Сепсис

Сепсис

(з давньогрецької - гниття) - це відповідь всіх органів і систем організму на інфекцію, що протікає як важкий генералізоване гостре або хронічне інфекційне захворювання крові, що розвивається на тлі глибокого імунодефіциту або сенсибілізації до антигенів збудника.

Для того, щоб поставити діагноз "сепсис", повинно бути не менше двох критеріїв з наступних перерахованих:

• температура тіла більше 38 ° С або менше 36 ° С-
• частота серцевих скорочень більше 90 ударів в хвилину-
• число дихальних рухів більш 20 в хвилину або порційне тиск вуглекислого газу мене 32 мм.рт.ст.-
• лейкоцитів більше 12 або менше 4, а незрілих нейтрофілів більше 10%.

Причини сепсису

Безпосередня причина сепсису - результат надлишкового системного саморуйнування. Ці симптоми об'єднані в SIRS (systemic inflammatory response syndrome - синдром системної запальної відповіді), в результаті чого формується поліорганна недостатність (ПОН). Відбувається некерована аутодеструкція, яка призводить до виснаження імунних ресурсів.

Сепсис найбільш часто викликають наступні збудники: S.pyogenes, S.epidermidis, S.aureus, E.coli, Proteus spp, K.pneumonia, P.aeruginosa, S.pyogenes, S.pneymoniae, E.faecalis, Candida albicans. Найчастіше мікрофлора є поєднана, т.е формується мікст-інфекція. 

Причина виникнення сепсису: гострі гнійні захворювання м'яких тканин (рановий сепсис, флегмона, абсцес, великі опіки, лактаційний мастити) і перитоніт. Заражається людина від своєї ж ендогенної флори з дихальних шляхів, шлунково-кишкового тракту.

Причини генералізації інфекції, тобто її поширення по всьому організму:

• неправильна хірургічна тактика і неадекватний обсяг хірургічних реакцій-
• неправильний вибір антибіотикотерапії, дезинтоксикационного та симптоматичного лікування-
• порушення іммунореактівності-
• наявність супутньої патологіі-
• широке поширення антибіотикостійкість штамів.

Симптоми сепсису

Найнебезпечніше в перебігу сепсису - багатоликість його симптомів, т.к він може протікати у вигляді септицемії (т.е на перший план виступають общеінтоксікаціонного прояви без видимих ділянок нагноєння), або септикопіємії (наявність вогнищ інфекції: післяопераційні інфіковані шви, різні виразки, обширні опікові або ранові поверхні, абсцеси, флегмони, остеомієліт і т.д).

На сьогоднішній день найбільш небезпечний стафілококовий сепсис, т.к він досить агресивно поводиться в організмі, завдяки своїм адгезивним, токсичним і ферментативним патогенним фактором (темолізін, лейкоцідін, ерітрогенний токсин, стрептокіназа, гіалуронідаза, плазмокоагулаза). Також насторожує його бистроформірующаяся антібіотікоучтойчівость. Клінічно ця форма сепсису проявляється у вигляді бешихи і целюліту зі скупченням жовтуватого гною у вогнищі запалення. Стрептокок володіє антіфагоцітарной активністю, і до вогнища запалення не надходять нейтрофіли, таким чином збудник деякий час залишається недоторканим.

Кишкова паличка викликає нагноїтельниє процеси, не має чіткого обмеження, а запальний процес поширюється по підшкірній клітковині з утворенням нагноїтельних кишень, гній іржавого кольору, неприємний запах слабо виражений. При розвитку цього сепсису спостерігається гіпотонія, ДВС-синдром, ендотоксичний шок. Симптоми дуже різноманітні, т.к цей збудник має високий потенціал до межштамовому генетичному обміну, так і до міжвидового (сальмонели, шигели, ієрсинії). Найбільш поширені штами, тропний до сечовивідних шляхах і ЦНС, вони викликають діарею і гемолітико-уремічний синдром.

Коліформні бактерії. Особливості сепсису, викликані цими збудниками полягають в складності лікування, т.к це пов'язано з наявністю штамів, що володіють множинною стійкістю. Зараження найчастіше відбувається при повідомленні загального кровотоку з харчовим каналом.

Протеї. При виникненні сепсису даної етіології, більш рідко виникають гнійні вогнища, але це один із найнебезпечніших видів септичного процесу, т.к труднощі в лікуванні виникають не тільки через антибіотикостійкості (до большенству антибіотиків!), А й з-за прямого придушення антибактеріальної активності лікарських препаратів, а також придушення фагоцитарної активності.

На сьогоднішній день, у всіх грам-негативних мікроорганізмів простежується наявність «острівців патогенності» - це комплекс генів, локалізованих на хромосомах, і кодують фактори, що пригнічують захисні реакції господаря. Ці фактори пригнічують всі види синтезу білка.

Діагностика сепсису

Сепсис, як клінічний синдром, важко піддається визначенню, т.к синдром системної запальної реакції не може розглядатися як «сепсис», і тільки тоді, коли концентрація запальних цитокінів та інших запальних медіторов перевищує гранично допустиму концентрацію, порушується баланс між про- і антизапальними медіаторами - пошкоджується контролююча функція імунної системи.

