Хронічна серцева недостатність

Причини ХСН

Здоров'я і благополуччя людського організму повністю залежить від здатності серця здійснювати свої функції. Серце, будучи м'язовим «насосом», отримує збагачену киснем кров від легенів (мале коло кровообігу) і перекачує її в аорту і артерії всіх інших органів (велике коло кровообігу). Серцевий цикл складається з фаз систоли (скорочення) і діастоли (розслаблення) передсердь і шлуночків, тобто під час діастоли шлуночків відбувається їх розслаблення, завдяки чому кров з передсердь без опору вкидається в шлуночки, а в фазу систоли шлуночків кров виштовхується в великі судини - аорту і легеневі артерії.

Якщо в серцевих тканинах розвиваються якісь патологічні процеси, наприклад некроз (загибель), запалення, травма, порушення структури сполучної тканини (дисплазія), то клітини зазнають ряд змін, що призводять до їх дисфункції, що відбивається на здатності міокарда в цілому. Ці зміни носять назву ремоделювання міокарда і характеризуються заміщенням міоцитів (м'язових клітин) на рубцеву тканину, розтягуванням міоцитів, порушенням балансу між їх скороченням і розслабленням, гіпертрофією (збільшенням розміру і маси), порушенням архітектоніки серця. Залишилося частина здорових тканин досить тривалий період часу здатна виконувати роботу з перекачування крові, але рано чи пізно настає декомпенсація - стан, при якому серцевий м'яз не може здійснити належний обсяг скорочень, щоб забезпечити організм киснем. Тоді вже клітини інших органів і тканин потерпатимуть від гіпоксії - нестачі кисню, що призведе до дистрофічних змін у життєво важливих органах і до несприятливого результату.

Описані зміни характеризують таке захворювання, як хронічна серцева недостатність (ХСН). Це патологічний стан, що виникає в результаті практично всіх кардіологічних і деяких внесердечних захворювань (тиреотоксикоз, алкоголізм тощо), що характеризується скорочувальної дисфункцією міокарда і внаслідок цього застоєм крові в малому і великому колах кровообігу з ураженням інших органів і систем організму.

Розрізняють право- і левожелудочковую недостатність, але в рамках даної патології це не анатомічне поділ, а стадії одного процесу. Крім цього, за характером патологічних змін і згідно з критеріями ультразвукової діагностики прийнято виділяти діастолічний і систолічний типи дисфункції лівого шлуночка. При диастолическом типі лівий шлуночок не здатний повноцінно розслабитися і прийняти належний обсяг крові, що викликає перевантаження об'ємом лівого передсердя і застійні явища в легенях. Фракція викиду крові в аорту збережена. Систолічний тип характеризується наявністю дилатації (розширення порожнини) лівого шлуночка, що призводить до порушення його скоротливості, і до зниження серцевого викиду, тобто внутрішні органи отримують меншу кількість крові.

На малюнку зображена дилатаційна кардіоміопатія, для якої характерне порушення скоротливості міокарда лівого шлуночка.

Подібне підрозділ має сенс з точки зору лікувальної тактики, так як при діастолічної дисфункції міокард не може розслабитися, а при систолічної, навпаки, не може скорочуватися нормально, що тягне за собою певний підбір кардіологічних препаратів. Чистий диастолическая (рестриктивна) серцева недостатність зустрічається в 20 - 30% всіх випадків ХСН.

Причини хронічної серцевої недостатності

До зношування серцевого м'яза можуть привести такі захворювання:
- ішемічна хвороба серця і перенесені інфаркти міокарда,
- міокардити (вірусні, бактеріальні, ревматичні запальні процеси),
- артеріальна гіпертонія (гіпертонічної серце),
- кардіоміопатії (гіпертрофічна, рестриктивна і дилатаційна),
- міокардіодистрофії (порушення обмінних процесів в м'язових клітинах),
- порушення ритму і провідності (найчастіше постійна форма миготливої аритмії),
- кардіосклероз,
- вроджені і набуті вади серця,
- бактеріальний ендокардит,
- випотної і сліпчівий перикардит (скупчення рідини в порожнині серцевої сорочки, склеювання листків перикарда, що призводить до обмеження розслаблення міокарда),
- хвороби бронхолегеневої системи (хронічна обструктивна хвороба легень, бронхіальна астма) Призводять до формування легеневого серця з розвитком переважно правошлуночкової недостатності,
- хронічна алкогольна інтоксикація,
- загальне старіння організму.

