Шлуночкова екстрасистолія

Причини екстрасистолії

Скорочення шлуночків серця поряд з передсердями здійснюється за допомогою проведення електричних імпульсів по провідній системі, яка включає в себе синоатріальний і атріовентрикулярний вузли, пучок Гіса і волокна Пуркіньє. Волокна передають сигнали м'язовим клітинам шлуночків, які безпосередньо здійснюють викид крові з серця в великі судини (аорту і легеневу артерію). У нормально функціонуючому серце передсердя скорочуються синхронно з шлуночками, забезпечуючи правильний ритм скорочень з частотою 60 - 80 ударів на хвилину.

Якщо в серцевому м'язі шлуночків протікає якоїсь патологічний процес (запалення, некроз, рубцювання), це може створювати електричну негомогенності (різнорідність) м'язових клітин шлуночків. Розвивається механізм повторного входу хвилі збудження, тобто якщо на шляху проведення імпульсу є якийсь блок, електрично нейтральна рубцева тканина, наприклад, імпульсу його не вдається обійти, і відбувається повторна стимуляція м'язових клітин, розташованих до рівня блоку. Таким чином, виникає Гетеротопние (розташована не в тому місці) осередок збудження в шлуночках, що викликає їх позачергове скорочення, зване екстрасистолією. Екстрасистолія може виникати в передсердях, атріовентрикулярному (передсердно - желудочковом) з'єднанні і в шлуночках. Останній варіант носить назву шлуночкової екстрасистолії.

Шлуночкова екстрасистолія - це одне з порушень ритму, що характеризується передчасними, позачерговими скороченнями шлуночків. Розрізняють такі типи:

1. За частотою:
- рідкісні (менше 5 за хвилину),
- середньої частоти (6 - 15 на хвилину),
- часті (більше 15 на хвилину).
2. По щільності розташування на кардіограмі виділяють одиничні і парні (дві скорочення підряд) екстрасистоли.
3. За локалізацією - право - і лівошлуночкові екстрасистоли, які можна відрізнити на ЕКГ, але особливого значення цей поділ не має.
4. За характером розташування вогнища збудження
- монотопні екстрасистоли, що виходять з одного і того ж вогнища
- політопние, витікаючі з розташованих у різних ділянок міокарда шлуночків вогнищ
5. За формою шлуночкових комплексів
- мономорфні екстрасистоли, що мають однакову форму протягом запису однієї кардіограми
- поліморфні, що мають різну форму
6. По ритмічності
- періодичні (аллорітміческіе) екстрасистоли - позачергове скорочення шлуночків відбувається з періодичністю, наприклад, «випадає» кожен другий нормальний комплекс, замість якого виникає екстрасистола - бигемении, кожен третій - трігемінія, кожен четвертий - квадріменія
- неперіодичні (спорадичні) екстрасистоли виникають нерегулярно незалежно від провідного серцевого ритму.
7. Залежно від результатів добового моніторування екстрасистоли класифікуються згідно з критеріями, розробленими Лаун і Вольфом. Виділяють п'ять класів екстрасистол:
- 0 клас - екстрасистол не зареєстроване у протягом доби
- 1 клас - відзначаються рідкісні, до 30 - ти на годину, мономорфні, монотопні екстрасистоли
- 2 клас - часті, більше 30 - ти на годину, одиничні, мономорфні, монотопні екстрасистоли
- 3 клас - реєструються поодинокі політопние екстрасистоли
- 4А клас - парні політопние екстрасистоли
- 4Б клас - залпові екстрасистоли (більше трьох підряд відразу) і пробіжки шлуночкової тахікардії
- 5 клас - ранні і сверхранние екстрасистоли, типу «R на T» по ЕКГ, що виникають в ранній, початковій фазі діастоли шлуночків, коли спостерігається розслаблення м'язової тканини. Такі екстрасистоли можуть призвести до фібриляції шлуночків і асистолії (зупинки серця).

Ця класифікація важлива в прогностичному плані, так як 0 - 1 класи загрози для життя і здоров'я не уявляють, а 2 - 5 класи, як правило, виникають на тлі органічних уражень серця і володіють схильністю до злоякісного перебігу, тобто можуть призвести до раптової серцевої смерті.

