокарда) дозволяє оцінити ступінь поглинання «здоровим» міокардом радіоактивних частинок з візуалізацією зображення на моніторі.

На розсуд лікаря перераховані методи діагностики можуть бути скасовані або доповнені іншими, такими як МРТ або МСКТ серця, наднирників, підшлункової залози та інших органів.

Лікування кардіосклерозу

Терапія кардіосклерозу полягає в лікуванні основного захворювання та попередження прогресування процесу. Безпосередньо процес склерозування незворотній, тобто якщо вже є рубці, нікуди від них не дітися, а ось запобігти появі нових рубців можна і потрібно.

У лікуванні ішемічної хвороби серця і профілактиці повторних інфарктів міокарда використовуються такі препарати, як бетта - адреноблокатори (беталок, карведилол, бісопролол та ін), нітрогліцерин (нітромінт, нітроспрей) під язик, нітрати тривалої дії (нітросорбід, моночінкве), інгібітори АПФ (еналаприл, престариум, Ноліпрел), сечогінні (гіпотіазид, індапамід), антиагреганти (препарати аспірину, що перешкоджають утворенню тромбів - аспірин Кардіо, Кардіомагніл).

Медикаментозне лікування міокардитів зводиться до призначення противірусних та антибактеріальних препаратів (рибавірин, антибіотики пеніцилінового ряду та ін), антиагрегантів і антикоагулянтів при необхідності (аспірин, гепарин), нестероїдних протизапальних препаратів (німесулід, диклофенак), імуностимулюючих, загальнозміцнюючих препаратів і вітамінів (інтерферон, вітаміни групи В, карнітин та ін).

Терапія кардіоміопатії та міокардіодистрофії спрямована на лікування первинних захворювань - тиреотоксикоз, цукровий діабет, алкоголізм, анемія. Також призначаються беттаблокатори, інгібітори АПФ та блокатори рецепторів до ангіотензіногену (Лоріста). Ці препарати мають кардіопротекторні властивостями, тобто запобігають подальшому ремоделирование міокарда. Виписуються антиоксиданти (убіхінон, карнітин, цитохром С), вітаміни (фолієва і ліпоєва кислоти, вітаміни групи В), препарати, що покращують живлення серцевого м'яза (рибоксин, мексидол) і препарати магнію і калію (Магнерот, панангін).

Гіпертонічна хвороба лікується тими ж антигіпертензивними препаратами, седативними (заспокійливими засобами).

Лікування атеросклерозу полягає головним чином в дотриманні дієти і прийомі липидснижающих препаратів (аторвастатин, ловастатин, симвастатин).
При виникненні порушень ритму і провідності призначаються антиаритмічні препарати (аллапинин, Пропанорм, кордарон), беттаблокатори, антиагреганти і антикоагулянти (варфарин).

Терапія хронічної серцевої недостатності спрямована на ліквідацію застою в малому і великому колах кровообігу і на нормалізацію скорочувальної здатності міокарда. Призначаються комбінації зі всіх вищеперелічених препаратів, в схеми лікування додаються серцеві глікозиди (строфантин, дигоксин).

Хірургічне лікування призначається у разі відсутності ефекту від медикаментозної терапії і полягає в установці електрокардіостимулятора при порушеннях ритму, иссечении стінок аневризми лівого шлуночка, аорто - коронарного шунтування і стентування коронарних артерій при ІХС.

Індивідуальна схема лікування встановлюється лікарем на очному прийомі. Займатися самодіагностикою і самолікуванням неприпустимо.

Спосіб життя при кардіосклерозі

При розвитку даного захворювання пацієнт повинен раз на півроку або на рік відвідувати кардіолога, при необхідності інших фахівців - ендокринолога, терапевта, кардіохірурга з регулярним проведенням діагностичних заходів.

Пацієнту необхідно вести здоровий спосіб життя з повною відмовою від алкоголю і куріння, з адекватною руховою активністю на свіжому повітрі (без значущих фізичних навантажень). У перші два тижні після інфаркту міокарда дуже важливо дотримуватися повний постільний режим, а в подальшому більше відпочивати, довше перебувати на свіжому повітрі, правильно харчуватися і не відчувати значних психоемоційних навантажень для хорошого протікання раннього відновного періоду, так як саме в цей час йде процес рубцювання серцевого м'яза.

При будь-яких кардіологічних хворобах, що призвели до кардіосклерозу, призначається дієта з обмеженням кухонної солі, тваринних жирів, винятком жирних, смажених, гострих, солоних страв. Рекомендується більше вживати овочів, фруктів, кисломолочних виробів. Дозволяються нежирні сорти м'яса і риби. При внесердечних захворюваннях, що послужили причиною кардіосклерозу, дієта обговорюється лікарем індивідуально (наприклад, при анемії, цукровому діабеті).

Ускладнення кардіосклерозу

Основними ускладненнями є гостра серцева недостатність, фібриляція шлуночків, тромбоемболічні ускладнення, розрив аневризми лівого шлуночка.

Профілактикою ускладнень служить своєчасна діагностика (наприклад, пристінкових тромбів у серці), грамотне лікування виникли порушень ритму із застосуванням хірургічних методів лікування, якщо в цьому виникає необхідність, а також застосування антикоагулянтів під контролем лабораторних показників згортання крові (наприклад, прийом варфарину під регулярним контролем МНО).

Прогноз

У цілому прогноз кардіосклерозу сприятливий при регулярному прийомі призначених препаратів. При розвитку ускладнень прогноз утяжеляется і визначається їх характером.

Лікар терапевт Сазикіна О.Ю.