Серцева недостатність
Серцева недостатність - Стан, пов'язаний з тим, що серце не справляється зі своїми функціями насоса, що забезпечує нормальний кровообіг. При серцевій недостатності серце не в змозі ефективно перекачувати кров, у зв'язку з чим відбувається порушення циркуляції кисню і поживних речовин в організмі, що призводить до застою крові. Проявляється як результат ішеміческоі хвороби серця, вад серця, артеріальної гіпертензії, захворювань легенів, міокардиту, ревматизму.
Серцева недостатність - це нездатність серця повною мірою виконувати свою насосну (скоротливу) функцію, а також забезпечувати організм необхідною кількістю кисню, що міститься в крові. Серцева недостатність не є самостійним захворюванням. Як правило, вона - ускладнення або результат різних захворювань і станів. У США серцевою недостатністю страждає близько 1% населення (2,5 мільйона чоловік). Захворюваність серцевою недостатністю збільшується з віком. У тих же США нею страждають 10% населення старше 75 років.
Причини серцевої недостатності
У переважній більшості випадків серцева недостатність - це природний результат багатьох захворювань серця і судин (клапанні вади серця, ішемічна хвороба серця (ІХС), кардіоміопатії, артеріальна гіпертензія та ін.). Лише зрідка серцева недостатність є одним з перших проявів серцевого захворювання, наприклад, дилатаційноюкардіоміопатії. При гіпертонічній хворобі може пройти багато років від виникнення захворювання до появи перших симптомів серцевої недостатності. Тоді як в результаті, наприклад, гострого інфаркту міокарда, що супроводжується загибеллю значної частини серцевого м'яза, цей час може скласти кілька днів або тижнів. У тому випадку, якщо серцева недостатність прогресує протягом короткого часу (хвилини, години, дні), говорять про гострої серцевої недостатності. Всі інші випадки захворювання відносять до хронічної серцевої недостатності. Крім серцево-судинних захворювань появи або посилення проявів серцевої недостатності сприяють гарячкові стани, недокрів'я, підвищена функція щитовидної залози (гіпертиреоз), зловживання алкоголем та ін.
Розвиток серцевої недостатності
Терміни настання явній серцевій недостатності індивідуальні для кожного хворого і його серцево-судинного захворювання. Залежно від того, який шлуночок серця страждає більше в результаті хвороби, розрізняють право- і левожелудочковую серцеву недостатність.
У випадках правошлуночкової серцевої недостатності надлишковий обсяг рідини затримується в судинах великого кола кровообігу, в результаті чого виникають набряки , спочатку - в області стоп і щиколоток. Крім цих основних ознак для правошлуночкової серцевої недостатності характерні швидка стомлюваність, яка пояснюється низьким насиченням крові киснем, а також відчуття розпирання та пульсації в області шиї.
Лівошлуночкова серцева недостатність характеризується затримкою рідини в легеневому колі кровообігу, внаслідок чого кількість що надходить у кров кисню знижується. У підсумку виникають задишка, підсилюється при фізичному навантаженні, а також слабкість і швидка стомлюваність.
Послідовність появи і тяжкість симптомів серцевої недостатності індивідуальні для кожного хворого. При захворюваннях, що супроводжуються ураженням правого шлуночка, симптоми серцевої недостатності з'являються швидше, ніж у випадках лівошлуночкової недостатності. Це пов'язано з тим, що лівий шлуночок є найпотужнішим відділом серця. Зазвичай проходить багато часу, перш ніж лівий шлуночок «здасть» свої позиції. Але якщо це все ж відбувається, то серцева недостатність розвивається з катастрофічною швидкістю.
Симптоми серцевої недостатності.
Серцева недостатність може проявлятися різними симптомами залежно від того, який відділ серця більше вражений. Можуть виникати задишка, аритмії, запаморочення, потемніння в очах, непритомність, набухання шийних вен, блідість шкіри, набряки ніг і болю в ногах, збільшення печінки, асцит (вільна рідина в черевній порожнині). Хворий не переносить навіть невелике фізичне навантаження. На пізніх стадіях скарги виникають не тільки при навантаженні, але і в спокої, працездатність втрачається повністю. Через недостатнє кровопостачання страждають в тій чи іншій мірі всі органи і системи організму.
