Атеросклероз

Атеросклероз

- Це поширене прогресуюче захворювання, що вражає великі й середні артерії в результаті накопичення в них холестерину, що приводить до порушення кровообігу.
В економічно розвинених країнах атеросклероз є найчастішою причиною захворюваності та загальної смертності.

Причини атеросклерозу

У виникненні та формуванні атеросклерозу відіграють роль:
- порушення ліпідного (жирового) обмена-
- спадковий генетичний фактор-
- стан судинної стінки.

Холестерин відноситься до ліпідів (жирів) і виконує безліч важливих функцій в організмі людини. Він є будівельним матеріалом для стінок клітин організму, входить до складу гормонів, вітамінів, без яких неможливе нормальне існування людини. До 70% холестерину в організмі синтезується в печінці, інша частина надходить з їжею. В організмі холестерин знаходиться не у вільному стані, а входить до складу ліпопротеїнів (комплексні сполуки білка і жирів) які переносять його по кровотоку з печінки в тканини, а при надлишку холестерину - з тканин назад в печінку, де зайвий холестерин утилізується. У разі порушення цього процесу і розвивається атеросклероз.

Накопичення холестерину

Головна роль у розвитку атеросклерозу належить ліпопротєїнам низької щільності (ЛПНЩ), які здійснюють транспорт холестерину з печінки в клітини, його має бути строго необхідну кількість, по перевищенню його рівня визначають ризик виникнення атеросклерозу.

Зворотний транспорт холестерину з тканин в печінку забезпечують ліпопротеїни високої щільності (ЛПВЩ) - це антиатерогенну клас ліпопротеїнів. Він очищає поверхню клітин від надлишку холестерину. Підвищення рівня холестерину ЛПНЩ і зниження рівня холестерину ЛПВЩ збільшує ризик виникнення і розвитку атеросклерозу.

Початкові зміни в стінці артерій великого і середнього калібру виникають у молодому віці і еволюціонують до фіброаденоматозних бляшок, які часто розвиваються після 40 років. Атеросклеротичнеураження судин має місце вже в осіб до 20 років в 17% випадків, до 39 років у 60% випадків, а в 50 років і старше в 85% випадків.

У середину артеріальної стінки проникають холестерин, фібрин та інші речовини, які в подальшому утворюють атеросклеротическую бляшку. Під дією надлишку холестерину бляшка збільшується, і виникають перешкоди для нормального струму крові через судини в місці звуження. Зменшується приплив крові, розвивається запальний процес, утворюються і можуть відірватися тромби, з небезпекою закупорювання життєво важливих судин, припинення доставки крові до органів.

У розвитку і прогресуванні атеросклерозу відіграють роль чинники:
- модифікуються (які можна усунути або відкоригувати)
- НЕ модифікуються (змінити їх не можна).

До модифікується чинників відносять:

1.Образ життя:
    - гіподинамія,
    - зловживання жирною, багатої холестерином їжею,
    - особливості особистості та поведінки - стресовий тип характеру,
    - зловживання алкоголем,
    - куріння.
2. Артеріальна гіпертензія, артеріальний тиск 140 / 90мм.рт.ст. і вище.
3. Цукровий діабет, рівень глюкози в крові натще більше 6ммоль / л.
4. Гіперхолестеринемія (підвищення рівня холестерину в крові).
5. Абдомінальне ожиріння (об'єм талії у чоловіків более102см і більше 88см у жінок).

К не модифікується чинників відносять:

 1. Вік: чоловіки старше 45 чет і жінки старше 55 років або з ранньої менопаузою.
 2. Чоловіча стать (чоловіки раніше жінок на 10 років захворюють атеросклерозом).
 3. Наявність у сімейному анамнезі випадків раннього атеросклерозу. Сімейні гіперхолестеринемії, що мають генетичну основу. Інфаркт міокарда, інсульт, раптова смерть у найближчих родичів у віці до 55 років чоловіки і 65 років жінки.

Несприятливі вплив факторів ризику призводять до порушення цілісності ендотелію (внутрішній шар судин), який втрачає свою бар'єрну функцію, на тлі порушення ліпідного обміну ведуть до розвитку атеросклерозу.

Симптоми атеросклерозу.

Відкладення холестерину в стінці артерій супроводжується компенсаторним її вибуханням назовні, завдяки цьому тривалий час явні симптоми атеросклерозу відсутні. Але з плином часу відбувається трансформація атеросклеротичної бляшки від стабільної до нестабільної під впливом системних факторів: фізичне навантаження, емоційний стрес, артеріальна гіпертензія, порушення серцевого ритму. Вони призводять до виникнення тріщин або розриву бляшки. На поверхні нестабільної атеросклеротичної бляшки утворюються тромби - формується атеротромбоз, провідний до прогресуючого звуження судин. Відбувається порушення кровообігу в органах і тканинах, з'являються клінічні симптоми, помітні для пацієнта.

