Коронарографія (коронароангіографія)

Показання до проведення коронарографії

Як відомо, в серці є кровоносні судини, що забезпечують кров'ю з вмісту в ній киснем міокард (серцевий м'яз). Ці судини називаються коронарними (вінцевими, або власними серцевими). Нормальне функціонування дуже важливо для правильної роботи серцевого м'яза, від чого, у свою чергу, залежить благополуччя цілого організму. У разі закупорки просвіту судин тромбом або атеросклеротичної бляшкою виникає гостра або хронічна гіпоксія тканин серця (брак кисню), що тягне за собою некроз (відмирання тканин). В результаті розвиваються такі захворювання, як ішемічна хвороба серця (ІХС) та інфаркт міокарда. У більшості випадків такі захворювання з легкістю діагностуються за результатами клінічного огляду, проведення ЕКГ та УЗД серця.

Але не завжди на підставі тільки лише цих даних можна визначити наявність патології коронарних артерій і виробити певну лікувальну тактику. Іноді лікарю необхідно в буквальному сенсі «заглянути» у серці людини, щоб зрозуміти, які патологічні процеси протікають в цьому важливому органі. Чи можливо це?

Можливості сучасної медицини постійно розширюються. Ще сто років тому лікарі й уявити собі не могли, що коли-небудь вони зможуть побачити зсередини серце живої людини, подивитися, як воно б'ється, оцінити, як працюють його внутрішні структури і судини, що забезпечують його кров'ю. В даний час все це стало можливим завдяки спеціальній апаратурі і високотехнологічним методам дослідження. Одним з таких методів є коронароангіографія (КАГ).

Коронарографія (або коронарна ангіографія) - це інструментальний метод діагностики серцево-судинних захворювань, який проводиться за допомогою введення рентгенконтрастного речовини у власну кровоносну систему серця, в результаті чого лікар отримує рентгенівські знімки коронарних артерій з подальшою оцінкою їх прохідності. Дане дослідження дозволяє виявити ступінь порушення кровотоку в цих артеріях, що виникає через тромб, атеросклеротичного накладення, судинного спазму (наприклад, як при стенокардії Принцметала), уточнити наявність ішемії міокарда, а також визначити подальші дії лікаря в плані кардіохірургічного лікування - необхідності проведення стентування артерій або аорто-коронарного шунтування (АКШ).

Показання для проведення коронарографії

Основними показаннями для даного методу діагностики є наступні:
- гострий інфаркт міокарда у пацієнтів, проведення стентування яким розцінено лікарем як необхідне (протягом перших 12-ти годин від початку клінічних проявів) -
- важка стабільна стенокардія 3 - 4 ФК (функціонального класу) -
- стабільна стенокардія з ознаками вираженої ішемії при незначних фізичних нагрузках-
- варіантна стенокардія Прінцметала-
- відсутність ефекту від проведеної медикаментозної терапії, в даному випадку вирішується питання про доцільність проведення стентування або АКШ-
- перенесений інфаркт міокарда, що супроводжується фатальними порушеннями ритму (фібриляція шлуночків, повна АВ - блокада та ін) або клінічної смертью-
- високий ризик раптової серцевої смерті-
- неможливість проведення ЕКГ або УЗД серця з навантаженням (низька переносимість фізичних навантажень, а також для пацієнтів з низькою фракцією викиду по УЗД) -
- перед проведенням операції на клапанах серця у пацієнтів старше сорока років, а також при болях за грудиною і в області серця-
- уточнення діагнозу за клінічними або професійним показаннями - у випадках, коли результати інших методів обстеження сомнітельни-
- рецидиви стенокардії або інфаркту міокарда протягом 9 - 12 - ти місяців після стентування і АКШ відповідно.

Протипоказання для проведення коронарографії

Абсолютних протипоказань для даного методу немає.
З відносних протипоказань можна відзначити наступні: гострі інфекційні захворювання, анемія (зниження гемоглобіну в крові), патологія системи згортання крові з можливим ризиком тривалого кровотечі, інсульт, гострі або хронічні захворювання інших органів (гостра хірургічна або гінекологічна патологія, декомпенсація цукрового діабету, бронхіальної астми і т.д.).

Для кожного пацієнта показання та протипоказання визначаються кардіологом, кардіохірургом, а при необхідності і лікарями інших спеціальностей строго індивідуально.

Підготовка до дослідження

До проведення коронарографії дуже важливо дотримуватися питний режим і режим прийняття їжі. Дослідження проводиться строго натщесерце (останній прийом їжі за 6 - 8:00), так як можливий розвиток блювоти в процесі внутрішньовенного введення контрасту і аспірація (попадання в дихальні шляхи) блювотних мас. За два - 3:00 до дослідження дозволяється пити не дуже велике кількість чистої питної води для правильної роботи нирок, так як саме їм належить виводити контрастну речовину з організму.

У разі планового проведення дослідження, коли пацієнт направляється з поліклініки чи кардіологічного стаціонару, у нього повинні бути на руках такі методи обстеження: загальний аналіз сечі, клінічний розгорнутий аналіз крові з визначенням тромбоцитів, протромбінового індексу, часу згортання крові та інших показників системи згортання крові, біохімічний аналіз крові, аналізи на ВІЛ, сифіліс, гепатити В і С, результати ЕКГ, ехокардіографії (УЗД серця).