Симптоми серцевої недостатності залежать від того, яка сторона серця, права, ліва або обидві, функціонує неефективно. Якщо погано працює права сторона серця, кров переповнює периферичні вени і в результаті просочується в тканини ніг і черевної порожнини, включаючи печінку. Це викликає набряки і збільшення печінки. Якщо уражена ліва сторона, то кров переповнює судини малого кола кровообігу і серця і частково переходить в легені. Прискорене дихання, кашель, частий серцевий ритм, блакитнуватий або блідий колір шкіри характерні для цього випадку серцевої недостатності. Симптоми можуть бути різного ступеня тяжкості, можливий смертельний результат.
Скарги хворих при серцевій недостатності
Набряки є одним з перших симптомів правошлуночкової серцевої недостатності. Спочатку хворих турбують незначні набряки, зазвичай зачіпають стопи і гомілки. Набряки рівномірно вражають обидві ноги. Набряки виникають ближче до вечора і проходять до ранку. З розвитком недостатності набряки стають щільними і повністю до ранку вже не проходять. Хворі відзначають, що звичайна взуття їм вже не підходить, нерідко вони себе комфортно почувають тільки в домашніх капцях. При подальшому поширенні набряків в напрямку голови збільшуються в діаметрі гомілки і стегна.
Потім рідина накопичується в черевної порожнини (асцит). При розвитку анасарки хворий зазвичай сидить, так як в положенні лежачи відзначається різка нестача повітря. Розвивається гепатомегалія - збільшення печінки в розмірах за рахунок переповнення її венозної мережі рідкою частиною крові. Хворі із збільшеною в розмірах печінкою нерідко відзначають дискомфорт (неприємні відчуття, тяжкість) і біль у правому підребер'ї. При гепатомегалії в крові накопичується пігмент білірубін, який може забарвлювати склери («білки» очей) в жовтуватий колір. Іноді подібна жовтушність лякає хворого, будучи приводом звернення до лікаря.
Швидка втомлюваність є ознакою, характерним як для право-, так і для лівошлуночкової недостатності. Спочатку хворі відзначають брак сил при виконанні раніше добре переносимої фізичного навантаження. З часом тривалість періодів фізичної активності зменшується, а пауз для відпочинку - збільшується.
Задишка є основним і нерідко першим симптомом хронічної лівошлуночкової недостатності. Під час задишки хворі дихають частіше, ніж зазвичай, як би намагаючись наповнити свої легені максимальним об'ємом кисню. Спочатку хворі відзначають задишку лише при виконанні інтенсивного фізичного навантаження (біг, швидкий підйом по сходах і т.д.). Потім, у міру прогресування серцевої недостатності, хворі можуть відзначати задишку при звичайній розмові, а іноді - і в стані повного спокою. Як не парадоксально це звучить, самі хворі не завжди усвідомлюють наявність у себе задишки - її помічають оточуючі їх люди.
Нападоподібний кашель, виникаючий переважно після виконання інтенсивного навантаження, хворими нерідко сприймається як прояв хронічних захворювань легенів, наприклад, бронхіту. Тому при опитуванні лікаря хворі, особливо курці, не завжди скаржаться на кашель, вважаючи, що він не має відношення до захворювання серця. Прискорене серцебиття (синусова тахікардія) сприймається хворими як відчуття «борсання» в грудній клітці, яке виникає при будь-якої рухової активності і зникає через деякий час по її завершенню. Нерідко хворі звикають до прискореного серцебиття, що не фіксуючи на ньому своєї уваги.
Діагностика серцевої недостатності
Серцева недостатність є наслідком різних захворювань і станів як серцево-судинних, так і інших. Щоб встановити наявність серцевої недостатності, іноді буває достатньо звичайного лікарського огляду, тоді як для уточнення її причин може знадобитися застосування ряду діагностичних методів.