В залежності від локалізації в судинній системі, атеросклероз є основою таких захворювань:

1. Ішемічна хвороба серця (стенокардія, інфаркт міокарда, раптова серцева смерть, аритмії, серцева недостатність).
2. Цереброваскулярні захворювання (транзиторна ішемічна атака, ішемічний інсульт).
3. Атеросклероз артерій нижніх кінцівок (переміжна кульгавість, гангрена стоп і гомілок).
4. Атеросклероз аорти.
5. Атеросклероз ниркових артерій.
6. Атеросклероз мезентеріальних артерій (інфаркт кишечника).

Ураження атеросклерозом

Атеросклеротичний процес веде до поразки декількох судинних басейнів. При перенесеному інсульті ймовірність розвитку інфаркту міокарда у таких пацієнтів вище в 3 рази, а поразка периферичних артерій збільшує ризик розвитку інфаркту міокарда в 4 рази, інсульту - в 3 рази.

Атеросклероз коронарних артерій має безліч симптомів, залежно від вираженості атеросклерозу, проявляючись стенокардією або гострої коронарної недостатністю, характеризуючись розвитком інфаркту міокарда, серцевою недостатністю. Всі форми ішемічної хвороби серця протікають на тлі атеросклерозу. На кардіальні прояви атеросклерозу припадає приблизно половина всіх атеросклеротичних уражень.

Атеросклероз аорти часто проявляється після 60 років. При атеросклерозі грудного відділу аорти з'являються інтенсивні пекучі болі за грудиною, що віддають в шию, спину, верхню частину живота. При фізичному навантаженні і на тлі стресу біль посилюється. На відміну від стенокардії біль триває цілодобово, періодично посилюючись і слабшаючи. Можуть з'явитися порушення ковтання, захриплість, запаморочення, непритомні стани. Для атеросклерозу черевного відділу аорти характерні болі в животі, здуття живота, запори. При атеросклеротичномуураженні біфуркації аорти (місце поділу аорти на гілки) розвивається синдром Леріша з такими проявами як: переміжна кульгавість, похолодання нижніх кінцівок, імпотенція, виразки пальців стоп. Грозним ускладненням атеросклерозу аорти є аневризма (розшарування) і розрив аорти.

Атеросклероз мезентеріальних судин проявляється різкими, пекучими, ріжучими болями в животі під час прийому їжі, триваюча 2-3 години, здуттям живота, порушенням стільця.

Для атеросклерозу ниркових артерій характерно стійке підвищення артеріального тиску, змінами в аналізі сечі.

Атеросклероз периферичних артерій проявляється слабкістю і підвищеною стомлюваністю м'язів ніг, відчуттям мерзлякуватості в кінцівках, переміжною кульгавістю (біль у кінцівках з'являється під час ходьби, змушує хворого зупинитися).

Обстеження при атеросклерозі.

Первинну діагностику атеросклерозу проводить терапевт, сімейний лікар під час щорічного диспансерного огляду. Вимірює артеріальний тиск, визначає індекс маси тіла, виявляє фактори ризику (гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, ожиріння).

1. Визначення рівня ліпідів, після 30 років:
      - загальний холестерин (норма менше 5,0 ммоль / л) -
      -  холестерин ЛПНЩ (норма нижче 3,0 ммоль / л) -
      -  холестерин ЛПВЩ (норма вище 1,0 ммоль / л (у чоловіків) і вище 1,2 ммоль / л (у жінок) -
      -  тригліцериди плазми крові (норма нижче 1,2 ммоль / л) -
      - співвідношення загального холестерину / холестерину ЛПВЩ (індекс атерогенності - фактор розвитку кардіоваскулярних ускладнень). Низький ризик від 2,0 до 2,9, середній ризик - від 3,0до 4,9, високий ризик - більше 5.

2. Визначення групи ризику у пацієнтів без клінічних проявів атеросклерозу. Визначити індивідуальну ступінь ризику для пацієнтів дозволяє шкала SCORE (системна оцінка коронарного ризику), за допомогою якої можна оцінити ймовірність фатальних серцево - судинних подій (інфаркт міокарда, інсульт) протягом 10 років. Низький ризик - lt; 4%, помірний ризик - 4-5%, високий ризик - 5-8% і дуже високий ризик -> 8%.

При підозрі на атеросклеротичні зміни показана консультація фахівців:
- кардіолога (при ішемічній хворобі серця) -
- окуліста (атеросклероз судин очного дна) -
- невролога (церебральний атеросклероз) -
- нефролога (атеросклероз ниркових артерій) -
- судинного хірурга (атеросклероз судин нижніх кінцівок, аорти).

