Перикардит

Перикардит - запальне захворювання перикарда. Перикард - це зовнішня соедінітельнотканая оболонка серця, яка покриває його з усіх боків, прикріплюється до внутрішньої поверхні грудної клітки, діафрагми і частково до судин, що відходять від серця. Зовнішня оболонка серця покликана виконувати дві основні функції: зберігати певне положення серця в просторі і перешкоджати розтягуванню серця при виникненні раптової об'ємного перевантаження.

Перикард складається з двох шарів: внутрішній (серозний), щільно з'єднаний з серцем і зовнішній (фіброзний), вільно навколишній серце. Між цими шарами в нормі знаходиться до 20 мл рідини, яка служить «змазкою» для зниження сили тертя при русі серця.

Причини перикардиту

Залежно від причини виникнення існує наступна класифікація перикардитів:

• Інфекційний перикардит вірусної (вірус Коксакі, Епштейна-Барр), Бактеріальної (стрептокок, нейссерія), грибкової (грибки роду Кандіда), Паразитарної (Ехінокок, Токсоплазма) Природи. Під дією токсинів хвороботворних організмів формується запалення листків перикарда і розвиток характерної клінічної картини захворювання.
• перикардит, асоційований з системними або аутоімунними захворюваннями сполучної тканини, такими як системна червона вовчанка, ревматоїдний артрит, системна склеродермія. Перикардит розвивається внаслідок пошкодження клітин сполучної тканини власними захисними клітинами при поломки в системі імунітету.
• При поширенні запального процесу з поруч розташованих ділянок також можливий розвиток перикардиту. Така картина характерна для гострого інфаркту міокарда з великим обсягом ушкодження тканини або для міокардиту.
• Перикардит може стати ускладненням захворювань, пов'язаних з важкими метаболічними порушеннями, такими як ниркова недостатність в термінальній стадії, мікседема, хвороба Аддісона.
• Травматичний перикардит виникає при травмах або пораненнях грудної порожнини, а також як ускладнення хірургічних маніпуляцій даній області.
• Під пухлинним перикардитом розуміють інфільтрацію листків перикарда пухлинними клітинами при первинному новоутворенні перикарда, а також, більш часто, при появі метастазів з інших органів (рак легені, рак молочної залози).

Залежно від характеру перебігу всі перикардити можна розділити на (Рис. 1.):
1. Гострий перикардит: • сухий або фібрінозний- • ексудативний -с тампонадою серця -без тампонади серця.
2. Підгострий перикардит: • екссудатівний- • адгезівний- • констриктивний -с тампонадою серця -без тампонади серця.
3. Хронічний перикардит: • екссудатівний- • адгезівний- • констриктивний • сдавливающий з обзиствленіем («панцирні серце») -з тампонадою серця -без тампонади серця.

Малюнок 1. Класифікація морфологічних форм перикардиту.
а - сухий (фібринозний) перікардіт-
б, в - ексудативний перікардіт-
г - адгезивний (спайковий) перікардіт-
д - констриктивний перикардит

Симптоми перикардиту

Протягом 6 тижнів від початку захворювання перикардит називають гострим. На перший план виходять скарги на біль у грудній клітці. Біль інтенсивна, одноманітна, практично постійна. Біль максимально виражена в області серця, посилюється при русі, глибокому диханні, може віддавати в ліву руку, в шию, в область лівої лопатки. Інтенсивність болю трохи зменшується в положенні сидячи з нахилом вперед і при прийомі нестероїдних протизапальних засобів, посилюється в положенні лежачи на спині. Поява або посилення болю не пов'язане з фізичним навантаженням, застосування нітратів без ефекту. Ці специфічні симптоми дозволяють розрізнити ішемічну хворобу серця та перикардит. Крім болю пацієнта турбує підвищення температури тіла, можлива поява аритмії, зниження артеріального тиску і задишки в спокої.

У процесі запальної реакції на листках перикарда випадає фібрин (Мал. 1, а). Виникнення і постійний характер болю пов'язаний з подразненням нервових закінчень перикарда випавшим фібрином, а також тертям потовщених шарів перикарда в процесі руху серця. З відкладенням фібрину пов'язане виникнення специфічного симптому - шуму тертя перикарда, який вислуховується тільки на цій стадії перикардиту.

Наступною стадією перикардиту є накопичення рідини в порожнині перикарда з розвитком ексудативного перикардиту (Мал. 1, б, в). При повільному накопиченні рідини істотних гемодинамічних зсувів може не бути, в той час як швидке накопичення ексудату за певних станах швидко призводить до розвитку тампонади серця. Тампонада серця - здавлення серця ексудатом, є грізним ускладненням, загрозливим життя пацієнта.