Електрокардіографія (ЕКГ) допомагає лікарям виявляти ознаки гіпертрофії і недостатності кровопостачання (ішемії) міокарда, а також різні аритмії. Як правило, ці ЕКГ-ознаки можуть мати місце при різних захворюваннях, тобто не є специфічними для серцевої недостатності.
На основі ЕКГ створені і широко використовуються так звані навантажувальні тести, які полягають в тому, що хворий повинен долати поступово зростаючі рівні навантаження. Для цих цілей використовується спеціальне обладнання, що дозволяє дозувати навантаження: особлива модифікація велосипеда (велоергометрія) або «біжучий доріжка» (тредміл). Такі тести дають інформацію про резервних можливостях насосної функції серця.
Основним і загальнодоступним на сьогодні методом діагностики захворювань, що протікають із серцевою недостатністю, є ультразвукове дослідження серця - ехокардіографія (ЕхоКГ). За допомогою цього методу можна не тільки встановити причину серцевої недостатності, але й оцінити скоротливу функцію шлуночків серця. В даний час тільки однієї ЕхоКГ достатньо, щоб поставити діагноз вродженого або набутого пороку серця, припустити наявність ІХС, артеріальної гіпертензії та багатьох інших захворювань. Цей метод також може бути використаний і для оцінки результатів проведеного лікування.
Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки при серцевій недостатності виявляє застій крові в малому колі кровообігу і збільшення розмірів порожнин серця (кардіомегалія). Деякі захворювання серця, наприклад, клапанні вади серця, мають свою характерну рентгенологічну «картину». Цей метод також, як і ЕхоКГ, може бути корисний для контролю проведеного лікування.
Радіоізотопні методи дослідження серця, зокрема, радіоізотопна вентрикулографія, дозволяють з високою точністю у хворих серцевою недостатністю оцінити скоротливу функцію шлуночків серця, у тому числі обсяг вміщається ними крові. Дані методи засновані на введенні і наступному розподілі в організмі радіоізотопних препаратів.
Одним з останніх досягнень медичної науки, зокрема, так званої ядерної діагностики, є метод позитронно-емісійної томографії (ПЕТ). Це дуже дороге і поки малопоширене дослідження. ПЕТ дозволяє за допомогою спеціальної радіоактивної «мітки» виявляти зони життєздатного міокарда у хворих серцевою недостатністю, щоб мати можливість коригувати проведене лікування.
Лікування серцевої недостатності
При гострої серцевої недостатності хворого госпіталізують. Обов'язково дотримання режиму з обмеженням фізичних навантажень (лікувальна фізкультура підбирається лікарем) - необхідна дієта, багата білками, вітамінами, калієм, з обмеженням кухонної солі (при великих набряках - солі дієта). Призначаються серцеві Глік-зіди, сечогінні засоби, вазодилататори, антагоністи кальцію, препарати калію.
На відміну від минулих років, в даний час досягнення сучасної фармакології дозволили не тільки продовжити, але і поліпшити якість життя хворих серцевою недостатністю. Проте до початку медикаментозного лікування серцевої недостатності необхідно усунути всі можливі фактори, що провокують її появу (гарячкові стани, анемію, стрес, надмірне вживання кухонної солі, зловживання алкоголем, а також прийом препаратів, що сприяють затримці рідини в організмі та ін.).
Основний акцент в лікуванні робиться як на усуненні причин самої серцевої недостатності, так і на корекцію її проявів.
Серед загальних заходів з лікування серцевої недостатності слід зазначити спокій. Це не означає, що хворому необхідно весь час лежати. Фізичне навантаження припустима і бажана, проте вона не повинна викликати значної втоми і неприємних відчуттів. Якщо переносимість навантажень значно обмежена, то хворому слід по можливості більше сидіти, а не лежати. У періоди відсутності вираженої задишки і набряків рекомендують прогулянки на свіжому повітрі. Слід пам'ятати про те, що виконання фізичного навантаження у хворих серцевою недостатністю має бути позбавлене будь-яких елементів змагань.
