Вагусні проби

Здатність серця безперебійно скорочуватися протягом усього життя людини підтримується тонкими механізмами нейро-гуморальної регуляції. Серце, як і будь-який внутрішній орган, обплетено мережею капілярів і нервових волокон, що беруть початок від нервів вегетативної нервової системи. До неї відносяться симпатичні і парасимпатичні нерви. Симпатичні волокна викликають збільшення частоти і сили серцевих скорочень, парасимпатичні, навпаки, зменшення цих показників. Парасимпатический відділ забезпечується гілками блукаючого нерва (nervus vagus, вагус).

Іноді відбувається прискорена передача електричних імпульсів всередині серця, і тоді розвивається тахікардія, що виявляється прискореним серцебиттям, а іноді і порушенням кровообігу в головному мозку з втратою свідомості. Існує кілька типів тахікардії, деякі можуть бути небезпечними і усуватися тільки ліками, а деякі не викликають виражених порушень кровообігу і можуть бути куповані вагусних прийомами.

Вагусні проби - це методики рефлекторного впливу на блукаючий нерв з нервових закінчень інших органів, здатні призвести до значного зниження ЧСС. Цим прийомам лікар навчає пацієнта в тому випадку, якщо у нього виявлено тахікардія зі сприятливим перебігом, що не небезпечна для життя, а проби проводяться самостійно для усунення неприємних симптомів, викликаних прискореним серцевим ритмом.

До вагусним пробам відносяться:

1. масаж каротидного синуса. Каротидний синус - це поділ загальної сонної артерії на внутрішню і зовнішню сонні артерії. Є ділянкою судини, найбільш рясно забезпеченим рецепторами, що вловлюють найменше коливання в тиску і газовому складі крові.
2. проба Ашнера - натиснення на закриті очні яблука
3. рефлекс «пірнаючої» собаки (затримка дихання і занурення особи в таз з холодною водою) і обкладиваніе особи шматочками льоду
4. проба Вальсальви - Натуживание на висоті глибокого вдиху
5. присідання навпочіпки з напруженням
6. викликання блювотного рефлексу шляхом натискання на корінь язика
7. викликання кашльового рефлексу.

На чому грунтуються вагусні проби?

Ці прийоми грунтуються на механічному роздратуванні нервових волокон тих нервів, ядра яких в головному мозку можуть передати сигнали ядрам блукаючого нерва, внаслідок чого його галузі, иннервирующие серце, будуть активовані. Наприклад, механічне підвищення тиску в каротидному синусі вловлюється прессорецепторамі, сигнали від них по каротидної гілки язикоглоткового нерва надходять у головний мозок (ядра в довгастому мозку), переключаються на ядра блукаючого нерва. За допомогою впливу вагуса на серце відбувається уповільнення серцевого ритму і зниження викиду крові в аорту. Якщо впливати на синус зовні, що і відбувається при масажі, здійснюється дана рефлекторна ланцюг. Прийом Ашнера обумовлений глазо-сердечним рефлексом. Механічне подразнення з гілок трійчастого нерва також передається в мозок, де активізуються ядра блукаючого нерва. Холодовий вплив на шкіру викликає брадикардію (уреженное серцебиття) внаслідок вагальних рефлексів з шкіри обличчя через активації ядер блукаючого нерва.

Інші прийоми (кашель, блювота, напруженні) грунтуються не тільки на рефлексах, але й на збільшенні тиску в грудній і черевній порожнинах, що призводить до спадання великих вен, уповільнення струму крові в них і зменшення венозного припливу до серця. В результаті знижується сила скорочень і ЧСС.

Показання для вагусних проб

Прийоми для активації блукаючого нерва в основному застосовуються в наступних ситуаціях:

1. Усунення неприємних симптомів синусової або надшлуночкової (передсердної, атріовентрикулярної) тахікардії самостійно пацієнтом або під контролем лікаря, який здійснює пробу.
2. Диференціальна діагностика виду тахікардії (спільно з реєстрацією ЕКГ)
3. Масаж каротидного синуса може застосовуватися для діагностики синдрому недостатності каротидного синуса, що виникає в осіб старше 60 років і який проявляється у вигляді короткочасної втрати свідомості або виражених запаморочень при поворотах голови, носінні одягу з вузьким коміром, нахилах голови. Викликається атеросклеротичним ураженням гілок аорти, запальними або пухлинними процесами в області шиї. При цьому непритомність не є наслідком неврологічних захворювань або органічного ураження серця.

