Пароксизмальнатахікардія

Причини пароксизму

У зв'язку з тим, що на роботу серця впливають різні чинники в організмі людини, воно може реагувати на найменші відхилення в роботі внутрішніх органів порушеннями своїх функцій. Особливо це стосується функції провідності і скоротливості. Так, наприклад, правильний ритм скорочень серцевого м'яза (міокарда) залежить від збалансованого впливу вегетативної нервової системи, від рівня гормонів надниркових залоз (адреналіну) і щитовидної залози в крові і від стану самої серцевого м'яза. Тому при станах і захворюваннях, що змінюють внутрішнє сталість організму або викликають пошкодження міокарда, можуть розвинутися порушення ритму серця. Це зміни частоти серцевих скорочень та / або проведення електричного імпульсу по передсердях і шлуночках. Одним з таких порушень є тахікардія - прискорене серцебиття. Але якщо деякі види тахікардії розвиваються як реакція на стрес, м'язову навантаження, лихоманку і в принципі не небезпечні для здоров'я, то інші види тахікардії можуть свідчити про серйозні захворювання і навіть нести загрозу для життя людини. До останніх відноситься пароксизмальнатахікардія.

Пароксизм - це напад серцевої аритмії, тривалістю від декількох секунд до годин, рідше до декількох днів, який раптово виникає і раптово закінчується. Пароксизмальної буває не тільки тахікардія, але й миготлива аритмія. Пароксизмальна тахікардія - це вид порушень серцевого ритму, що характеризується виникненням нападів прискореного серцебиття з частотою серцевих скорочень 140 - 250 в хвилину з регулярним синусовим ритмом.

Порушення ритму у вигляді пароксизмів розвиваються через те, що на шляху проходження електричного сигналу по серцю виникають перешкоди, або, навпаки, додаткові шляхи проведення імпульсу (пучки Кента, Джеймса). Це призводить до того, що починають скорочуватися ділянки м'язи над перешкодою, так як імпульс повертається до них повторно назад, і формується ектопічний осередок збудження (розташована не в тому місці). Крім цього, ділянки міокарда, які отримують імпульс з додаткових пучків, стимулюються частіше, ніж необхідно. Результатом є часте скорочення шлуночків серця з відсутністю часу для достатнього розслаблення серцевого м'яза, і, як наслідок, з порушенням викиду крові в аорту. Від цього страждають внутрішні органи, і в першу чергу, головний мозок. У цьому і полягає небезпека пароксизмальної тахікардії.

На малюнку схематично зображена циркуляція імпульсу по міокарду передсердь і шлуночків.

Залежно від ділянки провідної системи серця, де сталася «поломка», розрізняють такі види пароксизмальної тахікардії:

1. Суправентрикулярная (надшлуночкова) тахікардія
- передсердна тахікардія - виникає при локалізації ектопічного вогнища в передсердях
- атріовентрикулярна - при розташуванні в передсердно-шлуночковому з'єднанні
2. Шлуночкова тахікардія - при локалізації в тканини шлуночків серця
- нестійка - реєструється на ЕКГ тривалістю менше 30 секунд
- стійка - протягом 30 секунд і більше

За перебігом пароксизмальної тахікардії виділяють гостру, постійно поворотну і безперервно рецидивуючу форми.

Найнебезпечнішою є шлуночкова тахікардія, так як вона найбільш часто призводить до зупинки серця. Зворотні і рецидивуючі форми небезпечні ще й тим, що, часто виникаючи, призводять до зношування серцевого м'яза і до швидкого розвитку серцевої недостатності.

Причини пароксизмальної тахікардії

Навіть незважаючи на те, що суправентрикулярна тахікардія не завжди свідчить про органічних захворюваннях серця, все одно вона разом з шлуночкової тахікардією не є варіантом норми. Тобто в будь-якому випадку потрібно шукати причину, яка спричинила за собою дані порушення ритму.
Надшлуночкова тахікардія найчастіше розвивається не при безпосередньому ураженні тканин серця, а в результаті порушення нейрогуморального впливу або токсичної дії деяких речовин на серце.