Причини шлуночкової екстрасистолії

Шлуночкова екстрасистолія може розвинутися при наступних станах та захворюваннях:

1. Функціональні причини. Часто поява одиничних рідкісних екстрасистол на ЕКГ реєструється у здорових осіб без будь-яких серцевих захворювань. До цього можуть призвести емоційний стрес, вегето - судинна дистонія, вживання кави, енергетичних напоїв у великих кількостях, викурювання великого числа сигарет.
2. Органічне ураження серця. У цю групу причин входять:
- ішемічна хвороба серця, більше 60% шлуночкової екстрасистолії обумовлено цим захворюванням
- гострий інфаркт міокарда
- постінфарктний кардіосклероз
- постінфарктна аневризма лівого шлуночка
- кардіоміопатії
- міокардіодистрофії
- міокардити
- постміокардітіческій кардіосклероз
- вроджені і набуті вади серця
- малі аномалії розвитку серця, зокрема, пролапс мітрального клапана
- перикардити
- артеріальна гіпертонія
- хронічна серцева недостатність
3. Токсичний вплив на серцевий м'яз. Розвивається при інтоксикації організму алкоголем, наркотичними речовинами, лікарськими препаратами - серцевими глікозидами, препаратами, що використовуються в лікуванні бронхіальної астми (еуфілін, сальбутамол, беродуал), антиаритмічними препаратами 1 С класу (пропафенон, етмозін). Також екстрасистолія може розвинутися при тиреотоксикозі, коли відбувається інтоксикація організму гормонами щитовидної залози та їх кардіотоксичність.

Симптоми шлуночкової екстрасистолії

Іноді екстрасистолія ніяк не відчувається пацієнтом. Але в більшості випадків основним проявом захворювання є відчуття перебоїв у роботі серця. Пацієнти описують як би «перекид», «перевертання» серця, потім слідує відчуття завмирання серця, зумовлене компенсаторною паузою після екстрасистоли, потім можливо відчуття поштовху в серцевому ритмі, викликане посиленим скороченням міокарда шлуночків після паузи. У випадках частих екстрасистол або епізодів шлуночкової тахікардії можливе відчуття прискореного серцебиття. Іноді подібні прояви супроводжуються слабкістю, запамороченням, пітливістю, тривогою. У випадках частого екстрасистолії можлива втрата свідомості.

Скарги, погано переносяться пацієнтом, що виникли раптово або вперше в житті, вимагають термінового звернення до лікаря, тому необхідно викликати швидку допомогу, особливо якщо пульс частіше ста ударів на хвилину.

При наявності органічного ураження серця симптоми власне екстрасистолії доповнюються проявами основного захворювання - болями в серці при ІХС, задишкою і набряками при серцевій недостатності і т. Д.

У випадку розвитку фібриляції шлуночків настає клінічна смерть.

Діагностика екстрасистолії

Для діагностики шлуночкової екстрасистолії використовуються наступні методи:

1. Опитування й клінічний огляд пацієнта.
- оцінка скарг та анамнезу (історії захворювання) дозволяє припустити діагноз, особливо якщо є вказівка на органічну патологію серця у пацієнта. З'ясовується частота виникнення перебоїв в серці, суб'єктивні відчуття, зв'язок з навантаженням.

- аускультація (вислуховування) органів грудної клітки. При вислуховуванні серця можуть визначатися ослаблені серцеві тони, патологічні шуми (при вадах серця, гіпертрофічній кардіоміопатії).

- при промацуванні пульсу реєструється нерітмічний пульс різної амплітуди - перед екстрасистолою скорочення серця задає малу амплітуду пульсової хвилі, після екстрасистоли - велику амплітуду внаслідок збільшення кровонаповнення шлуночка під час компенсаторної паузи.

- тонометрія (вимірювання артеріального тиску). АД може бути знижений у здорових осіб з ознаками вегето - судинної дистонії, у пацієнтів з дилатаційною кардіоміопатією, на пізніх стадіях серцевої недостатності або при вадах аортального клапана, а також може бути підвищеним або залишатися нормальним.

2. Лабораторні методи обстеження. Призначаються загальні аналізи крові і сечі, біохімічні дослідження крові, гормональні дослідження, імунологічні та ревматологічні проби при необхідності перевірити рівень холестерину в крові, виключити ендокринну патологію, аутоімунні захворювання або ревматизм, що веде до розвитку набутих вад серця.