Спати хворим серцевою недостатністю зручніше з піднятим головним кінцем ліжка або на високій подушці. Хворим з набряками ніг крім того рекомендують спати зі злегка піднятим ножним кінцем ліжка або підкладеної під ноги тонкої подушкою, що сприяє зменшенню вираженості набряків.
Дієта повинна бути з пониженим вмістом солі, готову їжу не слід досолювати. Дуже важливо домогтися зниження надмірної ваги, оскільки він створює значну додаткове навантаження на хворе серце. Хоча при далеко зайшла серцевої недостатності вага може знижуватися сам по собі. Для контролю ваги й своєчасного виявлення затримки рідини в організмі слід проводити щоденне зважування в один і той же час доби.
В даний час для лікування серцевої недостатності застосовують такі лікарські засоби, сприяють:
• підвищенню скоротливості міокарда-
• зниження тонусу судин-
• зменшенню затримки рідини в організмі-
• усунення синусової тахікардіі-
• профілактиці тромбоутворення в порожнинах серця.
Серед лікарських засобів, що підвищують скоротність міокарда, можна відзначити використовувані вже протягом декількох століть так звані серцеві глікозиди (дигоксин та ін.). Серцеві глікозиди збільшують насосну функцію серця і сечовиділення (діурез), а також сприяють кращій переносимості фізичних навантажень. Серед основних побічних дій, які спостерігаються при їх передозуванні, зазначу нудоту, поява аритмій, зміна колірного сприйняття. Якщо в минулі роки серцеві глікозиди призначали всім хворим серцевою недостатністю, то в даний час їх призначають насамперед хворим серцевою недостатністю у поєднанні з так званої миготливою аритмією.
До лікарських засобам, знижуючим тонус судин, відносять звані вазодилататори (від латинських слів vas і dilatatio - «розширення судини»). Існують вазодилататори з переважним впливом на артерії, вени, а також препарати змішаної дії (артерії + вени). Вазодилататори, що розширюють артерії, сприяють зниженню опору, створюваного артеріями під час серцевого скорочення, в результаті чого серцевий викид збільшується. Вазодилататори, що розширюють вени, сприяють збільшенню венозної ємності. Це означає, що обсяг вміщається венами крові збільшується, внаслідок чого тиск в шлуночках серця знижується і збільшується серцевий викид. Сполучення впливу артеріальних і венозних вазодилататорів зменшує вираженість гіпертрофії міокарда і ступінь дилатації порожнин серця. До вазодилататорам змішаного типу відносять звані інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (АПФ). Назву деякі з них: каптоприл, еналаприл, периндоприл, лізиноприл, раміприл. В даний час саме інгібітори АПФ є основними препаратами, застосовуваними для лікування хронічної серцевої недостатності. У результаті дії інгібіторів АПФ значно збільшується переносимість фізичного навантаження, поліпшується кровонаповнення серця і серцевий викид, підсилюється сечовиділення. Найбільш часто відмічуваним побічним ефектом, пов'язаним із застосуванням всіх інгібіторів АПФ, є сухий дратівливий кашель («начебто пензликом в горлі лоскочуть»). Цей кашель не свідчить про будь-якої нової хвороби, але може турбувати хворого. Кашель може пройти після короткочасної відміни препарату. Але, на жаль, саме кашель є найчастішою причиною припинення прийому інгібіторів АПФ.
Як альтернатива інгібіторам АПФ при виникненні кашлю в даний час використовуються так звані блокатори рецепторів ангіотензину II (лосартан, валсартан та ін.).
Для поліпшення кровонаповнення шлуночків і збільшення серцевого викиду у хворих з хронічною серцевою недостатністю у поєднанні з ІХС застосовують препарати нітрогліцерину - Вазодилататора, що впливає переважно на вени. Крім того, нітрогліцерин розширює і артерії, кровоснабжающие саме серце - коронарні артерії.
