Повторний інфаркт міокарда

Причини повторних інфарктів

Небезпека інфаркту міокарда не тільки в тому, що він викликає серйозні наслідки, а й у тому, що він може виникати у одного і того ж пацієнта по два і більше рази, приводячи щораз до нових проблем з серцево-судинною системою. За статистикою, повторний інфаркт розвивається в 25 - 29% всіх випадків.

Передбачити, чи повторний інфаркт чи ні у конкретного пацієнта, неможливо. Деякі пацієнти дотримуються суворого охоронний режим після першого інфаркту, і все одно ця патологія знову наздоганяє їх, незважаючи на всі запобіжні заходи. А деякі, навпаки, продовжують вести колишній спосіб життя, з колишніми навантаженнями, не завжди приймають ліки, але повторного інфаркту у них не виникає. Те ж саме можна сказати і про наслідки повторних інфарктів - у частини пацієнтів дрібні вогнища некрозу виникають у серцевому м'язі віддалено від першої постінфарктного рубця, і це може не чинити негативного впливу на серцеву діяльність в цілому. У цьому випадку пацієнт може прожити десятки років після другого або навіть третього інфаркту, а для деяких хворих другий інфаркт може виявитися фатальним.

Розрізняють рецидивуючий і повторний інфаркт міокарда. Рецидивуючим вважається інфаркт, який розвинувся протягом перших двох місяців після попереднього, тобто в гострому періоді. Повторним вважається розвиток інфаркту через два місяці і більше після попереднього.

Повторний інфаркт буває дрібновогнищевим і крупновогнищевим (обширним), і може знаходитися в тому ж місці, що і колишній, або бути іншої локалізації.

Причини повторного інфаркту

Найчастішою причиною будь-якого інфаркту міокарда є атеросклероз судин і відкладення атеросклеротичних бляшок на стінках коронарних артерій. Це призводить до перекриття просвіту судини, а в міру розростання бляшки і осідання на ній тромбів відбувається повна закупорка просвіту - оклюзія. До міокарду перестає надходити кров, клітини не отримують кисень і гинуть. Розвивається некроз серцевої тканини. У разі повторного інфаркту причина криється в тому, що атеросклероз нікуди не зникає, бляшки продовжують існувати в стінках коронарних артерій і можуть викликати їх оклюзію. При цьому відбувається загибель клітин по периферії старого рубця, якщо знову уражається та ж артерія, що і при першому інфаркті, або на інший стінці серця, якщо виникає закупорка інший артерії.

Атеросклероз та інфаркт міокарда розвиваються в осіб з наступними факторами ризику:

- Чоловіча стать. Чоловіки схильні до серцевих захворювань більше, ніж жінки, у зв'язку з «захисною» дією жіночих статевих гормонів. Але це співвідношення застосовно до певного віку, так як після клімаксу жінки настільки ж вразливі для ішемічної хвороби та інфаркту, як і чоловіки. Після 70 років захворюваність серед них однакова.
- Вік старше 45 - 50 років. У міру старіння організму його адапатаціонние можливості зменшуються.
- Генетична схильність. Наявність серцевих захворювань близьких родичів.
- Ожиріння - окружність талії більше 102 см для чоловіків і більше 88 см для жінок, або індекс маси тіла більше 25. Розраховується за формулою: ІМТ = зріст в метрах / (маса тіла в кг) 2
- Цукровий діабет негативно впливає на аорту, коронарні артерії і дрібні судини.
- Артеріальна гіпертонія погіршує скоротність серця, викликає потовщення його стінки, що спричиняє підвищену необхідність в кисні, а коронарні артерії задовольнити цю потребу не можуть.
- Високий рівень холестерину в крові - головна причина відкладення бляшок.
- Неправильне харчування призводить до підвищення холестерину.
- Малорухливий спосіб життя сприяє зайвій вазі, загальною детренированности організму і серця.
- Хронічні стреси сприяють психогенного підвищенню артеріального тиску, постійної тахікардії та іншим проблемам з серцем.
- Тютюнопаління і зловживання спиртними напоями ушкоджують всі судини зсередини.