Для уточнення ступеня атеросклеротичного ураження можуть бути призначені додаткові інструментальні методи дослідження:

1. Електрокардіографія, з навантажувальні тестами, ультразвукове дослідження серця, аорти.
2. Ангіографія, коронарографія, внутрішньосудинне ультразвукове дослідження. Це інвазивні методи дослідження. Виявляють атеросклеротичні бляшки, дозволяють оцінити сумарне атеросклеротичнеураження. Застосовують у пацієнтів з клінічними проявами атеросклерозу (ішемічною хворобою серця).
3. Дуплексне і триплексного сканування. Дослідження кровотоку з ультразвуковою візуалізацією судин: сонних артерій, черевного відділу аорти та її гілок, артерій нижніх і верхніх кінцівок. Виявляє атеросклеротичні бляшки в артеріях, оцінює стан кровотоку в судинах.
4. Магнітно-резонансна томографія. Візуалізація стінки артерій і атеросклеротичних бляшок.

Лікування атеросклерозу.

1. Без клінічних проявів атеросклерозу пацієнту з помірним ризиком (до 5% за шкалою SCORE) і рівнем загального холестерину вище 5 ммоль / л рекомендована модифікація способу життя. Вона включає в себе: відмова від куріння, вживання алкоголю, антиатеросклеротическая дієта, підвищення фізичної активності. При досягненні цільового рівня холестерину (загальний холестерин до 5 ммоль / л, холестерину ЛПНЩ нижче 3 ммоль / л) повторний огляд слід проводити не рідше 1 разу в5 років.

Початок лікування пацієнта з високим ризиком (вище 5% за шкалою SCORE) і рівнем
загального холестерину вище 5 ммоль / л також слід почати з рекомендацій щодо зміни способу життя на 3 місяці і провести повторне обстеження після закінчення цього періоду. При досягненні пацієнтом цільових рівнів загального холестерину до 5 ммоль / л і холестерину ЛПНЩ нижче 3 ммоль / л в подальшому проводять щорічний контроль рівня ліпідів. Якщо ризик залишається високим (вище 5% за шкалою SCORE), призначають медикаментозну терапію.

2. Пацієнтам мають ознаки атеросклеротичного ураження будь-якої локалізації рекомендована модифікація способу життя та медикаментозна терапія.

Антиатеросклеротическая дієта.

Рекомендації щодо дотримання дієти даються всім пацієнтам з урахуванням рівня холестерину та інших факторів ризику: ожиріння, артеріальної гіпертензії, цукрового діабету. Харчовий раціон повинен бути різноманітним, у відповідності з культурними традиціями пацієнта. Калорійність добового раціону повинна бути достатньою для досягнення і підтримки нормальної ваги.

Споживання загального жиру не повинно перевищувати 30% калорійності харчового раціону.
Рекомендується обмежити споживання тваринних жирів (масло, вершки, м'ясо, сало), замінюючи їх рослинними жирами. Щоденне споживання свіжих овочів і фруктів має становити не менше 400г на добу.

Рекомендується споживання нежирного м'яса і птиці без шкіри, кисломолочні продукти, нежирний сир, хліб зерновий, з висівками, продуктів, збагачених 3-ненасиченими жирними кислотами (морська і океанічна риба - лосось, скумбрія, тунець і ін.). Обмеження споживання кухонної солі до 6г в добу, що відповідає 1 чайній ложці. Дотримання дієти дозволяє знизити рівень холестерину до 10%.

Нормалізація показників маси тіла.

Надлишкова маса тіла і ожиріння, особливо абдомінальне (об'єм талії у чоловіків более102см і більше 88см у жінок), підвищують ризик розвитку кардіоваскулярних захворювань. Для зниження ваги підбирається індивідуальна дієта з урахуванням віку і супутніх захворювань.

Фізичні навантаження при атеросклерозі.

Збільшення фізичної активності дає позитивний ефект для хворих атеросклерозом.
Пацієнтам без клінічних проявів атеросклерозу показані фізичні навантаження протягом 40 хв, щодня. Інтенсивність навантажень повинна становити 60% максимальної частоти серцевих скорочень (розраховується = 220 - вік).

Хворим серцево - судинними захворюваннями необхідний постійний режим динамічних фізичних навантажень з урахуванням результатів навантажувальних тестів. Корисні ходьба, плавання, танці - помірної інтенсивності 60-90мінут на тиждень. Неприпустимі ізометричні (силові) навантаження.

Рекомендовано використовувати будь-які можливості для фізичних навантажень: ходити пішки, рідше користуватися автомобілем.

Припинення куріння.