Симптоми хронічної серцевої недостатності

Основними проявами дисфункції міокарда є швидка стомлюваність, задишка, похоладаніем і синюшність окараска нігтів, стоп (акроціаноз), набряки гомілок і стоп, скупчення рідини в черевній порожнині (асцит), в грудній клітці (гідроторакс), в порожнині перикарда (гідроперикард), « серцева »астма з епізодами набряку легенів, анасарка (набряк всього тіла).

Ступінь вираженості симптомів залежить від стадії перебігу недостатності. У зв'язку з цим кардіологами Василенко та Стражеско була розроблена класифікація, названа їх іменами. Вона включає наступні стадії:

• Стадія I - Стадія початкових проявів хронічної серцевої недостатності. Пацієнта турбують мерзлякуватість і похолодання кінцівок, незначні набряки гомілок і стоп, що виникають ближче до вечора і проходять вранці, підвищена стомлюваність і загальна слабкість, обумовлені зниженням кровотоку в шкірі і скелетної мускулатури. При фізичних навантаженнях (ходьба пішки на великі відстані, підйом по сходах) виникають задишка, напади сухого кашлю, прискорене серцебиття, що викликає дискомфорт. Задишка і швидка стомлюваність - найбільш часті симптоми, що зустрічаються на даній стадії. Від моменту виникнення основного захворювання до вираженої клінічної картини недостатності може пройти від декількох місяців до багатьох років.
• Стадія II А - Застій крові в одному з кіл кровообігу. Характеризується порушенням кровотоку в малому (легені) або в органах великого кола кровообігу (печінка, нирки, скелетні м'язи, головний мозок та ін). Венозний застій в легенях клінічно проявляється виникненням нападів «сердечної» астми або епізодів набряку легенів. «Серцева» астма розвивається частіше в нічний час доби, так як обумовлена горизонтальним положенням людини, при якому кров ще більш застоюється в легенях. Пацієнта при нападі турбують відчуття задухи, нав'язливий сухий кашель, неможливість зробити глибокий вдих, неспокій, прискорене сердцебіеніе- полегшення може настати в положенні напівсидячи або з піднятим головним кінцем ліжка. Для набряку легенів характерно гучне, клекотіло дихання, вологий кашель з пінистої мокротою рожевого кольору (внаслідок невеликих розривів капілярів). Венозний застій в органах великого кола кровообігу проявляється тяжкістю і болями в правому підребер'ї, збільшенням окружності живота, желтушностью шкіри та склер (через застій в печінці і її збільшення з порушенням функцій), наростанням набряків (в тому числі і з - за затримки солі в організмі, так як порушується робота нирок), головними болями, безсонням, слабко вираженими порушеннями психіки та інтелекту (через порушення кровопостачання головного мозку).
• Стадія II В - Венозний застій і порушення гемодинаміки в обох колах кровообігу, проявляється симптомами, характерними для порушення функції вищеперелічених органів.
• Стадія III - Вираженої серцевої недостатності, необоротних дистрофічних змін у всіх органах і тканинах. Пацієнта турбує постійна задишка в спокої, більшу частину часу він проводить в ліжку в положенні напівлежачи. Розвивається кардіальний цироз печінки. Набряки приймають характер анасарки, серце і легені стискаються рідиною в грудній і черевній порожнинах, артеріальний тиск знижений. Відбувається повне виснаження серцевого м'яза, печінки, нирок, головного мозку, і настає летальний результат.

Крім клінічної, існує ще функціональна класифікація ХСН, розроблена Нью -Йоркського Асоціацією Серця, і покликана оцінити фізичні резерви пацієнта.

• Так, при I функціональному класі (ФК) пацієнт відчуває певні труднощі тільки при дуже значних фізичних навантаженнях, а початкові стадії зміни серця можуть бути запідозрені за результатами УЗД серця, а не на підставі симптомів.
• II ФК проявляється помірним обмеженням фізичної активності, тобто скарги турбують пацієнта при виконанні звичайних навантажень.
• III ФК характеризується вираженим обмеженням фізичної активності - невеликі навантаження здатні спровокувати появу сімптомов- пацієнт почувається комфортно лише в стані спокою.
• Для IV ФК характерна наявність скарг при мінімальній побутової активності і в спокої, пацієнт не здатний до самообслуговування.

Діагностика хронічної серцевої недостатності

Діагноз встановлюється на підставі відповідних скарг, опитування та огляду хворого. При аускультації грудної клітки вислуховується ослаблення серцевих тонів, нерегулярний серцевий ритм при порушеннях ритму і провідності, патологічні тони і шуми при вадах серця, сухі або вологі хрипи в легенях при застої крові в них.

