Проба і прийом Вальсальви

Незважаючи на те, що в організмі людини існують механізми регуляції, що підтримують правильний ритм серцевих скорочень, іноді в силу захворювань серця або інших органів розвиваються порушення ритму, в тому числі і тахікардія - збільшення частоти серцевих скорочень. Прискорене серцебиття може бути фізіологічним, наприклад, як результат адекватної реакції на фізичне навантаження, і патологічним, викликаним серйозними захворюваннями серцевого м'яза. В останньому випадку важливо оцінити тип тахікардії та її прогностичне значення, зокрема, ризик розвитку раптової серцевої смертності. Для цього лікарі розробили цілі системи класифікацій, градацій і шкал факторів ризику, але в даній статті більш детально буде розказано про пробі і прийомі Вальсальви. Останній до того ж при деяких типах тахікардії має лікувальний ефект, дозволяючи швидко усунути неприємні симптоми частого серцебиття.

Для початку варто розмежувати поняття «проби» і «прийому» Вальсальви. Проба Вальсальви - це діагностичне захід, застосовуване кардіологами, судинними хірургами, ЛОР - лікарями для діагностики захворювань відповідних органів. Прийом Вальсальви - це дії пацієнта, які спрямовані на створення високого тиску в порожнині середнього вуха, грудної та черевної порожнинах. Ці дії полягають у глибокому вдиху з наступним глибоким видихом, з напруженням і затримкою дихання протягом 15 - 20 сек. Тобто проведення проби Вальсальви засноване на здійсненні однойменного прийому. Прийом був запропонований італійським вченим у 18 - му столітті і застосовувався для очищення порожнини середнього вуха від гною в результаті перфорації барабанної перетинки під впливом повітря, що нагнітається в глотці. У середині 20 -го століття застосовувався в акушерстві в період потуг (період вигнання плоду).

На чому заснована проба Вальсальви?

Дія методу грунтується на зміні тиску в грудній і черевній порожнинах при напруженні пацієнта. В результаті змінюється гемодинаміка (струм крові по судинах). Всі процеси можна розділити на 4 фази. Перші дві фази відповідають періоду напруги, останні дві - періоду розслаблення після натуживания. Спочатку відбувається механічне спадання великих вен, через що знижується приплив крові до серця. Це викликає зниження серцевого викиду, артеріального тиску і рефлекторне збільшення ЧСС. На початку розслаблення пацієнта приплив крові до серця відновлюється і зростає, підвищується викид крові в аорту і збільшення АТ. Тут підключаються барорецептори, розташовані в каротидному синусі (ділянка сонної артерії), що вловлюють підвищений АТ і посилає сигнали в головний мозок по нервах від сонної артерії. У головному мозку сигнали передаються на ядра блукаючого нерва, гілки якого, впливаючи на серце, призводять до уповільнення частоти його скорочень. Така послідовність реакцій здійснюється в здоровому серці і судинах.

Якщо ж у серці є патологічний процес, наприклад, зміни після інфаркту міокарда, то серцевий м'яз не здатна міняти ритм своїх скорочень у відповідь на стимуляцію блукаючого нерва. Таке серце, ймовірно, вже зношене і більш схильне до ризику розвитку асистолії (зупинення), і, як наслідок, настанню клінічної смерті.

Крім цього, натуживание викликає збільшення тиску в венах нижніх кінцівок. У разі неспроможності клапанів вен стегна і гомілки кров рухається у зворотному напрямку (ретроградний струм крові), чого в нормі бути не повинно.

В оториноларингології напруженні при глибокому видиху має інший ефект - відбувається збільшення тиску в закритій носоглотці, що веде до відкриття слухових (євстахієвих) труб і збільшення тиску в порожнині середнього вуха. Це у випадку скупчення гною в середньому вусі може викликати прорив (перфорацію) барабанної перетинки з виходом гнійних мас назовні.

Показання для проведення проби Вальсальви

Проба може застосовуватися при таких захворюваннях:
- діагностика видів тахікардії спільно з реєстрацією ЕКГ
- оцінка ризику смертності після інфаркту міокарда в залежності від рівня варіабельності серцевого ритму, викликаної вагусним впливом на серце (впливом блукаючого нерва)
- оцінка функції клапанного апарату вен нижніх кінцівок спільно з Допплерографічеськоє дослідження
- оцінка прохідності слухових труб.

Прийом Вальсальви використовується в таких ситуаціях, як:
- самостійне купірування симптомів прискореного серцебиття. Можливо в тому випадку, якщо у пацієнта діагностована синусова або надшлуночкова тахікардія (передсердна або вузлова). Застосовується як варіант вагусних проб, яким пацієнта навчає лікар.
- усунення неприємних відчуттів в середньому вусі при зануренні дайверів під воду
- ліквідація перепадів тиску в середньому вусі у пасажирів літака при наборі висоти і при посадці.

Протипоказання для проведення проби

Самостійно не можна використовувати даний метод при тахікардії, що супроводжується болем у серці, втратою свідомості, задухою, різким зниженням артеріального тиску. У такому випадку потрібно викликати швидку допомогу.

Лікар не буде проводити дослідження, якщо у пацієнта є такі захворювання:

- гострий інфаркт або інсульт
- тромбоемболії артерій (легеневої, бризжеечной, стегнової)
- гострі хірургічні захворювання (апендицит, перитоніт)
- гострий тромбоз вен нижніх кінцівок
- проліферативна ретинопатія (захворювання сітківки очей)
- лихоманка, сепсис, гостре інфекційне захворювання
- загострення будь-якого хронічного захворювання

Методика прийому / проби Вальсави

У кардіології проба проводиться під контролем лікаря в положенні лежачи або сидячи з одночасною реєстрацією ЕКГ і АТ. Пацієнта просять глибоко вдихнути, потім плавно глибоко видихнути в мундштук з вузьким отвором протягом 15 - 20 сек. Потім можна розслабитися і відновити дихання. Далі проводиться аналіз кардіограми.
У судинної хірургії проба проводиться до і після ультразвукового дослідження судин і гомілок. Пацієнта просять встати, вдихнути і спробувати видихнути із закритим ротом. Тобто сам видих не здійснюється, замість нього відбувається натуживание і напруга грудних і черевних м'язів. Відразу ж проводять допплер - дослідження судин нижніх кінцівок для оцінки струму крові у венах.

Прийом Вальсальви здійснюється подібним чином - вдих і спроба видиху з напруженням. Пасажирам літака рекомендується вдихнути, закрити долонею ніс і рот і видихати НЕ ротом, а намагаючись виштовхнути повітря у вуха.

Оцінка результатів

При оцінці ризику раптової серцевої смерті в осіб з органічним ураженням серця результат інтерпретується наступним чином. На кардіограмі розраховуються найдовший і найкоротший інтервал між двома скороченнями шлуночків (інтервал R - R). Співвідношення довгого до короткого має становити більше 1.7. Показник називається коефіцієнтом Вальсальви. Коефіцієнт в межах 1.3 - 1.7 вважається прикордонним значенням, а нижче 1.3 достовірно свідчить про високий ризик серцевої смерті. Це зумовлено недостатньою рефлекторною реакцією серця на вплив блукаючого нерва.

При оцінці прохідності вен гомілок розраховуються показники, отримані в результаті УЗД з допплером. Якщо ретроградна швидкість кровотоку більше 30 см / с і тривалістю більше 1 сек, це свідчить про нездатність вен утримувати кров при підвищенні в них тиску. У такому випадку проба вважається позитивною.

Лікар терапевт Сазикіна О.Ю.