Хронічна ниркова недостатність

Ниркова недостатність

- Це порушення видільної (екскреторної) функції нирок з накопиченням в крові азотистих шлаків, в нормі що видаляються з організму з сечею. Може бути гострої і хронічної.

Хронічна ниркова недостатність (ХНН) - це синдром незворотного порушення функції нирок, яке спостерігається протягом 3 і більше місяців. Виникає в результаті прогресуючої загибелі нефронів, як наслідок хронічного захворювання нирок. Характеризується порушенням видільної функції нирок, формуванню уремії, пов'язаного з накопиченням в організмі і токсичною дією продуктів азотистого обміну (сечовина, креатинін, сечова кислота).

Причини хронічної ниркової недостатності

1. Хронічний гломерулонефрит (ураження клубочкового апарату нирок).
2. Вторинні ураження нирок, викликані:
- цукровий діабет 1 та 2 типу-
- артеріальної гіпертензіей- 
- системними захворюваннями сполучної тканини-
- вірусним гепатитом «В» та / або «С» -
- системними васкулітамі-
- подагрой-
- малярією.
3. Хронічний пієлонефрит.
4. Сечокам'яна хвороба, обструкція сечовивідних шляхів.
5. Аномалії розвитку сечовидільної системи.
6. Поликистоз нирок.
7. Дія токсичних речовин і ліків.

Симптоми хронічної ниркової недостатності

Початкова хронічна ниркова недостатність малосимптомном і може бути виявлена тільки при лабораторному дослідженні. Тільки при втраті 80-90% нефронів з'являються ознаки хронічної ниркової недостатності. Ранніми клінічними ознаками можуть бути слабкість, стомлюваність. З'являється ніктурія (прискорене нічне сечовипускання), поліурія (виділення 2-4 літри сечі на добу), з можливим зневодненням. У міру прогресування ниркової недостатності в процес втягуються практично всі органи і системи. Слабкість наростає, з'являються нудота, блювота, свербіж шкіри, м'язові посмикування.

Пацієнти скаржаться на сухість і гіркота в роті, відсутність апетиту, біль і важкість у надчеревній ділянці, рідкий стілець. Турбують задишка, біль в області серця, підвищується артеріальний тиск. Порушується згортання крові, в результаті чого з'являються носові та шлунково-кишкові кровотечі, шкірні крововиливи.

У пізніх стадіях виникають напади серцевої астми та набряку легень, порушення свідомості, аж до коматозного стану. Хворі схильні до інфекцій (простудних захворювань, пневмоній), які в свою чергу прискорюють розвиток ниркової недостатності.

Причиною ниркової недостатності може бути прогресуюче ураження печінки, таке поєднання називають Гепаторенальний синдром). При цьому відбувається розвиток ниркової недостатності за відсутності клінічних, лабораторних або анатомічних ознак будь-яких інших причин дисфункції нирок. Така ниркова недостатність зазвичай супроводжується олігурією, наявністю звичайного осаду сечі і низькою концентрацією натрію в сечі (менше 10 ммоль / л). Хвороба розвивається при запущеному цирозі печінки, ускладненому жовтяницею, асцитом і печінковою енцефалопатією. Іноді цей синдром може бути ускладненням блискавичного гепатиту. При поліпшенні функції печінки при цьому синдромі часто відбувається і поліпшення стану нирок.

Мають значення у прогресуванні хронічної ниркової недостатності: харчові інтоксикації, хірургічні втручання, травми, вагітність.

Діагностика хронічної ниркової недостатності

Лабораторні дослідження.

1. Загальний аналіз крові показує анемію (зниження гемоглобіну та еритроцитів), ознаки запалення (прискорення ШОЕ - швидкості осідання еритроцитів, помірне збільшення кількості лейкоцитів), схильність до кровотечі (зниження кількості тромбоцитів).
2. Біохімічні аналізи крові - збільшення рівня продуктів азотистого обміну (сечовина, креатинін, залишкового азоту в крові), порушення електролітного обміну (підвищення рівня калію, фосфору і зниження кальцію), зменшується загальний білок у крові, гіпокоагуляція (зниження згортання крові), підвищення в крові холестерину, загальних ліпідів.
3. Аналіз сечі - протеїнурія (поява білка в сечі), гематурія (поява еритроцитів в сечі більше 3 в полі зору при мікроскопії сечі), циліндрурія (вказує на ступінь ураження нирок).
4. Проба Реберга - Тореева проводиться для оцінки видільної функції нирок. За допомогою цієї проби розраховують швидкість клубочкової фільтрації (СКФ). Саме цей показник є основним для визначення ступеня ниркової недостатності, стадії захворювання, так як саме він відображає функціональний стан нирок.