Для зменшення затримки надлишку рідини в організмі призначають різні сечогінні препарати (діуретики), що відрізняються за силою і тривалістю дії. Так звані петльові діуретики (фуросемід, етакринова кислота) починають діяти дуже швидко після їх прийому. За рахунок застосування фуросеміду, зокрема, можна позбутися кількох літрів рідини за короткий час, особливо при його внутрішньовенному введенні. Зазвичай вираженість наявної задишки зменшується прямо «на очах». Основним побічною дією петльових діуретиків є зниження концентрації іонів калію крові, що може викликати слабкість, судоми, а також перебої в роботі серця. Тому одночасно з петльовими діуретиками призначають препарати калію, іноді в поєднанні з так званими калій-зберігаючих діуретиками (спіронолактон, триамтерен та ін.). Спіронолактон нерідко застосовується і самостійно при лікуванні хронічної серцевої недостатності. До сечогінну препаратам середнього по силі і тривалості дії, використовуваним при лікуванні хронічної серцевої недостатності, відносять так звані тіазидні діуретики (гідрохлортіазид, індапамід та ін.). Тіазидні препарати нерідко комбінують з петльовими діуретиками для досягнення більшого сечогінного ефекту. Оскільки тіазидні діуретики так само, як і петльові діуретики, зменшують вміст калію в організмі, може знадобитися його корекція.
Для зменшення частоти серцевих скорочень застосовують так звані - (бета) -адреноблокатори. За рахунок чиниться цими препаратами впливу на серце поліпшується його кровонаповнення, а, отже, підвищується серцевий викид. Для лікування хронічної серцевої недостатності створений -адреноблокатор карведилол, призначуваний спочатку в мінімальних дозах, зрештою сприяє підвищенню скорочувальної функції серця. На жаль, побічна дія деяких -адреноблокаторів, зокрема, здатність викликати звуження бронхів і підвищувати вміст глюкози в крові, може обмежувати їх застосування у хворих з бронхіальною астмою і цукровим діабетом.
Для профілактики тромбоутворення в камерах серця і розвитку тромбоемболій призначають так звані антикоагулянти, пригнічують активність згортання крові. Зазвичай призначають так звані непрямі антикоагулянти (варфарин та ін.). При використанні цих препаратів необхідний регулярний контроль показників системи згортання крові. Це пов'язано з тим, що при передозуванні антикоагулянтів можуть виникати різні внутрішні та зовнішні (носові, маткові та ін.) Кровотечі.
Лікування нападу гострої лівошлуночкової недостатності, зокрема, набряку легенів, проводять в стаціонарі. Але вже лікарями «швидкої медичної допомоги» можуть бути введені петльові діуретики, налагоджена інгаляція кисню і проведені інші невідкладні заходи. У стаціонарі розпочата терапія буде продовжена. Зокрема, може бути налагоджене постійне внутрішньовенне введення нітрогліцерину, а також препаратів, що підвищують серцевий викид (дофамін, добутамін та ін.).
При неефективності наявного в даний час арсеналу лікарських засобів, використовуваного для лікування хронічної серцевої недостатності, може бути рекомендовано хірургічне лікування. Суть операції кардіоміопластики полягає в тому, що хірургічним шляхом викроюють клапоть з так званої найширшого м'яза спини хворого. Потім цим клаптем для поліпшення скорочувальної функції огортають серце самого хворого. Надалі виробляють електростимуляцію пересадженого м'язового клаптя одночасно зі скороченнями серця хворого. Ефект після проведення операції кардіоміопластики проявляється в середньому через 8-12 тижнів. Ще однією альтернативою є імплантація (вшивання) в серце хворого апарату допоміжного кровообігу, так званого штучного лівого шлуночка. Подібні операції є дорогими і малопоширеними в Росії. І, нарешті, в даний час створені і використовуються спеціальні електрокардіостимулятори, сприяють поліпшенню кровонаповнення шлуночків серця насамперед за рахунок забезпечення синхронної їх роботи. Таким чином, сучасна медицина не залишає спроб втрутитися в природний плин серцевої недостатності.
Як правило, медичне спостереження при серцевій недостатності необхідно протягом усього життя.
