Миготлива аритмія

Причини миготливої аритмії

Cердце людини здатне генерувати і проводити електричні імпульси, ця здатність реалізується за рахунок провідної системи серця. У нормально функціонуючому серце імпульси виникають з однаковою періодичністю і частотою від 60 до 90 в хвилину, забезпечуючи правильний ритм серцевих скорочень. При наявності деяких захворювань серця виникають порушення ритму і провідності, що призводять до несинхронно скорочення міокарда і викликають неприємні відчуття. Одним з таких порушень ритму є миготлива аритмія.

Миготлива аритмія - це захворювання, що виникає в результаті хаотичного скорочення окремих м'язових волокон передсердь, що характеризується виникненням правильного (регулярного) або неправильного ритму і приводить до зношування міокарда з розвитком серцевої недостатності. При розвитку такого виду порушень ритму кожне волокно скорочується окремо, що заважає повноцінному виштовхування крові в шлуночки, і, відповідно, в аорту і легеневі артерії з подальшим порушенням кровотоку в інших органах.

Згідно електрофізіологічних критеріям, миготлива аритмія підрозділяється на мерехтіння (фібриляцію) І тріпотіння передсердь. Відрізняються ці два види тим, що при фібриляції частота скорочень передсердь перевищує 400 ударів на хвилину (як правило, 600 - 800 в хвилину), при цьому ритм неправильний, тобто шлуночки скорочуються з різною періодичністю. При тріпотінні частота скорочень передсердь менше 400 в хвилину (240 - 300), а ритм може залишатися правильним, тобто шлуночки скорочуються з однаковою періодичністю у відповідь на кожне друге, третє чи четверте скорочення передсердь. При обох видах миготливої аритмії частота скорочень шлуночків (відповідно, ЧСС) менше частоти скорочень передсердь, так як атріовентрикулярний вузол в силу фізіологічних особливостей може проводити імпульси з передсердь на шлуночки з частотою 200 - 220 на хвилину.

Часто у одного і того ж пацієнта мерехтіння і тріпотіння виникають послідовно, змінюючи один одного, тому з позиції клінічної термінології термін миготлива аритмія прирівнюють до терміну фібриляція передсердь, що не зовсім точно.

Виділяють пароксизмальную (приступообразную) і постійну форми миготливої аритмії. Пароксизмом вважається виникнення і купірування нападу (самостійне або медикаментозне) протягом перших семи діб, далі при відсутності відновлення правильного ритму мерехтіння передсердь вважається постійним. Розходження цих форм полягає в тактиці ведення пацієнтів - при пароксизмі мерехтіння або тріпотіння (вперше виникла або повторному) ритм слід відновити, в той час як при постійній формі відновлення ритму загрожує розвитком тромбоемболічних ускладнень.

Залежно від частоти серцевих скорочень розрізняють тахісітоліческій (ЧСС більше 90 на хвилину), нормосістоліческую (60 - 90 в хвилину) і брадісістоліческая (менше 60 на хвилину) типи миготливої аритмії.

Причини миготливої аритмії

У розвитку захворювання основну роль відіграють процеси, що викликають повторний вхід електричного збудження на одне і те ж м'язове волокно, що проявляється виникненням фібриляції (дослівно - м'язового посмикування). Такі повторні хвилі циркуляції виникають, якщо довколишні волокна не мають здатність проводити імпульс, який ніби повертається назад.

Найбільш частою причиною даних процесів у міокарді є набуті вади серця, так як переповнення кров'ю передсердь призводить до розтягування їх стінок, підвищенню внутрішньопередсердної тиску і порушення живлення м'язових волокон, тому вони вже не можуть повноцінно проводити імпульси.

Наявність у пацієнта кардіосклерозу (заміщення серцевого м'яза рубцевої тканиною) також провокує вищеописаний механізм неправильної передачі імпульсу, бо рубцева тканина не здатна проводити електричні сигнали. До формування кардіосклерозу можуть призводити такі захворювання, як ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, міокардити (запальні захворювання серцевого м'яза - вірусного або ревматичного характеру).

Окремим пунктом слід виділити ендокринні захворювання, у зв'язку з тим, що деякі гормони володіють впливом на серцевий м'яз з почастішанням ритму, наприклад, гормони щитовидної залози і надниркових залоз (адреналін, норадреналін). При надмірному вмісті в крові цих гормонів розвивається постійна стимуляція серцевого м'яза, що рано чи пізно дасть збій і призведе до хаотичної роботі волокон передсердь. До таких захворювань належать гіпертиреоз і феохромоцитома.