Основним методом діагностики захворювання є ехокардіографія (УЗІ серця). Метод дозволяє виявити патологію, яка послужила причиною розвитку недостатності, оцінити загальну скоротність міокарда і розмежувати діастолічну і систолічну дисфункцію міокарда, так як при першому типі фракція викиду нормальна або підвищена (більше 50%), при другому - знижена (менше 40%).

Крім УЗД серця, призначаються лабораторні (загальні аналізи крові та сечі, біохімічні, імунологічні та гормональні дослідження крові) та інструментальні методи діагностики. З останніх застосовуються такі:

- ЕКГ - Виявляє ішемію міокарда, ознаки постінфарктного кардіосклерозу, порушення ритму, гіпертрофію передсердя або шлуночків, блокади й інші ознаки. При необхідності можуть бути призначені добове моніторування ЕКГ і артеріального тиску, ЕКГ з навантаженням (тредміл тест, велоергометрія - Для визначення функціонального класу стенокардії та хронічної серцевої недостатності)

- рентгенографія органів грудної порожнини - Може показати розширення тіні серця у зв'язку з гіпертрофією міокарда або дилатацією шлуночків, зміни в нижніх відділах легень або по всіх легеневих полях (ознаки венозного застою або набряку легенів відповідно).

На рентгенограмі органів грудної клітки видно збільшення всіх камер серця, зване кардиомегалией.

- коронарографія може бути показана пацієнтам з ІХС з метою оцінки прохідності вінцевих артерій і визначення необхідності в кардіохірургічному лікуванні
- УЗД печінки, нирок виявляє структурні зміни в органах внаслідок застою крові і хронічній гіпоксії (гепатомегалія - збільшення печінки, кардіальний цироз печінки, вторинне зморщування нирок)
- УЗД щитовидної залози призначається з метою виявлення захворювань, здатних бути причиною ураження серця (вузловий зоб, дифузний токсичний зоб)

Перелік необхідних методів діагностики визначається лікуючим лікарем індивідуально в процесі клінічного огляду.

Лікування хронічної серцевої недостатності

Цілями лікування даного захворювання є зменшення вираженості симптомів основної патології, уповільнення прогресування недостатності та покращення якості життя пацієнтів. Медикаментозне лікування призначається тривало і безперервно, з корекцією по мірі необхідності препаратів, їх дозувань і комбінацій. З лікарських препаратів при недостатності показані наступні основні групи:

- інгібітори АПФ. Надають антигіпертензивну і органопротекторное дію, тобто не тільки знижують артеріальний тиск, але і захищають органи - мішені - серце, судини, нирки, головний мозок. До них відносяться престариум, зокардіс, Хартії та ін.
- антагоністи рецепторів до ангіотензіногену II - Володіють аналогічними властивостями. Включають такі препарати, як Лоріста, Мікардіс, вазотенз та ін.
- діуретики (сечогінні препарати). Призначаються для зменшення об'єму циркулюючої крові і, відповідно, «розвантаження» органів, в яких відбувається застій крові. Включають швидкодіючі препарати - лазикс (фуросемід), діувер (торасемід), що призначаються в основному при вираженому набряковому синдромі і у випадку гострої серцевої недостатності, наприклад, при набряку легень. Також до цієї групи відносяться тіазидні (гіпотіазид, індапамід) та калійзберігаючі діуретики (верошпирон).
- бетта - адреноблокатори. Знижують частоту серцевих скорочень, тим самим зменшують потребу міокарда в кисні, що важливо для терапії ІХС, знижують загальний опір судин, завдяки чому кров більш вільно проштовхується з серця в судини. Включають в себе такі препарати, як Бісогамма, рекардіум, беталок.
- антикоагулянти і антиагреганти. Впливають на систему згортання крові, перешкоджаючи утворенню тромбів. До перших відносяться клопидогрел (плавікс), варфарин, до других - препарати аспірину - ацекардол, аспірин Кардіо, Кардіомагніл та ін. Призначення антикоагулянтів вимагають більш регулярного (бажано, щомісячного) контролю за станом системи крові (МНО, АЧТЧ, протромбіновий час), так як збільшується ризик кровотеч.
- нітрати - препарати нітрогліцерину, надають розслаблюючу вплив на вени, зменшуючи приплив крові до серця, що сприяє більш ефективному серцевому викиду, а також розширюють коронарні судини, збільшуючи кровопостачання міокарда. Препарати короткої дії (нітрогліцерин, нітромінт, нітроспрей) застосовуються для купірування нападів стенокардії, препарати середньої і тривалої дії (моночінкве, пектрол, ізокет) призначаються при стенокардії III і IV ФК, також нітрати внутрішньовенно ефективні при лікуванні набряку легенів, але в поєднанні з препаратами , що підвищують тонус судин (для попередження різкого падіння артеріального тиску і колапсу). Побічним ефектом є стійкий головний біль в перші дні прийому препаратів, обумовлена розширенням судин головного мозку.
- гіполіпідемічні препарати впливають на обмін холестерину і ліпідів, що його утворюють, сприяючи зниженню рівня «поганого» холестерину в крові. До них відносяться статини - аторис, ловакор, Сімли і багато інших).
- серцеві глікозиди застосовуються з метою підвищення скоротливості міокарда та уражень ЧСС. Призначаються в основному за наявності у пацієнта постійної форми миготливої аритмії, та / або наявності систолічної дисфункції лівого шлуночка, коли скоротність знижена (фракція викиду менше 40%). При наявності нормальної ФВ або діастолічної дисфункції призначення не виправдано. До препаратів цієї групи відносяться дигоксин (новодігал).
- антагоністи кальцієвих каналів впливають на м'язові клітини судин і серця, розслабляючи їх, в результаті чого знижується АТ, розширюються коронарні артерії, і сила серцевих скорочень. У зв'язку з останнім ефектом призначення препаратів даної групи не виправдано при наявності систолічної дисфункції ЛШ, так як скоротність міокарда і так страждає. У цю групу входять ніфедипін, верапаміл і дилтіазем (торгові назви - дільцем, амлодипін, коринфар та ін).