Тампонада серця. Стрілкою показана рідина в порожнині перикарда

При цьому за рахунок зменшення наповнення правих відділів серця формується застій крові у великому колі кровообігу зі збільшенням печінки, появи набряків нижніх кінцівок і рідини в черевній порожнині. Через зменшення об'єму крові, який викидається з лівого шлуночка, порушується живлення всіх органів і тканин, особливо клітин головного мозку. Тампонаду серця, як ускладнення перикардиту, можна запідозрити при підвищенні венозного тиску (вибухне яремних вен, поява рідини в черевній порожнині, біль у правому підребер'ї за рахунок збільшення печінки) на тлі падіння артеріального, появи серцебиття, задишки при відсутності хрипів у легенях.

Зовнішній вигляд хворого з тампонадою серця

Без лікування тампонада серця призводить до смерті пацієнта.

Підгострий перикардит діагностують протягом від 6 тижнів до 6 місяців від початку захворювання. При цьому болі в грудній клітці, слабкість, підвищення температури, задишка виражені слабо. Симптоми захворювання залежать від ступеня вираженості морфологічних змін перикардіальний листків. Для адгезивного перикардиту характерно виникнення зрощень між шарами перикарда, а також утворення спайок між серцем і стінками грудної порожнини, а також з поруч розташованими органами (Рис. 1, г). Тільки при значно вираженому спаечном процесі спостерігаються симптоми серцевої недостатності, пов'язані з порушенням розташування серця в просторі або з його недостатньою рухливістю.

Констриктивному перикардит виникає при зрощенні на великому протязі зовнішнього та внутрішнього листків перикарда (Мал. 1, д). Формується щільний панцир, що охоплює серце, що утруднює його наповнення кров'ю. В результаті виникає серцева недостатність із застоєм крові в області великого кола кровообігу. При значній вираженості процесу констриктивний перикардит також може ускладнюватися тампонадой за рахунок здавлення серця ригідним перикардом.

Хронічний перикардит діагностується при перебігу захворювання більше 6-ти місяців. Для нього характерні ті ж морфологічні зміни, що і при підгострій формі. Особливої уваги заслуговує хронічний констриктивний перикардит з обезиствленіем, який також дуже часто ускладнюється тампонадою серця.

Діагностика перикардиту

Для діагностики перикардитів широко застосовуються лабораторні та інструментальні методи.
В аналізі крові спостерігається підвищення показників, що характеризують наявність запалення в організмі, таких як ШОЕ, лейкоцити крові, лактатдегідрогеназа, С-реактивний білок та інші. Підвищення вмісту в крові тропоніну I і МВ-фракції креатинфосфокінази говорить про пошкодження тканини серця.

Електрокардіографія (ЕКГ) дозволяє діагностувати запальні зміни серця, а також наявність рідини в порожнині перикарда.

При рентгенографії органів грудної клітки визначається збільшене в розмірах серце в гострому періоді, при ексудативному перикардиті за рахунок скупчення рідини.

Рентгенографія органів грудної клітки при ексудативному перикардиті

При ущільненні перикарда серце зменшується в розмірах, можлива поява вогнищ обезиствленія. Ехокардіографія є золотим стандартом для визначення перикардіальної випоту і, в подальшому, оцінки динаміки захворювання при лікуванні. У важких випадках рекомендована Комп'ютерна томографія і магнітно-резонансна томографія серця.

Лікування перикардиту

Для лікування перикардитів широко застосовують нестероїдні протизапальні препарати (індометацин) у поєднанні з колхіцином за певною схемою. У разі доведеної інфекційної природи захворювання рекомендована антибіотикотерапія. Ефективність лікування оцінюється через 2 тижні після початку терапії. При поліпшенні стану препарати поступово відміняють. Відсутність ефекту вказує на неправильну діагностику захворювання, або на приєднання гнійних ускладнень.

В якості діагностичної процедури при неясної причини освіти ексудату, а також з лікувальною метою для попередження розвитку тампонади серця при великому обсязі випоту, застосовується перикардиоцентез (пункція порожнини перикарда).

Техніка проведення перикардіоцентезу

Перикардіоцентез проводиться тільки в стаціонарних умовах. Єдиним протипоказанням для даної маніпуляції є расслаивающаяся аневризма аорти. За допомогою ультразвуку визначається точка на поверхні тіла, найбільш близько розташована до зоні скупчення ексудату. Зазвичай це область прикріплення хряща VII ребра до грудини. Після місцевого знеболювання проводиться пошарове прокол тканин, і голка потрапляє в порожнину перикарда. Після цього проводиться евакуація певної кількості рідини. Потім голка віддаляється, накладається асептична пов'язка. Деякий час пацієнт перебуває під наглядом з постійною візуалізацією порожнини перикарда. Підготовки пацієнта до даної маніпуляції і подальшої реабілітації не потрібно. У разі розвитку вираженої серцевої недостатності в результаті спайок або зрощення листків перикарда показано хірургічне видалення спайок, розсічення зрощень перикарда.

Прогноз при перикардиті при адекватному лікуванні сприятливий. У літніх або ослаблених пацієнтів можливе тривале, рецидивуючий перебіг захворювання з формування констриктивна форм.

Лікар терапевт Сироткіна Є.В.