Крім цього, порушення в синхронному скороченні можуть виникнути при отруєнні організму токсичними речовинами - алкоголем, оксидом вуглецю, іншими отруйними газами.

Симптоми миготливої аритмії

Іноді захворювання протікає безсимптомно і виявляється лише на плановому огляді. Але в більшості випадків пацієнтів турбують такі скарги:

- відчуття прискореного серцебиття, зупинки і перебоїв у роботі серця-
- слабкість, запаморочення, потлівость-
- болі в області серця-
- задишка, відчуття утрудненого дихання.

При постійній формі миготливої аритмії клінічні ознаки більш стерті, так як пацієнти адаптуються до хвороби і звикають до суб'єктивних відчуттях порушення ритму. При тривало існуючій постійній формі (протягом багатьох років) серцевий м'яз поступово зношується, в результаті чого формується хронічна серцева недостатність. Дана патологія характеризується застоєм крові в легенях, печінці та інших органах і проявляється задишкою (при ходьбі, підйомі по сходах, у спокої), епізодами «сердечної» астми або набряку легенів (частіше в нічний час), набряками нижніх кінцівок, збільшенням живота і болями у правому підребер'ї (внаслідок збільшення кровонаповнення печінки).

При розвитку ускладнень клінічна картина доповнюється характерними симптомами - задуха з клекочучих диханням, втрата свідомості, паралізація частини тіла, різке зниження артеріального тиску, колапс, зупинка дихання та серцевої діяльності.

Діагностика миготливої аритмії

Діагноз миготливої аритмії може бути запідозрений вже на підставі скарг. При огляді пацієнта прощупується нерітмічний прискорений пульс, як правило, рідше, ніж частота серцевих скорочень (дефіцит пульсу виникає внаслідок того, що не кожне скорочення шлуночків може призвести до повноцінного серцевому викиду). При вислуховуванні (аускультації) серця і легенів визначаються неритмічні скорочення серця, при набряку легень можуть бути вологі булькающие хрипи. Тонометрія може показати як підвищений, так нормальне або навіть знижене артеріальний тиск.

Основним методом діагностики є електрокардіограма. При мерехтінні передсердь на ЕКГ виявляються відсутність зубця Р (що означає, що ритм серцевих скорочень заданий не з синусового вузла, як в нормі, а з самих м'язових волокон або атріовентрикулярного вузла) і різну відстань між шлуночковими комплексами (неправильний ритм, з ЧСС, здатної досягати 200-220 ударів на хвилину, що обумовлено «пропускної» здатністю атріовентрикулярного вузла). Замість ізолінії відзначаються дрібні хвилі фібриляції (f). При тріпотінніпередсердь також відзначається відсутність зубця Р, великі хвилі тріпотіння (F) і однакова періодичність скорочення шлуночків.

Можуть бути виявлені ознаки ішемії міокарда, так як серцевий м'яз, скорочуються в швидкому темпі, вимагає більшої кількості кисню, а коронарні судини з цим не справляються.

Так виглядає миготлива аритмія на ЕКГ

Добове моніторування ЕКГ по Холтеру виявляє короткі пробіжки фібриляції або тріпотіння, здатні проходити самостійно, якщо на стандартній ЕКГ порушення ритму зафіксовані не були, а пацієнт пред'являє характерні скарги. Додатково оцінюється зв'язок порушень ритму з навантаженням, для чого пацієнт повинен вести щоденник протягом доби, в якому детально вказує психоемоційні і фізичні навантаження.

Чрезпищеводная ЕКГ може бути показана при неінформативності стандартної електрокардіограми.

При проведенні ехокардіографії визначаються скоротність міокарда, фракція викиду, ударний об'єм. Також можуть бути виявлені тромби в порожнині серця (найчастіше утворюються у вушку лівого передсердя).

Рентгенографія органів грудної клітки призначається з метою виявлення застійних процесів в легеневій тканині, набряку легенів, ознак тромбоемболії легеневої артерії, змін конфігурації серця у зв'язку з розширенням його відділів.

У деяких випадках за показниками можуть бути призначені МРТ (магнітно - резонансна томографія) і МСКТ (мультиспіральна комп'ютерна томографія) серця для кращої його візуалізації.

Лікування миготливої аритмії

Тактика лікування пароксизмальної і постійної форм розрізняються.

