Блокада правої ніжки пучка Гіса

Причини блокади ніжок пучка Гіса

Іноді пацієнт, отримавши висновок ЕКГ від лікаря, може почути про те, що у нього блокада пучка Гіса. Це може викликати деякі питання у пацієнта, особливо якщо мова йде про маленьку дитину, так як і в дітей блокада іноді зустрічається. Що це таке - хвороба чи синдром, чи є загроза життю і здоров'ю, що потрібно робити в такій ситуації, ми розглянемо в даній статті.

На малюнку представлена нервово - м'язова система серця

Отже, пучок Гіса - це частина серцевого м'яза, яка складається з атипових м'язових волокон і включає в себе стовбур і дві ніжки - ліву (її передню і задню гілки) і праву. Стовбур розташовується у верхній частині перегородки між шлуночками, а ніжки направляються до правого і лівого шлуночків відповідно, розпадаючись на найдрібніші волокна Пуркіньє в товщі серцевого м'яза. Функція цих структур зводиться до того, щоб передати електричні імпульси, що виникають у правому передсерді до міокарда шлуночків, змусивши їх скорочуватися в ритмі, відповідному ритму передсердь. Якщо проведення імпульсу частково або повністю порушено, розвивається блокада ніжок пучка Гіса. Це один з видів порушення провідності, найчастіше протікає без клінічних проявів і характеризується повним або частковим блоком на шляху проведення імпульсів в шлуночках серця. Зустрічається у 6 чоловік з тисячі, а після 55 років - у 2 осіб зі ста, частіше в осіб чоловічої статі.

Виділяють такі різновиди блокади:

- однопучковая - блокада правої ніжки-блокада передньої або задньої гілки лівої ніжки-
- двухпучковой - блокада обох гілок лівої ніжки-блокада правої ніжки з одного гілкою лівої ніжки-
- трьохпучковим - блокада правої і лівої ніжок.

Кожна з цих видів блокади може бути повною або неповною. Також блокада може бути постійною, интермиттирующей (виникають і зникають в процесі запису однієї ЕКГ), минущою (зареєстрованої не на кожній електрокардіограмі), або альтернирующей (зміна блокад різних ніжок у процесі запису однієї ЕКГ).

Причини блокади ніжок пучка Гіса

Викликати порушення провідності всередині шлуночків можуть такі захворювання, як:

- вроджені і набуті вади серця - Стеноз аортального та мітрального клапанів, стеноз легеневої артерії, стеноз і коарктація гирла аорти, недостатність клапана аорти, дефект міжпередсердної перегородки
- кардіоміопатії, міокардіодистрофії різного походження - ендокринного (тиреотоксикоз, цукровий діабет), Обмінного (анемія), харчового (алкоголізм, ожиріння), Аутоімунного (системна червона вовчанка, ревматоїдний артрит)
- ішемічна хвороба серця
- кардіосклероз як результат багатьох кардіологічних захворювань, призводить до заміщення частини м'язових волокон рубцевої тканиною, в тому числі і атипових м'язових волокон
- міокардит вірусного або бактеріального походження
- ураження серця при ревматизмі - Ендокардит, міокардит
- інфаркт міокарда
- тривало існуюча артеріальна гіпертонія, призвела до гіпертрофії міокарда
- інтоксикація серцевими глікозидами
- тромбоемболія легеневої артерії
- хронічні захворювання легень (хронічний обструктивний бронхіт, емфізема легенів, важка бронхіальна астма), Що призводять до формування легеневого серця - Застою крові в праве передсердя і шлуночку з їх гіпертрофією і розширенням

У дітей молодшого та підліткового віку неповна однопучковая права блокада може супроводжувати малі аномалії розвитку серця (додаткова хорда в лівому шлуночку, відкрите овальне вікно, Пролапс мітрального клапана), А при відсутності органічного ураження серця вважається варіантом норми.

Одно- або двухпучковой ліва блокада майже завжди пов'язана з набутими, а не вродженими захворюваннями серця і не може бути розцінена як варіант норми.

Симптоми блокади ніжок пучка Гіса

Права однопучковая блокада, як правило, нічим себе не проявляє і виявляється випадково при проходженні планової ЕКГ. Наявність таких скарг, як задишка, біль в області серця, відчуття перебоїв у роботі серця, підвищена стомлюваність, може бути обумовлено основним захворюванням, що викликав блокаду.

При передній або задньої лівої геміблокаде (однієї з гілок) клінічні прояви також мінімальні і викликаються основним захворюванням.