Якщо ж пацієнт доставлений для дослідження в екстреному порядку (бригадою швидкої допомоги, з кардіологічного або реанімаційного відділень з підозрою на інфаркт міокарда), дані обстеження можуть проводитися в терміновому порядку при необхідності.

Як проводиться коронарографія?

Коронарографія є інвазивним методом діагностики, тобто в процесі дослідження проводиться впровадження в тканини і органи людського організму. Виконується в плановому або екстреному порядку. При плановому обстеженні пацієнт за кілька днів до цього госпіталізується в кардіологічне або кардіохірургічне відділення лікарні, де проводяться необхідні методи діагностики, описані вище, на розсуд лікаря.

Перш ніж медсестра доставить пацієнта на каталці в кабінет рентгенхірургічних досліджень, йому проводиться премедикація - введення знеболюючих і седативних препаратів (кеторол, реланіум внутрішньом'язово або внутрішньовенно). Далі пацієнта перекладають на стіл у кабінеті, знеболюють місце пункції променевої артерії (на зап'ясті) або стегнової артерії (в паху) методом підшкірної анестезії лідокаїном або іншими анестетиками, потім приступають безпосередньо до пункції (проколу шкіри і артерії). Після здійснення доступу до артерії (найчастіше променевої) в неї вводиться інтродьюсер - стерильна одноразова трубочка з клапаном, що запобігає потраплянню в неї крові і бічним портом для введення контрасту. Через інтродьюсер вводиться провідник, що досягає по променевої артерії аорти з коронарними синусами в ній. Далі в провідник вводиться катетер і встановлюється в гирлах правої і лівої коронарної артерій, з цього катетеру здійснюється введення рентгенконтрастного речовини, яка дозволяє побачити тінь артерії на екрані, так як артерії і серце без контрасту поглинають рентгенівські промені. При цьому відбувається зйомка за допомогою рентген установки, що дозволяє оцінити коронарну артерію в різних проекціях (артерія лежить не в одній площині).

Результати контрастування виводяться на екран установки, а потім зберігаються в комп'ютері з подальшою оцінкою і інтерпретацією результатів. Після успішного проведення контрастування катетер або витягується, або лікарі приймають рішення про необхідність проведення екстреної балонної ангіопластики або введення стента в звужену артерію.

Після закінчення процедури накладається пов'язка, що давить на зап'ясті, що не вимагає подальших перев'язок, і пацієнта доставляють в палату. Вся процедура займає близько 15 - 30-ти хвилин, не викликаючи хворобливих відчуттів у пацієнта, не рахуючи місця проколу (пункції).

Після обстеження, проведеного в плановому порядку, пацієнт залишається у відділенні кардіології на кілька днів для оцінки загального стану та прийняття рішення про подальші методах лікування. При необхідності час госпіталізації може бути збільшено відповідно з необхідністю кардіохірургічного лікування.

У разі обстеження, проведеного за екстреними свідченнями, пацієнт переводиться в кардіореанімаційні відділення для подальшого спостереження та лікування.

Розшифровка результатів коронарографії

Оцінка даних, отриманих при проведенні коронарографії, проводиться рентгенхірургія, кардіохірургом і кардіологом. Залежно від ступеня звуження коронарних артерій виділяють наступні терміни:

- оклюзія - Повна закупорка артерії атеросклеротичної бляшкою або тромбом - просвіт артерії за результатами коронарографії звужений більш ніж на 90% -
- стеноз - Часткове звуження просвіту артерії на 30 - 90% - розрізняють гирлової стеноз (у гирлі артерії або не більше ніж на три міліметри від її початку), локальний стеноз (протягом 1 - 3 мм артерії), протяжний стеноз (на значній ділянці артерії звуження її просвіту) -
- аневризма артерії (випинання стінки, що заважає нормальному кровотоку і загрожує розривом стінки з кровотечею) -
- кальциноз артерії (відкладення солей кальцію, як правило, у поєднанні з атеросклеротичними бляшками в стінці артерії, що також волає звуження і порушення кровотоку по даній артерії).

На малюнку зображена часткова непрохідність коронарної артерії.

Отримані результати важливі для лікарів з погляду необхідності оперативного лікування. Так, наприклад, при ступеня звуження просвіту артерії більш ніж на 75% пацієнтові показана кардіохірургічна реперфузія (відновлення кровотоку) міокарда.

Ускладнення коронарографії

Оскільки дане дослідження є інвазивним, і тим більше проводиться на серце, існує ризик ускладнень, що розвиваються за статистикою у двох випадках зі ста. Летальність при проведенні коронарографії становить менше 1%. Але все-таки у вкрай рідкісних випадках можливий розвиток фібриляції шлуночків, тромбозу коронарних артерій з розвитком обширного інфаркту міокарда, інсульт, тромбоз променевої артерії, інфекційне запалення в місці пункції, гостра ниркова недостатність як реакція на виведення контрасту через нирки, алергічної реакції на контрастну речовину , аж до розвитку анафілактичного шоку.

Профілактикою розвитку ускладнень є ретельний збір анамнезу щодо захворювань нирок, анафілактоїдних (апллергіческіх) реакцій, особливо на препарати йоду, а також своєчасне призначення антикоагулянтів (гепарину, фраксипарину, варфарину).

Віддаленими ускладненнями можуть вважатися статистичні дані про те, що низькі дози випромінювання, одержувані при проведенні візуалізаціонних досліджень серця, підвищують ризик раку у пацієнтів в середньому на 3%.

Лікар терапевт Сазикіна О.Ю.