Діагностика полягає лише в контролі над резервними здібностями органів і систем, які при різних клінічних випадках знаходяться під великим ударом. Під контролем знаходяться: дихальна система, серцево-судинна система, кислотно-лужний склад крові для запобігання зміни рН у бік алкалозу або ацидозу, функція нирок.

Так наприклад з боку серця і судин часто спостерігають:

• аритмії;
• «Сердечні» набряки або асцит;
• акроціаноз;
• на ЕКГ - вогнищеві зміни міокарда, т.е в певних відведеннях (I, II, III, V і т.д) будуть відслідковуватися відхилення від варіантів норми;
• падіння пульсу і тиску незважаючи на кардіологічну підтримку;
• ознаки порушення периферичної мікроциркуляції (симптом білої плями, петехії, геморагії).

При оцінці дихальної системи, звертають увагу на:

ЧДД (частота дихальних рухів);

Газовий склад крові (парціальний тиск кисню і вуглекислого газу в периферичної крові) допомагає контролювати динаміку змін КЩР (кислотно-лужної рівноваги). Оцінка функції печінки:

• розміри печінки;
• Рівень білірубіну, з переважним домінуванням якоїсь фракції (непрямого або прямого білірубіну);
• Концентрація АлТ (аланінамінотрансфераза), АсТ (аспартатамінотрансфераза), ЩФ (лужна фосфотаза);
• На тлі печінкової недостатності, крім жовтяниці, часто виникають кровотечі через гепатоассоціірованной патології гемостазу.

Оцінка функції нирок зумовлює показники хвилинного / погодинного / добовогодіурезу, електролітів, сечовини, креатиніну крові, клубочкової фільтрації, канальцевої реабсорбції.

З боку підшлункової залози, в якості критеріїв діагностики беруть УЗД-ознаки, концентрацію амілази в крові та сечі.

При оцінці функції ШКТ: діарея і блювота.

З боку наднирників дивляться на систолічний тиск, який опускається нижче 90 мм.рт.ст і алергічні реакції, которике можуть завершитися анафілактичним шоком.

Оцінка імунокомпетентних системи оцінюється за лейкоцитарному індексом інтоксикації (ЛІІ), який є єдиним доступним способом оцінити стан і реактивність імунної системи. Цей інтдекс розраховується за формулою Кальф-Каліфа і, нормальним показником вважається 0,3-1,5 условн.ед. Підвищення цього показника може бути пов'язано зі зникненням еозинофілів, відносного числа сегментоядерних, паличкоядерних, юних нейтрофілів, або зниженням лімфоцитів і моноцитів. Перевагою ЛІІ є переведення гемограм в числові показники, що відображають інтоксикацію і недостатність імунітету.

Лікування сепсису

Через виникнення поліорганної недостатності, а також відсутності чітких діагностичних критеріїв, лікарями-співавторами, що спеціалізувалися по даній темі, була створена таблиця «клініко-лабораторної стадійності органних ушкоджень» (Д.Н. Сизов і співавт 1998р), що полегшує підбір лікувальних заходів.           

Лікування полягає в ліквідації виниклих ускладнень, які в більшості своїй є реанімаційними. Так наприклад при виникненні гострої ниркової недостатності застосовують гемофільтрацію, гепатопротектори і гемодіаліз, при порушеннях гемодинаміки - відновлення судинної проникності і об'єму циркулюючої крові, при кардіонедостаточності - кардиостимулирующего і вазотропние кошти, при легеневої недостатності застосовують ШВЛ, при стресовому кровотечі застосовують Н2 гістамінові блокатори / блокатори протонної помпи / сукральфат. Що стосується антибіотико-терапії, то антибіотики повинні призначатися за результатами бактеріальних досліджень або проти найбільш ймовірних збудників. Для останнього випадку також створена таблиця:

Локалізація первинного вогнища	Найбільш ймовірні збудники
Легкі (нозокоміальна пневмонія розвинулася поза ОРИТ)	Streptococcus pneumonia, Enterobacteriaceae (E.colli), Staphylococcus aureus
Легкі (нозокоміальна пневмонія розвинулася в ВРІТ)	Pseudomonias aeruginosa, Acinetobacter spp, а також вишеперчісленних збудники
Черевна порожнина	Bacteroides spp, Enterococcus spp, Streptococcus spp, Pseudomonias aeruginosa, Staphylococcus aureus
Шкіра і м'які тканини	Streptococcus spp, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae
Нирки	Enterobacteriaceae, Enterococcus spp
Ротоглотка	Staphylococcus spp, Streptococcus spp, анаероби
Після спленектомії	Streptococcus pneumonia, Haemophilis influenzae
Внутрішньовенний катетер	Staphylococcus epidermididis, Staphylococcus aureus, ентерококи і кандиди

Ускладнення сепсису

ДВС-синдром, аритмії, шлунково-кишкові кровотечі на основі стресових факторів, кишкова реперфузія і т.д. Результат при ускладненнях в більшості випадків несприятливий і закінчується летальним результатом.

Лікар терапевт Шабанова І.Є.