Провокуючі інфаркт фактори:

- порушення рекомендацій лікаря і збереження колишнього неправильного способу життя (куріння, зловживання алкоголем)
- відсутність комплаентности (прихильності лікуванню)
- часті емоційні хвилювання
- надзвичайні фізичні навантаження
- гіпертонічний криз

Симптоми повторного інфаркту міокарда

У більшості випадків повторний інфаркт проявляється такими ж ознаками, що і попередній. Основна скарга - інтенсивний больовий синдром у грудній клітці, в області серця або грудини, що виникає після стресу, навантаження або в спокої, затяжного характеру (від 15 - 20 хвилин до декількох годин). Болі можуть віддавати в руку, межлопаточное простір, в щелепу і шию, не зникають при прийомі нітрогліцерину, або ефект від нього короткочасний. Біль супроводжується загальною слабкістю, блідістю, пітливістю.

Скарги можуть носити більш виражений характер, ніж при попередньому інфаркті, і поєднуватися з проявами ускладнень, наприклад, виражене задуху і синюшна забарвлення шкіри при набряку легенів, втрата свідомості, різке зниження тиску і загальний важкий стан при серцевій недостатності і кардіогенному шоці.

Іноді повторний інфаркт може протікати в безбольової формі, а пацієнт відзначає лише загальне нездужання і слабкість. Зустрічаються так само арітміческій, астматичний і абдомінальний варіанти.

Для аритмической форми повторного інфаркту характерні скарги на почуття прискореного серцебиття, перебоїв і завмирань в роботі серця. Такими ознаками проявляються шлуночкова екстрасистолія, миготлива аритмія, блокади ніжок пучка Гіса та інші порушення ритму при інфаркті.

Астматичний варіант може не супроводжуватися болями в серці, а проявлятися задишкою, відчуттям нестачі повітря, задушливим кашлем з рожевою пінистої мокротою. Ці симптоми відповідає набряку легенів, що є несприятливою формою інфаркту.

Абдомінальна форма відрізняється скаргами на біль у животі, і часто приймається за проблеми зі шлунком і кишечником через супутньої нудоти і блювання, тому пацієнт звертається до лікаря пізніше, що також значно знижує ймовірність успішного результату при повторному інфаркті міокарда.

Невідкладна допомога при подозрені на інфаркт міокарда

При з'явилися симптомах необхідно зробити наступне:

- укласти пацієнта в високе становищі, звільнити груди і шию від сдавливающей одягу, відкрити вікно для доступу кіслорода-
- викликати бригаду швидкої допомоги-
- прийняти нітрогліцерин під язик по одній таблетці з інтервалом 5 - 10 хвилин двічі-
- розжувати таблетку аспірину (аспірин Кардіо, Кардіомагніл, тромбоАсс та ін) -
- при зупинці дихання і відсутності пульсу почати штучне дихання і непрямий масаж серця до прибуття лікаря.

Діагностика повторного інфаркту

Для діагностики повторного інфаркту дуже важливо порівняти ЕКГ-плівки, записані раніше і зараз. Тому кожному пацієнтові, котрий переніс інфаркт міокарда, бажано завжди при собі мати стрічки ЕКГ, зроблені при останньому відвідуванні лікаря. Але не завжди можна запідозрити повторний інфаркт, особливо якщо нова зона некрозу утворилася в зоні ураження тій же артерії, що і в попередній раз, або якщо ознаки некрозу на ЕКГ замасковані миготливою аритмією або повною блокадою лівої ніжки пучка Гіса. Тому в діагностично неясних випадках орієнтуватися потрібно, в першу чергу, на клінічні прояви, і якщо лікар вважає необхідною госпіталізацію у відділення з підозрою на повторний інфаркт, краще, звичайно, обстежитися в стаціонарі.
ЕКГ - Ознаки інфаркту міокарда:

- ознаки пошкодження (некрозу) міокарда тієї чи іншої стінки серця (глибокий широкий зубець Q у відповідних відведеннях з підйомом сегмента ST або негативним зубцем T) -
- ознаки постінфарктного рубця можуть редукувати або зникнути повністю. Наприклад, при передньому повторному інфаркті зникають ознаки рубця по задній стінці, зафіксовані на попередній кардіограмі, і навпаки - так зване «поліпшення» ЕКГ, викликане повторним інфарктом-
- при відсутності достовірних ознак повторного інфаркту непрямою ознакою слід розцінювати навіть короткочасний підйом сегмента ST, як ознака гострої стадії процесу.

Крім ЕКГ, вагомою діагностичної цінністю володіє ехокардіографія, оскільки дозволяє визначити зони гіпо- та акинезії, тобто ділянки порушеною скоротливості міокарда, і оцінити функції серця в цілому, такі як фракція викиду, ударний об'єм, рух крові і рівень тиску в камерах серця, аорті і легеневої артерії.

З лабораторної діагностики наявність інфаркту достовірно визначити допомагають дослідження крові на рівень креатинфосфокінази (КФК і КФК - МВ), тропонінів, лактатдегідрогенази (ЛДГ), АлАТ і АсАТ.

Норма КФК - 10 - 110 МО або КФК - МВ не більше 4 - 6% від загальної КФК. Слід пам'ятати, що активність КФК - МВ зростає через 3 - 4 години від початку болю в серці і повертається до майже нормального рівня через 48 годин.

Норма тропонинов в крові - тропоніну I 0.07 нмоль / л, тропоніну T 0.2 - 0.5 нмоль / л. Тропонін I визначається в крові до 7 діб, тропонин T - до 14 діб.

Норма ЛДГ - до 250 Од / л. Наростає протягом 2 - 3 доби від початку інфаркту, повертається до початкового рівня на 10 - 14 день.

Норма АсАТ - до 41 Од / л (більш специфічна для ураження серця, а АлАТ - для ураження печінки). Наростає через добу, зменшується на 7 добу після інфаркту.

Для диференціальної діагностики ураження міокарда і печінки застосовують коефіцієнт Рітіса - відношення АсАТ до АлАТ. Якщо він більше 1.33, висока ймовірність інфаркту, якщо менше 1.33 - захворювань печінки.

Найбільшою кардіоспеціфічних володіють МВ - КФК і тропоніновим тест. Крім цих методів, призначаються загальні аналізи крові і сечі, біохімічний аналіз крові, УЗД внутрішніх органів, рентген грудної клітки та інші методи, які визначаються лікарем.

Лікування повторного інфаркту

Якщо пацієнт доставлений у клініку не пізніше 12-ти годин від початку больового нападу (або змін по ЕКГ при безбольової формі), найбільша ефективність в лікуванні відзначається при проведенні тромболізису та екстреної балонної ангіопластики.

Тромболізис - Це застосування препаратів, які можуть «розчинити» тромб в просвіті коронарної артерії і відновити кровотік до загиблого ділянці міокарда. Застосовуються стрептокіназа, урокіназа, алтеплаза.

Показання - гострий, у тому числі повторний інфаркт міокарда з патологічними зубцями Q і підйомом сегмента ST, не пізніше 12 - 24 годин.

Протипоказання - кровотечі будь-якої локалізації в останні півроку (в шлунку, кишечнику, сечовому міхурі, маткові і тд), інсульти в гострому та підгострому періоді, аневризма аорти, внутрішньочерепні пухлини, порушення згортання крові, важкі операції або травми в останні півтора місяці.