Крім монопрепаратов, можуть призначатися комбінації різних діючих речовин в одній таблетці, що істотно спрощує схему прийому препаратів і покращує комплаентность - прихильність пацієнта до лікування. У цю групу входять престанс (амлодипін + периндоприл), Ноліпрел А і Аби форте (індапамід + периндоприл) та інші.

Хірургічне лікування полягає в оперативній корекції початкового захворювання, якщо це можливо. Всі показання та протипоказання визначаються строго індивідуально, так як дуже важливо правильно оцінити можливі ризики і вловити тонку грань, коли операція вже потрібна, але ще не протипоказана через загального важкого стану організму, як це, наприклад, відбувається при набутих вадах серця. Операції показані при складних порушеннях ритму (радіочастотна аблація легеневих вен, установка електрокардіостимулятора), при ІХС (стентування коронарних судин і аорто-коронарне шунтування), при аневризмі ЛШ (висічення і ушивання рубцевого випинання), при вроджених і набутих вадах серця.

Спосіб життя при хронічній серцевій недостатності

Спосіб життя при даній патології складається з деяких складових:

- режим - пацієнту необхідно організувати правильний режим праці та відпочинку, забезпечити достатню кількість часу сну на добу, більше перебувати або гуляти на свіжому повітрі.
- правильне харчування - запорука здоров'я не тільки серцевого м'яза, але і всього організму в цілому. Необхідно організувати режим прийому їжі - харчування має бути частим, малими порціями (5 - 6 разів на день). При набряковому синдромі рекомендується обмежити кількість кухонної солі в їжі. Слід виключити алкоголь, сигарети, гострі, жирні страви, обмежити вживання тваринних жирів в їжу, жирних сортів м'яса і риби, і більше споживати фруктів, овочів і кисломолочних продуктів.
- фізична активність - при початкових стадіях ХСН можна займатися лікувальною фізкультурою за призначенням лікаря, при виражених стадіях виключити фізичні і психоемоційні навантаження, що сприяють появі симптомів.
- дотримання лікарських приписів - дуже важливо для попередження розвитку ускладнень і для уповільнення прогресування недостатності своєчасно відвідувати лікаря і проводити призначені обстеження, а також регулярно приймати препарати.

Ускладнення хронічної серцевої недостатності

У пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю можуть розвинутися такі небезпечні стану, як раптова серцева смерть, гостра серцева недостатність, набряк легенів, тромбоемболічні ускладнення (інфаркт, інсульт, тромбоемболія легеневих артерій), часті і затяжні пневмонії.

Профілактикою їх розвитку служать прийом призначених ліків, своєчасне визначення показань до оперативного лікування, призначення антикоагулянтів за показаннями, антибіотикотерапія при ураженні бронхолегеневої системи.

Прогноз

Прогноз за відсутності лікування несприятливий, так як більшість хвороб серця призводять до його зношування і розвитку важких ускладнень. При проведенні медикаментозного та / або кардіохірургічного лікування прогноз сприятливий, бо настає уповільнення прогресування недостатності або радикальне лікування від основного захворювання.

Лікар терапевт Сазикіна О.Ю.