3. Інструментальні методи обстеження.
- ЕКГ не завжди дозволяє зареєструвати екстрасистоли, якщо мова йде про здорових людей без органічної патології серця. Часто екстрасистоли реєструються випадково в процесі планового обстеження без скарг на перебої серцебиття.
ЕКГ - ознаки екстрасистол: розширений, деформований шлуночковий комплекс QRS, що з'являється преждевременно- перед ним відсутній зубець P, що відображає скорочення предсердій- комплекс довше 0.12 с, після нього спостерігається повна компенсаторна пауза, зумовлена електричної невозбудімості шлуночків після екстрасистоли.

Екстрасистоли на ЕКГ за типом трігеменіі.

У випадках наявності основного захворювання, на ЕКГ виявляються ознаки ішемії міокарда, аневризми лівого шлуночка, гіпертрофії лівого шлуночка або інших камер серця та інші порушення.

- ехокардіографія (УЗІ серця) виявляє основну патологію, якщо така є - пороки серця, кардіоміопатії, гіпертрофію міокарда, зони зниженого або відсутнього скорочення при ішемії міокарда, аневризму шлуночка і т. д. При дослідженні оцінюються показники серцевої діяльності (фракція викиду, тиск в камерах серця) і розміри передсердь і шлуночків.

- моніторування ЕКГ за Холтеру повинно проводитися всім особам із серцевою патологією, особливо пацієнтам, що перенесли інфаркт міокарда для реєстрації екстрасистолії, не відчувається суб'єктивно, нападів серцебиття і перебоїв у серце, не підтверджених одноразової кардіограмою, а також для виявлення інших порушень ритму і провідності. Є важливим дослідженням в лікувальному і прогностичному плані для пацієнтів з частою шлуночковою екстрасистолією, так як від класу екстрасистолії залежать лікування та прогноз. Дозволяє оцінити характер екстрасистолії до початку лікування і контролювати ефективність терапії в подальшому.

- проби з фізичним навантаженням (тредміл тест) Повинні проводитися дуже обережно і тільки у випадках, якщо поява нападів серцебиття має чіткий зв'язок з навантаженням, тому що в більшості випадків цей зв'язок вказує на Коронарогенні характер екстрасистолії (викликаний порушенням прохідності коронарних артерій та ішемією міокарда). Якщо в процесі запису ЕКГ після ходьби на біговій доріжці підтверджується екстрасистолія з ознаками ішемії міокарда, то цілком можливо, що після розпочатого лікування ішемії передумови для виникнення частої екстрасистолії будуть ліквідовані.
З обережністю потрібно проводити дослідження, тому що навантаження може спровокувати шлуночкову тахікардію або фібриляцію шлуночків. Тому в кабінеті дослідження обов'язково повинен бути набір для проведення серцево - легеневої реанімації.

- коронароангіографія - дозволяє виключити патологію коронарних артерій, що викликає ішемію міокарда та Коронарогенні природу шлуночкової екстрасистолії.

Лікування при шлуночкової екстрасистолії

Лікування екстрасистолії направлено на терапію основного захворювання, що є її причиною і на купірування нападів екстрасистолії. З метою визначення необхідності тих чи інших препаратів розроблена класифікація екстрасистолії залежно від доброякісності течії.

Доброякісна шлуночкова екстрасистолія, як правило, спостерігається при відсутності органічного ураження серця і характеризується наявністю рідкісних або середньої частоти екстрасистол, безсимптомним перебігом або слабо вираженими суб'єктивними проявами. Ризик раптової серцевої смерті вкрай низький. Терапія в таких випадках може не призначатися. У разі поганої переносимості симптомів призначаються антиаритмічні препарати.

Потенційно злоякісний перебіг виникає при екстрасистолії на тлі основного кардіологічного захворювання, характеризується частими або середньої частоти екстрасистолами, відсутністю або наявністю симптомів, хороше або поганий їх переносимістю. Ризик раптової серцевої смерті істотний, оскільки реєструється нестійка шлуночкова тахікардія. Терапія в таких випадках показана з метою купірування симптомів і зниження смертності.