Куріння (активне і пасивне), в результаті різкого зниження ЛПВЩ (антиатерогенного класу ліпопротеїдів), патологічного впливу на судинну систему, порушення реологічних властивостей крові - збільшує на 20% ризик захворюваності та смертності від кардіоваскулярних ускладнень. У курців ризик розвитку ішемічного інсульту в 2 рази вище, ніж у некурящих.

Вживання алкоголю.

Безпечне для здоров'я споживання алкоголю - не більше 20-30 мл чистого етанолу на добу для чоловіків і не більше 20 мл на добу - для жінок, тільки для практично здорових осіб, знижує смертність від кардіоваскулярних ускладнень. Вживання алкоголю (12-24г на добу чистого етанолу) знижує ризик розвитку кардіоваскулярних ускладнень (інфаркту та інсульту) на 20%, а вживання 5 порцій алкоголю (60г на добу) підвищує ризик кардіоваскулярних ускладнень на 65%.

Наркотики.

Вживання наркотиків, таких як кокаїн, амфетамін, героїн, викликають різкі зміни артеріального тиску, запальні зміни в судинній системі, призводять до порушення реологічних властивостей крові. Підвищують ризик розвитку інсульту в 6,5 раз в осіб до 35 років, а старше 35 років - у 11,2 рази.

Медикаментозне лікування атеросклерозу.

Медикаментозна терапія при атеросклерозі передбачає застосування 4 груп гіполіпідемічних (знижують рівень ліпідів) препаратів: секвестранти жовчних кислот, нікотинова кислота, фібрати, статини. Ці кошти надають стабілізуючу дію на атеросклеротическую бляшку, покращують функцію ендотелію (внутрішньої оболонки судин), гальмують розвиток атеросклерозу, відрізняючись при цьому вираженістю впливу на різні показники ліпідного обміну.

Тільки лікуючий лікар порекомендує необхідний препарат і його дозування. Найбільш часто застосовують статини. Лікування статинами сприяє істотному зниженню смертності і запобігає серцево - судинні ускладнення. Необхідну дозу статинів підбирають індивідуально для кожного пацієнта. Препарат приймають один раз на день - увечері перед сном.

Допоміжне значення мають препарати на основі риб'ячого жиру, есенціальні фосфоліпіди. Їх застосовують тільки в комплексі зі статинами.

Хірургічне лікування атеросклерозу.

При загрозі розвитку ускладнень атеросклерозу показано оперативне лікування, яке відновлює прохідність артерій (реваскуляризація). При ішемічній хворобі серця для запобігання розвитку інфаркту проводять стентування або шунтування коронарних артерій. При церебральному атеросклерозі, для попередження розвитку інсульту проводять стентування сонних артерій. Для запобігання розвитку гангрени нижніх кінцівок здійснюють протезування магістральних артерій. Необхідність і обсяг оперативного втручання встановлює хірург (кардіохірург, судинний хірург).

Хірургічне лікування атеросклерозу

Хірургічне лікування атеросклерозу не дає повного лікування. Усувається ускладнення, а не причина, його викликала (атеросклероз). Тому після операції зміна способу життя, харчування і консервативне лікування обов'язкові.

Профілактика атеросклерозу.

Первинна профілактика атеросклерозу передбачає:

1. Контроль і досягнення цільового рівня холестерину (загальний холестерин до 5 ммоль / л, холестерину ЛПНЩ нижче 3 ммоль / л).
2. Відмова від куріння, вживання алкоголю, прийому наркотиків.
3. Адекватний рівень фізичних навантажень.
4. Нормалізація маси тіла.
5. Обмеження емоційних перевантажень.
6. Нормальні показники глюкози крові.
7. Артеріальний тиск нижче 140/90 мм рт ст.
8. Дотримання принципів антиатеросклеротической дієти.

До заходів вторинної профілактики, спрямованої на попередження ускладнень вже розвиненого захворювання, крім заходів первинної профілактики відноситься також прийом гіпохолестеринемічну препаратів (статинів), антиагрегантів (ацетилсаліцилової кислоти).

Консультація лікаря по темі атеросклероз:

Питання: Доцільно приймати статини людям похилого та старечого віку (70-80 років)?
Відповідь: Терапія атеросклерозу статинами у літніх осіб не тільки призводить до зниження ризику виникнення інсульту та інфаркту, але також зменшує загальну смертність.

Питання: Як довго слід приймати статини?
Відповідь: Для істотного поліпшення прогнозу життя і зниження ризику кардіоваскулярних ускладнень необхідно застосовувати статини щодня протягом не менше 3-5 років без необгрунтованого зниження дози та самовільного передчасного припинення лікування.

Лікар терапевт Востренкова І.Н