Протипоказання до вагусним пробам

Не можна проводити проби з метою відновлення нормального ритму самостійно при прискореному серцебитті, яке супроводжується такими симптомами:

- виражені болі в грудях
- задишка, кашель з пінистої мокротою
- різка слабкість, зниження тиску
- втрата свідомості
- блідість або синюшність забарвлення шкіри
- судоми, порушення чутливості і рухів в кінцівках.

Ці симптоми можуть бути ознаками жизнеугрожающих порушень ритму і розвилися ускладнень (інфаркт, інсульт, набряк легенів), тому будь-який вплив на серцеву діяльність небезпечно. Слід якомога швидше викликати швидку медичну допомогу.

Лікар не повинен проводити проби при підозрі на такі захворювання:

- тромбоемболія легеневих артерій
- гостре порушення мозкового кровообігу
- гострий коронарний синдром
- виражений атеросклероз аорти

Методика проведення вагусних проб

Вагусні прийоми проводяться вдома самостійно або в лікарні. Масаж каротидного синуса, особливо у літніх осіб, краще проводити під контролем лікаря. Пацієнта на кушетці укладають на спину, повертають голову вліво і масажують праву частину шиї під кутом нижньої щелепи. Паралельно здійснюється запис ЕКГ і вимірювання артеріального тиску. Натискання на синус круговими рухами здійснюється протягом 5 - 10 хвилин, після чого при необхідності лікар може приступити до масажу зліва. Одночасно масажувати обидва синуса неприпустимо, оскільки це може призвести до збіднення кровотоку в головному мозку.

Інші проби можна проводити вдома, якщо лікар вже навчив пацієнта цим прийомам. Для рефлексів з шкіри досить вмиватися холодною водою, обтерти шкіру обличчя кубиком льоду або занурити обличчя в таз з крижаною водою на кілька секунд, попередньо затримавши дихання.

Власне блювання викликати необов'язково, достатньо кілька разів з перервами натиснути ложечкою на корінь язика, за аналогією з оглядом мигдалин і глотки лікарем. Можна імітувати кашель або тугіше, як при акті дефекації.

Що найкраще допомагає впоратися з нападом прискореного серцебиття, кожен пацієнт визначає сам завдяки своєму досвіду. Тривалість кожного прийому може становити від 30 секунд до декількох хвилин, до суб'єктивного поліпшення стану, можна повторити кілька разів.

Інтерпретація результату

Проби вважаються позитивними, якщо:
- відбулося усунення суб'єктивних симптомів тахікардії
- при проведенні проби лікарем швидкої допомоги або в стаціонарі на ЕКГ реєструється відновлення правильного ритму

Відмінності між різними видами тахікардії, зареєстровані на ЕКГ при проведенні проб:
- ритм при синусової тахікардії стає рідше під час рефлекторного впливу, потім знову прискорюється
- при надшлуночкових тахікардіях ритм або відновлюється, або не відбувається ніяких змін («все або нічого»)
- при миготливої аритмії ритм може незначно сповільнюватися
- при шлуночкової тахікардії немає впливу на серцевий ритм

Зрозуміло, тільки за результатом, відновився правильний ритм чи ні, не можна судити про те чи іншому вигляді тахікардії, оскільки остаточний діагноз встановлюється за даними ЕКГ.

Проба з масажем каротидного синуса вважається позитивною, якщо на ЕКГ реєструється період відсутності серцевих скорочень (асистолії) тривалістю більше 3 секунд, або АТ знижується більш, ніж на 50 мм рт ст. Такий результат може свідчити про синдром каротидного синуса, але необхідне дообстеження (дуплекс судин шиї, МРТ голови і шиї).

Лікар терапевт Сазикіна О.Ю.