На даний момент для визначення СКФ використовуються не тільки пробою Реберга-Тореева але і спеціальними розрахунковими методами, в яких враховується вік, вага тіла, стать, рівень креатиніну крові.

Необхідно відзначити, що в даний час замість терміна ХНН, що вважається застарілим і характеризує лише факт незворотного порушення функції нирок, застосовується термін ХХН (хронічна хвороба нирок) з обов'язковим зазначенням стадії. При цьому слід особливо підкреслити, що встановлення наявності та стадії ХХН ні в якому разі не замінює постановку основного діагнозу.

Стадії захворювання:

ХХН (хронічна хвороба нирок) I: ураження нирок з нормальною або підвищеною СКФ (швидкістю клубочкової фільтрації) (90 мл / хв / 1,73 м2). Хронічної ниркової недостатності ні-
ХХН ІІ: ураження нирок з помірним зниженням СКФ (60-89 мл / хв / 1,73 м2). Початкова стадія ХНН.
ХХН ІІІ: ураження нирок із середнім ступенем зниження ШКФ (30-59 мл / хв / 1,73 м2). ХНН компенсірованная-
ХХН ІV: ураження нирок зі значним ступенем зниження ШКФ (15-29 мл / хв / 1,73 м2). ХНН декомпенсована (не компенсується) -
ХХН V: ураження нирок з термінальною ХНН (lt; 15 мл / хв / 1,73 м2).

Інструментальні дослідження.

1. Ультразвукове дослідження сечовивідної системи з імпульсною допплерометрией (визначення ниркового кровотоку). Проводять для діагностики хронічних захворювань нирок, і дозволяє оцінити тяжкість ураження нирок.
2. Пункційна біопсія нирок. Дослідження тканини нирки дозволяє поставити точний діагноз, визначити варіант перебігу захворювання, оцінити ступінь ураження нирки. На підставі цієї інформації роблять висновок про прогноз перебігу захворювання і підбору методу лікування.
3. Рентгенологічні (оглядові, контрастні) дослідження нирок проводять на етапі діагностики і тільки хворим з I - II ступенем нирковою недостатністю.

Консультації:

1. нефрології (для постановки діагнозу і вибору тактики лікування). Оглядаються всі пацієнти з нирковою недостатністю.
2. Окуліст (стежить за станом очного дна).
3. Невролог (при підозрі на ураження нервової системи).

Лікування хронічної ниркової недостатності

Кожна стадія ниркової недостатності передбачає виконання конкретних дій.

1. На І стадії проводять лікування основного захворювання. Купірування загострення запального процесу в нирках зменшує вираженість явищ ниркової недостатності.
2. На ІІ стадії поряд з лікуванням основного захворювання оцінюють швидкість прогресування ниркової недостатності і застосовують препарати для зниження її темпів. До них відносять леспенефрил і хофітол - це препарати рослинного походження, дозу і кратність прийому призначає лікар.
3. На ІІІ стадії виявляють і лікують можливі ускладнення, застосовують препарати для уповільнення темпів прогресування ниркової недостатності. Проводять корекцію артеріальної гіпертензії, анемії, кальцій - фосфатних порушень, лікування інфекційних і серцево - судинних ускладнень.
4. На ІV стадії готують пацієнта до замісної ниркової терапії
5. і на V стадії проводять ниркову замісну терапію.

Замісна ниркова терапія включає в себе гемодіаліз і перитонеальний діаліз.

Гемодіаліз - Це позапечінкові метод очищення крові, під час якого видаляють з організму токсичні речовини, нормалізують порушення водного та електролітного балансів. Це здійснюють шляхом фільтрацію плазми крові через напівпроникну мембрану апарату «штучна нирка». Лікування підтримуючим гемодіалізом проводять не рідше 3 разів на тиждень, з тривалістю однієї сесії не менше 4:00.

Гемодіаліз

Перитонеальний діаліз. Черевну порожнину людини вистилає очеревина, яка виконує роль мембрани, через яку надходять вода і розчинені в ній речовини. У черевну порожнину хірургічним шляхом встановлюють спеціальний катетер, через який надходить діалізірующей розчин в черевну порожнину. Відбувається обмін між розчином і кров'ю пацієнта, в результаті чого видаляються шкідливі речовини і надлишок води. Розчин знаходиться там кілька годин, а потім зливається. Ця процедура не вимагає спеціальних установок і може проводитися самостійно пацієнтом вдома, під час подорожей. 1 раз на місяць оглядається в діалізному центрі для контролю. Діаліз використовують як лікування на період очікування трансплантації нирки.