Причинами її розвитку можуть служити наступні захворювання:

- наявність додаткових шляхів проведення імпульсу. Це є вродженою особливістю, а проявитися може в будь-якому віці. Особливо значимими є пучок Кента (між передсердям і шлуночком) і пучок Джеймса (з'єднує синоатріальний і атріовентрикулярний вузли). При наявності додаткових пучків відбувається як би «скидання» електричного сигналу раніше, ніж це має відбуватися в нормі. В результаті виникає передчасне порушення шлуночків, але в більшості випадку цей сигнал повертається назад, циркулюючи між основним і додатковим пучком. Це призведе до виникнення надшлуночкової тахікардії. В цілому такий стан називається синдромом предвозбужденія шлуночків. Розрізняють два синдрому - Вольфа - Паркінсона - Уайта і Клерка - Леві - Кристеско (синдром укороченого PQ). Таким чином, ці два синдрому можуть призводити до розвитку суправентрикулярної тахікардії
- токсичну дію серцевих глікозидів (строфантин, дигоксин, корглікон) при їх передозуванні, а також аритмогенное дію деяких антиаритмічних препаратів (пропафенон, хінідин)
- захворювання неврогенного характеру (неврози, неврастенії), постійні стреси
- вживання алкоголю, наркотичних речовин
- надлишок кардіотропних гормонів в організмі - при гіперфункції щитовидної залози (гіпертиреоз) підвищується рівень трийодтироніну в крові, при пухлини надниркових залоз (феохромоцитома) - адреналіну і норадреналіну
- захворювання інших органів (виразкова хвороба шлунка, гастрити, холецистити, ниркова і печінкова недостатність)

Шлуночкова тахікардія в більшості випадків розвивається в результаті органічного ураження серця. Причини шлуночкової тахікардії:
- найбільш часта причина - ішемічна хвороба серця, особливо перенесений інфаркт міокарда з формуванням постінфарктного кардіосклерозу (рубцевого заміщення м'язової тканини)
- міокардити, також мають у своєму результаті кардіосклероз
- кардіоміопатії і міокардіодистрофії - Порушення обміну речовин в клітинах серцевого м'яза і розвиток структурних змін у ній
- вроджені вади серця
- синдром Бругада - клініко-електрокардіографічний синдром, обумовлений генетичною мутацією білків, відповідальних за перенесення натрію всередину і з клітини міокарда, в результаті чого порушується скоротність і проведення імпульсу у клітинам серця. Синдром небезпечний раптовим розвитком жизнеугрожающих порушень ритму і раптової серцевої смерті.

До факторів, що провокує виникнення пароксизму, відносяться:
- емоційний стрес або значне фізичне навантаження
- прийом алкоголю
- викурювання сигарети
- гіпертонічний криз
- прийом чергової дози ліків (серцевий глікозид або антіарітмік)

Симптоми пароксизмальної тахікардії

Між пароксизмами тахікардії пацієнт може відчувати себе задовільно. У разі наявності хронічного захворювання пацієнт пред'являє скарги залежно від характеру цього захворювання. Наприклад, при гіпертиреозі турбують тремтіння в кінцівках, виражене схуднення, дратівливість, випадання волосся, при вадах серця та хронічної серцевої недостатності - Задишка, втомлюваність, запаморочення, болі в серці, при проблемах з шлунково-кишковим трактом - Болі в животі, нудота, печія і т.д.

Пароксизм тахікардії супроводжується відчуттям поштовху в області серця і наступним за цим суб'єктивним відчуттям серцебиття. Пацієнт буквально відчуває, що серце б'ється дуже часто. Крім цього, можуть виникати загальна слабкість, задуха, болі в грудній клітці, запаморочення, порушення мови та зору, втрата чутливості і рухів в руках чи ногах. Нестійка шлуночкова тахікардія може ніяк не виявляти себе. Стійка шлуночкова тахікардія може супроводжуватися втратою свідомості і призвести до розвитку фібриляції шлуночків, що проявляється картиною клінічної смерті - відсутність свідомості, пульсу, самостійного дихання, реакції зіниць на світло.