Балонна ангіопластика - Ендоваскулярне (внутрішньосудинне) введення і установка балона, розмухуваного під тиском і відновлюючого просвіт судини. Методика проводиться під контролем рентгенотелевіденія.

Застосовується або відразу протягом 12 - 24 годин від початку інфаркту (екстрена ангіопластика), або через 5 - 7 діб після тромболізису (відстрочена ангіопластика), або в плановому порядку при успішному усуненні оклюзії тромболізису.

Показання - зберігаються протягом півтора - двох годин після тромболізису болю і ознаки пошкодження міокарда за ЕКГ (тромболізис не ефективний).

Протипоказання - визначаються індивідуально, тому що навіть при важкому стані пацієнта, наприклад, при розвитку кардіогенного шоку, йому переважно провести екстрену ангіографію і ангіопластику.

Медикаментозна терапія повторного інфаркту

Починається ще на етапі транспортування пацієнта бригадою швидкої медичної допомоги. Застосовуються такі препарати в поєднанні:
- бетаадреноблокатори - метопролол, карведілол-
- антиагреганти і антикоагулянти - аспірин, клопідогрель, гепарин, плавікс-
- нітрогліцерин і його аналоги тривалої дії - нітрогліцерин внутрішньовенно, пектрол, нітросорбід або моночінкве в таблетках-
- інгібітори АПФ - еналаприл, періндопріл-
- статини, знижують рівень холестерину в крові - аторвастатин, розувастатин.

Спосіб життя з повторним інфарктом міокарда

Для попередження постінфарктної стенокардії та повторних інфарктів необхідно дотримуватись рекомендацій лікаря:

- постійний, безперервний, довічний прийом бетаадреноблокатори, антиагрегантів і статинів
- модифікація способу життя - відмова від шкідливих звичок, правильне харчування, виключення значущих фізичних навантажень і стресів
- у найгостріший період інфаркту (2 - 3 доби) строгий постільний режим (до 7 - 10 днів), потім лікувальна фізкультура, призначена лікарем. Після виписки зі стаціонару необхідна щоденна рухова активність, але без надмірних навантажень, наприклад, повільні прогулянки пішки на невеликі відстані
- в період відновлення після інфаркту показане санаторно - курортне лікування (показання та протипоказання визначаються лікарем під час перебування в стаціонарі)
- питання про відновлення працездатності або інвалідності вирішується на клініко - експертної комісії за місцем проживання і залежить від ступеня порушення кровообігу. Тимчасова непрацездатність (лікарняний листок) при повторному інфаркті можлива терміном не більше, ніж на 90 - 120 днів, а при реконструктивних операціях на коронарних судинах - до 12 місяців. Повернення до праці навіть при хорошому стані серцево - судинної системи протипоказано для таких працюючих осіб, як працівники соціально значущих професій (водії, льотчики, диспетчер на залізниці, авіадиспетчер та ін), що працюють нічними або добовими змінами, на висоті (кранівник), особи , чия робота пов'язана з тривалою ходьбою (листоноша, кур'єр) і т. д.

Ускладнення захворювання

Повторний інфаркт міокарда часто ускладнюється розвитком гострої серцевої недостатності, набряку легенів, кардіогенного шоку, порушень ритму серця, розриву аневризми лівого шлуночка, тромбоемболії легеневої артерії. Профілактикою ускладнень служить своєчасне звернення за медичною допомогою при болях у серці, постійний прийом призначених ліків, а також регулярне відвідування лікаря з реєстрацією кардіограми.

Прогноз

Прогноз мелкоочагового повторного інфаркту сприятливий. Для крупноочагового, або обширного, інфаркту прогноз не настільки оптимістичний, бо при цій формі частіше розвиваються ускладнення, а летальність в перші 10 - 14 днів становить 15 - 20%. Смертність у чоловіків старше 60 років від повторного інфаркту становить 14% і у жінок старше 70 років - 19%.

Лікар терапевт Сазикіна О.Ю.