Злоякісна шлуночкова екстрасистолія від потенційно злоякісної відрізняється тим, що крім основних симптомів, в анамнезі є вказівки на синкопальні стани (непритомність) та / або зупинку серця (пережиту завдяки реанімації). Ризик серцевої смерті дуже високий, терапія спрямована на зниження ризику.

Часта шлуночкова екстрасистолія, що з'явилася вперше в житті або вже виникає раніше, але на даний момент розвинулася раптово, є показанням для госпіталізації в стаціонар і внутрішньовенного введення препаратів.

Підбір препаратів для лікування повинен ретельно здійснюватися лікарем в поліклініці або стаціонарі, з обов'язковим аналізом можливих протипоказань і підбору індивідуальної дози. Початок терапії повинно бути з поступовим підвищенням дози, різка відміна препаратів неприпустима. Тривалість терапії встановлюється індивідуально, у випадках потенційно злоякісного перебігу обережна відміна препаратів повинна бути закріплена мониторированием ЕКГ по Холтеру для підтвердження ефективності терапії. При злоякісному перебігу терапія триває довго, можливо довічно.

Антиаритмічні препарати мають в якості побічних ефектів проаритмичними дію, тобто самі здатні викликати порушення ритму. Тому їх застосування в чистому вигляді не рекомендується, виправдано спільне призначення їх з бета - адреноблокаторами, що знижує ризик розвитку раптової серцевої смерті. З антіарітміков краще призначення Пропанорму, Етацизину, аллапініна, аміодарону, кордарона, соталолу у поєднанні з низькими дозами бета - блокаторів (пропранолол, бісопролол та ін).

Особам, які перенесли гострий інфаркт міокарда і з міокардитом в гострій стадії, показано призначення аміодарону або кордарона, так як інші антіарітмікі при гострій патології серцевого м'яза можуть викликати інші порушення ритму. Крім цих препаратів, при органічних захворюваннях серця призначаються нітрати (нітрогліцерин, кардікет, нітросорбід), інгібітори АПФ (еналаприл, лізиноприл, периндоприл), блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем), антиагреганти (аспірин), препарати, що покращують живлення серцевого м'яза (панангін , Магнерот, вітаміни і антиоксиданти - актовегін, мексидол).

Терапія проводиться під контролем ЕКГ раз на два - три дні під час перебування в стаціонарі і раз на 4 - 6 тижнів у поліклініці в подальшому.

Спосіб життя з шлуночковою екстрасистолією

При шлуночкової екстрасистолії, особливо викликаної іншими серцевими захворюваннями, потрібно більше відпочивати, частіше перебувати на свіжому повітрі, дотримуватися режиму праці та відпочинку, правильно харчуватися, виключити вживання кави, алкоголю, скоротити або виключити тютюнопаління.
Пацієнтам з доброякісним типом шлуночкової екстрасистолії немає необхідності обмежувати фізичну активність. При злоякісному типі слід обмежити значні навантаження та психоемоційні ситуації, здатні призвести до розвитку нападу.

Ускладнення

Ускладнення при доброякісному типі шлуночкової екстрасистолії, як правило, не розвиваються. Грізними ускладненнями при злоякісному типі є стійка шлуночкова тахікардія, здатна перейти в тріпотіння або фібриляцію шлуночків, а потім привести до асистолії, тобто до зупинки серця і раптової серцевої смерті.

Прогноз

При доброякісному перебігу і відсутності основного кардіологічного захворювання прогноз сприятливий. При потенційно злоякісному типі і за наявності органічного ураження серця прогноз відносно несприятливий і визначаться тільки характеристиками шлуночкових екстрасистол по ЕКГ мониторированию (часті, середні, парні, групові), але і характером основного захворювання і стадією серцевої недостатності, на пізніх стадіях якої прогноз не сприятливий . При злоякісному перебігу прогноз несприятливий через дуже високого ризику раптової серцевої смерті.

Поліпшити прогноз дозволяє прийом антиаритмічнихпрепаратів в поєднанні з бета - блокаторами, оскільки поєднання саме цих препаратів не тільки покращує якість життя, але й вірогідно знижує ризик розвитку ускладнень і летального результату.

Лікар терапевт Сазикіна О.Ю.