Діагностика пароксизмальної тахікардії

Діагноз пароксизмальної тахікардії, як правило, не викликає труднощів і підтверджується при проведенні ЕКГ під час нападу. ЕКГ - ознаки:
- пароксизму передсердної тахікардії - ритм синусовий, правильний, з ЧСС 140 - 250 на хвилину. Зубець Р (показує проведення імпульсу з синоатріального вузла по передсердям) перед кожним шлуночкових комплексом, але амплітуда його знижена, він може бути деформованим, негативним або двофазним (частина зубця позитивна, частина негативна). Шлуночковий комплекс QRS не розширений і не деформований.
- пароксизму тахікардії з атріо-вентрикулярного вузла - зубець Р негативний, розташований після QRS, або його взагалі немає. Комплекс QRS нормальний.

Пароксизм суправентрикулярної тахікардії

- пароксизму шлуночкової тахікардії - розвивається атріовентрикулярна дисоціація - передсердя і шлуночки скорочуються роздільно, кожен у своєму ритмі (шлуночки скорочуються з частотою 140 - 220 в хвилину). Зубець Р є, але його важко виявити. Комплекс QRS розширений (більше 0.12 сек), деформований.

Пароксизм шлуночкової тахікардії

Окрім стандартної ЕКГ, можуть бути призначені:
- добове моніторування ЕКГ,
- УЗД серця,
- чрезпіщеводнойе електрофізіологічне дослідження (при надшлуночкових тахікардіях),
- проби з фізичним навантаженням (тредміл, велоергометрія),
- МРТ серця,
- коронарографія.

План обстеження призначає лікар у поліклініці або в стаціонарі.

Лікування пароксизмальної тахікардії

Терапія пароксизмальної тахікардії спрямована на попередження розвитку нападу та лікування основного захворювання в період між нападами, а також на купірування самого нападу прискореного серцебиття. Попередження частого виникнення нападів шлуночкової тахікардії за допомогою постійного прийому медикаментозних препаратів переслідує своєю метою профілактику ускладнень та раптової серцевої смерті.

Безсимптомна форма надшлуночкової тахікардії постійного прийому кардіологічних препаратів не вимагає. При частих пароксизмах, що викликають суб'єктивний дискомфорт і порушення гемодинаміки, крім лікування захворювань травної, нервової та ендокринної систем, алкоголізму, наркоманії та інших хвороб, що призводять до розвитку надшлуночкової тахікардії, пацієнту призначаються бета - адреноблокатори (карведилол, бісопролол), антагоністи кальцієвих каналів (верапаміл ), антіарітмікі (аймалін, аллапинин, кордарон та ін).

Шлуночкова тахікардія більш небезпечна для здоров'я і життя, тим більше що і викликається вона частіше серйозними захворюваннями серця. Тому пацієнт навіть при єдиному пароксизмі в житті, повинна бути ретельно обстежена у відділенні кардіології або аритмології, і має приймати деякий час після нападу бета-блокатори та / або антіарітмікі.

Перша невідкладна допомога для купірування пароксизму тахікардії:

1. На догоспітальному етапі:
- укласти пацієнта
- виміряти артеріальний тиск і пульс на зап'ясті
- викликати швидку допомогу за телефоном «03»
- застосувати вагусні проби - Попросити пацієнта глибоко вдихнути і тугіше, натиснути на закриті очні яблука, покашляти. Проби можуть виявитися ефективними тільки при надшлуночкових тахікардіях.
- при розвитку клінічної смерті - реанімаційні заходи (непрямий масаж серця і штучне дихання за схемою 15: 2 - 15 натискань на грудину через два вдування повітря в легені пацієнта)