Перитонеальний діаліз при хронічній нирковій недостатності

Всі пацієнти з V стадією хронічним захворюванням нирок розглядаються як кандидати для трансплантації нирки.

Пересадка нирки

Харчування при хронічній нирковій недостатності

Дієта при нирковій недостатності відіграє дуже важливу роль. Вона визначається стадією, хронічним захворюванням, фазою (загострення, ремісія). Лікуючий лікар (нефролог, терапевт, сімейний лікар) разом з пацієнтом складають щоденник харчування із зазначенням кількісного та якісного складу їжі.

Малобілкова дієта з обмеженням вживання тваринних білків, фосфору, натрію сприяє гальмуванню прогресування ниркової недостатності, знижує можливість виникнення ускладнень. Вживання білка повинне бути строго дозовано.

При І стадії кількість уживаного білка повинна складати 0,9 -1,0г на кг маси тіла на добу, калію до 3,5 г на добу, фосфору - до 1,0г на добу. У ІІ стадії зменшено кількість білка до 0,7г на кг маси на добу, калію до 2,7г на добу, фосфору до 0,7г на добу. На ІІІ, ІV і V стадіях кількість білка знижено до 0,6г на кг маси тіла на добу, калію до 1,6г на добу, фосфору до 0,4г на добу. Перевага віддається білкам рослинного походження, в яких вміст фосфору менше. Рекомендовані соєві білки.

Основними компонентами в складі раціону пацієнтів є жири і вуглеводи. Жири - переважно рослинного походження, в достатній кількості, для забезпечення калорійності їжі. Джерелом вуглеводів можуть бути продукти рослинного походження (крім бобових, грибів, горіхів). При підвищенні в крові рівня калію виключають: сухофрукти (курага, родзинки), картопля (смажена і печена), шоколад, кава, банани, виноград, рис. Для зменшення вживання фосфору обмежують тваринні білки, бобові, гриби, білий хліб, молоко, рис.

Ускладнення ниркової недостатності

Найчастішими ускладненнями ниркової недостатності є інфекційні захворювання (аж до розвитку сепсису) і серцево - судинна недостатність.

Профілактика ниркової недостатності

Профілактичні заходи включають своєчасне виявлення, лікування та спостереження захворювань, що призводять до розвитку ниркової недостатності. Найчастіше ниркова недостатність зустрічається при цукровому діабеті (1 і 2 тип), гломерулонефриті та артеріальної гіпертензія. Всі пацієнти з нирковою недостатністю спостерігаються у лікаря - нефролога. Проходять обстеження: контроль артеріального тиску, огляд очного дна, контроль маси тіла, електрокардіограма, УЗД органів черевної порожнини, аналізи крові і сечі, отримують рекомендації щодо способу життя, раціонального працевлаштування, харчуванню.

Консультація лікаря по ниркової недостатності

Питання: Як проводять біопсію нирки?
Відповідь: Процедуру проводить в спеціалізованому лікувальному закладі (частіше у відділенні нефрології) лікар нефролог. Під місцевою анестезією, під контролем датчика ультразвукового апарату, тонкої одноразовою голкою береться крихітний стовпчик ниркової тканини. При цьому лікар, що виконує біопсію, бачить на екрані нирку і всі рухи голки. Протипоказаннями до проведення пункційної біопсії нирок є:
1. єдина почка-
2. геморагічні діатези-
3. полікістоз нирок-
4. гнійне запалення нирки і околопочечной клітковини (гнійний пієлонефрит, паранефрит) -
5. пухлини нирки-
6. туберкульоз нирки-
7. відмова хворого від проведення дослідження.

Питання: Чи є вікові чи інші обмеження для трансплантації (пересадки) нирки?
Відповідь: Вік не може бути перешкодою для операції. Має значення психологічна готовність кандидата на трансплантацію. Вона визначається його здатністю виконувати лікарські рекомендації після пересадки нирки, оскільки недотримання режиму лікування імунодепресантами є найчастішою причиною втрати пересадженою нирки. Абсолютними протипоказаннями для трансплантації є: сепсис, СНІД, неконтрольовані злоякісні новоутворення.

Лікар терапевт Востренкова І.Н