Повна ліва блокада може проявлятися відчуттям серцебиття, запамороченням, болями в області серця. Вона може бути викликана масивними змінами в серцевому м'язі лівого шлуночка, наприклад, гострим інфарктом міокарда.

Трьохпучковим блокада викликається повним чи неповним блоком на шляху проведення імпульсу. Неповна блокада характеризується затримкою імпульсів, що надходять до шлуночків і проведених за кількома неушкодженим волокнам, а повна - відсутністю проведення імпульсів до шлуночків і виникненням в них ектопічного (розташованого не там, де потрібно) вогнища збудження, при цьому відбувається повне роз'єднання передсердь і шлуночків, які скорочуються в своєму ритмі з частотою 20 - 40 ударів на хвилину. Така частота скорочень значно нижче норми і не може забезпечити адекватний викид крові в аорту. Клінічно проявляється частими запамороченнями, відчуттям перебоїв у роботі серця і схильністю до непритомності внаслідок різкого зниження мозкового кровотоку (напади Морганьї - Едемса - Стокса). Може призвести до розвитку жизнеугрожающих ускладнень або з'явитися причиною раптової серцевої смерті.

Діагностика

Дане порушення провідності можна виявити при проведенні стандартної електрокардіографії. Подальша тактика лікаря залежить від виду виявленої блокади.

При виявленні неповної правої блокади і при відсутності кардіологічних захворювань лікар може розцінити це як варіант фізіологічної норми і не призначати додаткових методів обстеження.

Двухпучковой блокади вимагають більш детального обстеження пацієнта. Якщо повна ліва блокада виявлена на ЕКГ вперше в житті, то потрібна негайна госпіталізація в стаціонар, навіть якщо пацієнт не пред'являє скарг, так як це стан зумовлено обширними процесами в міокарді. Давність цих процесів (хронічний кардіосклероз або гострий інфаркт міокарда, особливо безболевая його форма) краще з'ясувати в стаціонарі під наглядом лікарів. Крім цього, прояви такої блокади на ЕКГ маскують ЕКГ - критерії інфаркту міокарда, тому лікар просто не зможе підтвердити або спростувати інфаркт тільки по кардіограмі. Тривало існуюча повна ліва блокада при відсутності погіршення перебігу основного захворювання не потребує стаціонарного спостереження.

Трьохпучковим блокада є показанням для екстреної госпіталізації в стаціонар для більш повного обстеження і вирішення питання про кардіохірургічному лікуванні.

Ознаками блокади на ЕКГ є:

- блокада правої ніжки. У правих відведеннях (V 1, V2) М - образні комплекси типу Rsr або rSR, в лівих відведеннях (V5, V6) зубець S широкий, зазубрений, комплекс QRS більше 0.12 з

- блокада лівої ніжки. У лівих відведеннях (V5, V6, I,) розширені деформовані шлуночкові комплекси без зубця Q з розщепленої вершиною зубця R, в правих відведеннях (V1, V2, III,) деформовані комплекси з розщепленої вершиною зубця S, ширина комплексу більше 0.12 з

- трьохпучковим блокада - ознаки правої і лівої блокад, ознаки атріовентрикулярної блокади I, II, III ступеня.

З додаткових методів обстеження в поліклініці або у відділенні кардіології пацієнтові можуть бути призначені рутинні методи діагностики - загальні аналізи крові, сечі, біохімічний аналіз крові, а також:

• Добове моніторування ЕКГ показано для виявлення скороминущої блокади протягом доби.
• Чрезпищеводная електрокардіографія допомагає діагностувати порушення ритму при неінформативності звичайній ЕКГ
• Ехокадіографія діагностує органічну патологію серця, оцінює фракцію викиду, скоротність міокарда.
• МСКТ серця (мультиспіральна комп'ютерна томографія) або МРТ серця (магнітно - резонансна томографія) може бути показана в спірних і діагностично неясних випадках для виявлення захворювань серця.

Лікування при блокаді ніжок пучка Гіса

Специфічного медикаментозного лікування даного порушення провідності немає. Пацієнти з блокадою правої ніжки пучка Гіса при відсутності основного захворювання, в лікуванні не потребують. Пацієнтам з одно- або двухпучковой блокадою для лікування основного захворювання можуть бути призначені такі групи препаратів:

- вітаміни - тіамін (вітамін В1) з ліпоєвої кислотою, рибофлавін (вітамін В2), нікотинова кислота (вітамін РР)
- антиоксиданти - убіхінон, карнітин, мексидол, предуктал
- седативні препарати рослинного походження (звіробій, пустирник, валеріана, шавлія)
- гіпотензивні засоби для лікування артеріальної гіпертонії - інгібітори АПФ (периндоприл, лізиноприл), антагоністи рецепторів до ангіотензіногену II (лозартан, валсартан), бета - адреноблокатори (бісопролол, атенолол), антагоністи кальцієвих каналів (амлодипін, верапаміл). Останні дві групи повинні призначатися з обережністю, оскільки зменшують частоту серцевих скорочень
- аніангінальние препарати для лікування ішемічної хвороби серця - нітрати короткої та тривалої дії (нітрогліцерин, ізокет, кардікет, моночінкве)
- антиагреганти для попередження тромбоутворення в серці і в судинах - аспірин, Кардіомагніл, тромбо Асс
- липидснижающая препарати для нормалізації рівня холестерину - статини (розувастатин, аторвастатин, симвастатин)
- діуретики і серцеві глікозиди при розвитку хронічної серцевої недостатності - індапамід, діувер, лазікс- строфантин, дигоксин
- препарати для лікування захворювань бронхолегеневої системи, що викликали розвиток «легеневого» серця - інгаляційні адреноміметики і глюкокортикостероїди (беротек, беродуал, Спіриви, Беклазон)
- антибіотики, нестероїдні протизапальні препарати при запаленні оболонок серця - пеніцилін німесулід, диклофенак

Крім медикаментозної, застосовується хірургічний метод лікування блокади, який полягає в установці пацієнтові електрокардіостимулятора (ЕКС). Повна права блокада, особливо в поєднанні з лівої геміблокадой (блокадою однієї гілки лівої ніжки), і повна ліва блокада, що розвинулися в гострому періоді інфаркту міокарда (10 - 14 днів), є показанням для проведення тимчасової електрокардіостимуляції допомогою введення електрода через центральну вену в правий шлуночок. Трьохпучковим блокада з повним предсердно - шлуночкових блоком, рідкісним ритмом шлуночкових скорочень і з нападами Морганьї - Едемса - Стокса (напади втрати свідомості) є показанням для постійної електрокардіостимуляції (імплантація штучного водія ритму або кардиовертера - дефібрилятора).

Спосіб життя при блокаді пучка Гіса

Пацієнт з блокадою правої ніжки без клінічних проявів і без серцевих захворювань може вести здоровий спосіб життя зі звичними фізичними навантаженнями. При наявності основного захворювання, що викликало двухпучковой або трьохпучковим блокаду, потрібно обмежувати навантаження і стреси, більше відпочивати, правильно харчуватися, позбутися шкідливих звичок.

При установці ЕКС пацієнт повинен завжди носити при собі карту власника кардіостимулятора, уникати близького впливу електроприладів і мобільного телефону на зону імплантації. Наприклад, не притулятися до телевізора, розмовляти по телефону, притиснувши його до вуха на протилежній стороні, розташовувати фен для волосся або електробритву не ближче, ніж на 10 см від області імплантації.

Пацієнт повинен відвідувати лікаря раз на рік для проходження ЕКГ або частіше, якщо це призначено лікуючим лікарем. При установці ЕКС перший візит до лікаря - кардіохірургу і аритмології після виписки відбудеться через три місяці, потім через півроку, потім двічі на рік.

Ускладнення

До ускладнень відносяться пароксизмальні шлуночкові тахікардії, фібриляція шлуночків, асистолія (припинення серцевої діяльності - раптова серцева смерть). Ускладненнями основного захворювання у пацієнта з блокадою можуть бути гостра і хронічна серцева недостатність, тромбоемболічні ускладнення (тромбоемболія легеневої артерії, інсульт).

Профілактикою розвитку ускладнень є своєчасне обстеження, регулярне відвідування лікаря і виконання всіх його приписів, особливо для пацієнтів, що мають захворювання серця і судин.

Прогноз

Підводячи підсумок всьому написаному, можна сказати, що блокада пучка Гіса є не хворобою, а симптомом серцевих захворювань, який або виявляється на ЕКГ, або проявляється клінічно. Щоб знати, які наслідки можуть бути у того чи іншого виду блокади, необхідно враховувати, що прогноз залежить від захворювання, що призвів до розвитку блоку.

При однопучковой правої блокаді і відсутності серцевої або легеневої патології прогноз сприятливий. При розвитку повної блокади лівої ніжки на тлі інфаркту міокарда прогноз несприятливий, так як смертність досягає 40 - +50% в гострому періоді інфаркту. Прогноз трехпучковой блокади також несприятливий, оскільки підвищується ймовірність розвитку асистолії.

Лікар терапевт Сазикіна О.Ю.