2. Бригадою швидкої медичної допомоги:
- при пароксизмальної надшлуночкової тахікардії - після реєстрації ЕКГ внутрішньовенно струменевий аденозинтрифосфорная кислота (АТФ), дигоксин, новокаїнамід + мезатон при початково низькому артеріальному тиску, при неефективності і розвитку клінічної смерті - електроімпульсна терапія (за допомогою дефібрилятора).
Госпіталізація в стаціонар показана при важкому загальному стані пацієнта, високий ризик розвитку ускладнень, болях у серці, задишки, набряку легенів. У разі стабільного стану пацієнт може бути залишений під спостереження дільничного лікаря.
- при пароксизмальної шлуночкової тахікардії - після реєстрації ЕКГ - електроімпульсна терапія, при відсутності відновлення синусового ритму - внутрішньовенно струменевий лідокаїн, новокаїнамід + мезатон, кордарон, при відсутності ефекту - електроімпульсна терапія. Госпіталізація в стаціонар обов'язкове.

3. У стаціонарі проводяться внутрішньовенні інфузії антіарітміков (лідокаїн, кордарон, новокаїнамід), повне обстеження. Вирішується питання про необхідність кардіохірургічного лікування.

Кардіохірургічне лікування показано у випадках частих нападів шлуночкової тахікардії, високий ризик летального результату і полягає в імплантації штучного кардіостимулятора (кардиовертера - дефібрилятора). Для суправентрикулярної тахікардії показанням до операції є тривале існування захворювання з частими нападами, що приводить до серцевої недостатності, що погано піддається медикаментозному лікуванню. Операція полягає в радиочастотной аблации - «прижигании» додаткових пучків Радіоімпульси шляхом введення електродів в порожнину серця через судини.

Спосіб життя

Для того, щоб виключити провокуючі фактори розвитку пароксизму тахікардії, потрібно припинити вживання алкоголю, кави у великих обсягах, скоротити кількість викурених сигарет. Значні фізичні навантаження і стреси також рекомендується зменшити. Для здоров'я серця і судин важливо правильно і раціонально харчуватися, виключити жирні продукти, смажену їжу, більше споживати овочів, фруктів, натуральних соків, кисломолочних виробів, продуктів, приготованих з круп і злаків, обмежити споживання кондитерських виробів.

Для профілактики розвитку серцево-судинної патології, зокрема, атеросклерозу та ішемічної хвороби серця потрібно боротися із зайвою вагою, позбутися шкідливих звичок, стежити за рівнем артеріального тиску і контролювати рівень холестерину в крові, приймаючи при необхідності липидснижающая препарати, призначені лікарем.

Пацієнтам з нападами шлуночкової тахікардії та високим ризиком летальності слід регулярно, можливо, навіть довічно, приймати призначені препарати, особливо бета - блокатори, антіарітмікі і антиагреганти (аспірин, тромбоАсс, аспікор та ін).

Ускладнення пароксизмальної тахікардії

Самим грізним ускладненням пароксизму шлуночкової тахікардії є фібриляція шлуночків і смерть. Крім цього, можуть розвинутися гостра серцева недостатність, набряк легенів, інфаркт міокарда. Не виключені тромбоемболічні ускладнення - тромбоемболія легеневої артерії, ішемічний інсульт, гострий тромбоз ниркових артерій, артерій нижніх кінцівок та ін. Профілактикою ускладнень є регулярний прийом препаратів і своєчасне визначення показань для імплантації кардіостимулятора. Ускладнення при пароксизмі тахікардії зустрічаються вкрай рідко.

Прогноз

Прогноз для суправентрикулярної тахікардії при відсутності органічного ураження серця сприятливий, тим більше, якщо первісна причина була усунена (скоригована дозування серцевих глікозидів, нормалізований рівень гормонів в організмі і т.д.) Для шлуночкової тахікардії прогноз менш сприятливий, особливо якщо тахікардія коронарогенної природи, то Тобто виникла через ішемії або інфаркту міокарда. Смертність у разі розвитку шлуночкової тахікардії на тлі гострого інфаркту висока і складає в перший місяць 36%, а в перший рік - 55%. Тим не менш, при регулярному прийомі препаратів або після імплантації кардіостимулятора прогноз відносно сприятливий.

Лікар терапевт Сазикіна О.Ю.