Метою терапії пароксизмальної форми є відновлення синусового ритму. Якщо минуло більше двох діб з початку виникнення пароксизму, то це питання вирішується строго індивідуально через три - чотири тижні постійного прийому варфарину або його аналогів ("розріджують" кров препаратів), так як великий ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень. Усі лікувальні заходи при даній формі вимагають стаціонарного спостереження. Для відновлення ритму використовуються такі способи:

- медикаментозне лікування - внутрішньовенно призначаються кордарон, новокаїнамід, строфантин, корглікон, поляризующая суміш (калію хлорид, глюкоза та інсулін, при цукровому діабеті - калію хлорид і фіз. розчин). Всередину приймається кордарон за схемою, встановленої лікарем.
- крім препаратів, що відновлюють ритм, для безперервного прийому призначаються засоби, урежающіе ЧСС (бета-адреноблокатори - карведилол, бісопролол, небілет, антагоністи кальцієвих каналів - верапаміл, дилтіазем та ін), антіарітмікі (Пропанорм, аллапинин), антиагреганти (засоби, що перешкоджають утворенню тромбів в судинах і серці - аспірин Кардіо, Кардіомагніл, тромбоАсс та ін).
- кардіоверсія застосовується при неефективності медикаментозної терапії і проводиться у відділенні кардіореанімації з внутрішньовенним наркозом. Суть методу полягає в тому, щоб електричним розрядом певної потужності «перезапустити» серце і змусити його скорочуватися правильно.

При часто виникають нападах вирішується питання або про перекладі пароксизмальної в постійну форму (тобто лікарі не відновлюють ритм, а лікують миготливу аритмію як постійну), або про проведення кардіохірургічного лікування.

При постійній формі лікування переслідує своєю метою уражень неправильного серцевого ритму і підтримка його на максимально комфортному для пацієнта рівні. Для цього постійно вживаються дигоксин, бета-блокатори, антиагреганти і антикоагулянти (варфарин під регулярним контролем показників згортання крові, зокрема, МНО)

Кардіохірургічне лікування миготливої аритмії

Даний вид лікування проводиться при неефективності лікарських препаратів і кардіоверсії, а також при виражених клінічних проявах захворювання. Виділяють два види операцій:

1) радіочастотна аблація легеневих вен полягає в проведенні катетера через периферичну артерію до лівого передсердя і «припіканню» патологічних вогнищ збудження, внаслідок чого у пацієнта встановлюється правильний ритм скорочень серця.

На малюнку зображена Мірча легеневих вен

2) радіочастотна катетерних аблація атріовентрикулярного з'єднання з установкою електрокардіостимулятора полягає в повному розриві з'єднання між передсердями і шлуночками, при цьому передсердя скорочуються в своєму ритмі, а шлуночку в ритмі, заданому стимулятором.

Спосіб життя при миготливої аритмії

Пацієнтам з миготливою аритмією слід регулярно приймати призначені лікарем препарати не тільки для поліпшення якості життя, але і для профілактики ускладнень. Необхідно відрегулювати режим праці та відпочинку, дотримуватися принципів здорового харчування, повністю виключити алкоголь, оскільки часто саме цей фактор провокує «зриви» ритму. Також слід виключити значні фізичні навантаження, і по можливості обмежити виникнення стресових ситуацій.

Вагітність при миготливої аритмії протипоказана, але можливість виношування дитини визначається основним захворюванням, що призвів до розвитку аритмії.

Ускладнення миготливої аритмії

До найбільш часто виникають ускладнень відносяться тромбоемболічні - підвищене утворення тромбів у серці і рух їх з током крові в судини мозку з розвитком ішемічного інсульту, в судини серця з розвитком інфаркту міокарда, в судини печінки, кінцівок, кишечника. Підвищений тромбоутворення пов'язано з тим, що кров в «мерехтливих» або «трепетати» передсердях збивається, як в міксері, в результаті чого травмовані кров'яні клітини адгезируются один до одного, формуючи тромб. Профілактикою ускладнень служить постійний прийом антиагрегантів і антикоагулянтів.

Іншими ускладненнями є гостра серцева недостатність, набряк легенів, аритмогенного шок.

Прогноз захворювання

При дотриманні всіх рекомендацій лікаря прогноз неускладненій миготливої аритмії сприятливий. Але необхідно пам'ятати про те, що прогноз буде залежати від основного захворювання, що викликало миготливу аритмію, а при розвитку інсульту, серцевої недостатності та інших ускладнень і від їх тяжкості в тому числі.

Лікар терапевт Сазикіна О.Ю.