Мітральна недостатність (недостатність мітрального клапана)

Причини і симптоми

Мітральна недостатність відноситься до набуті вади серця і характеризується ураженням стулок мітрального (двостулкового) клапана.

Мітральний клапан складається з сполучної тканини і знаходиться в фіброзному кільці, прикриваючи атриовентрикулярное отвір між лівими передсердям і шлуночком. У нормі при викиді крові з лівого шлуночка в аорту стулки його повністю змикаються, запобігаючи зворотний потік крові в передсердя. Рухливість і гнучкість стулок забезпечуються сухожильними хордами - нитками, які беруть початок від внутрішньої стінки шлуночка з папілярних (сосочкових) м'язів і прикріплюються до стулок, підтримуючи їх.

При органічному (запальному, травматичному, некротическом) ураженні сполучної тканини стулок клапана, сухожильних хорд або папілярних м'язів відбувається зміна їх форми і структури, в результаті чого стулки вже не щільно прилягають один до одного і між ними утворюється простір, що пропускає кров назад в передсердя ( регургітація - стан, що надає негативний вплив на стінки передсердя). Така патологія клапана називається недостатністю.

Недостатність мітрального клапана це захворювання, що виникає в результаті органічного ураження серця, в процесі якого виникають порушення гемодинаміки (руху крові в серці і в інших органах) і розвивається виражена серцева недостатність. Дане захворювання у поєднанні зі стенозом мітрального клапана є найпоширенішим серед набутих вад серця. У той же час ізольована, так звана «чиста» мітральна недостатність зустрічається рідко - всього в 2% випадків від усіх набутих вад.

Причини мітральноїнедостатності

У 75% випадків причиною недостатності є ревматизм, особливо повторні ревматичні атаки, в інших випадках до пороку призводять бактеріальний ендокардит, атеросклероз. Вкрай рідко гостру мітральнийнедостатність можуть викликати гострий інфаркт міокарда, травми серця з ураженням сосочкових м'язів і розривом сухожильних хорд.

Симптоми мітральноїнедостатності

Ступінь прояву симптомів пороку залежить від клінічної стадії захворювання.

У стадії компенсації, яка може тривати кілька років, а часом і десятиліть, симптоми, як правило, відсутні. Хворого може турбувати підвищена стомлюваність, слабкість, мерзлякуватість і похолодання кінцівок.

У міру прогресування змін в стулках клапана, а також при повторних ревматичних атаках компенсаторних механізмів в серці не достатньо, тому настає стадія субкомпенсації. При фізичному навантаженні, наприклад, при тривалій і швидкій ходьбі на великі відстані, активному підйомі по сходах з'являються задишка, біль у лівій половині грудної клітки, прискорене серцебиття (тахікардія), перебої в серці, порушення ритму серця (найчастіше миготлива аритмія). У цей же період пацієнт помічає набряки стоп і гомілок.

На пізніх стадіях (стадії декомпенсації, вираженій декомпенсації і термінальна) скарги приймають характер постійних і турбують пацієнта не тільки при звичайної побутової активності, але і в спокої. Задишка може бути проявом «сердечної» астми та набряку легень - хворий в положенні лежачи не може дихати, знаходиться в положенні полусідя- виникають напади задушливого кашлю з можливим кровохарканьем- набряки спостерігаються не тільки на кінцівках, але і по всьому телу- пацієнта турбують важкість у правому підребер'ї і збільшення живота в об'ємі з - за вираженого застою крові в печінці. Розвиваються дистрофічні зміни у внутрішніх органах, так як серцевий м'яз настільки виснажена, що не спроможна забезпечувати кров'ю тканини і органи організму.

Діагностика мітральноїнедостатності

У випадках, коли пацієнт не відзначає наявність скарг з боку серцево-судинної системи, діагноз може бути встановлений випадково при проведенні планового медичного огляду. Якщо ж пацієнт звертається до лікаря у зв'язку з вищеописаними скаргами, діагноз встановлюється відповідно до даних обстеження пацієнта.

Припустити наявність ревматичного процесу з ураженням серця дозволяють вже результати клінічного огляду - оцінюються скарги і історія захворювання пацієнта- при огляді виявляються ціаноз (посиніння нігтьових фаланг, вух, носа, губ, на пізніх стадіях всього обличчя, кінцівок), набряки кінцівок, збільшення живота- при аускультації органів грудної клітки вислуховуються послаблення 1 тону, систолічний шум на верхівці серця - у точці проекції мітрального клапана і застійні або клекочучих (при набряку легенів) хрипи в легенях. При лабораторних методах дослідження (загальні аналізи крові та сечі, біохімічний аналіз крові, імунологічний аналіз крові) визначаються маркери запалення, показники порушеного функціонування печінки та нирок, показники, специфічні для ревматизму.

Також пацієнтові призначаються інструментальні методи дослідження: ЕКГ і добове моніторування ЕКГ реєструє порушення ритму, збільшення (гіпертрофію) в початкових стадіях лівих відділів серця, а потім і правих- рентгенографія призначається з метою виявлення розширеної тіні серця і застою крові в судинах легеневої тканини, особливо при набряку легенів.

Візуалізувати анатомічні структури серця і підтвердити діагноз допомагає проведення ехокардіографії (УЗД серця). Даний метод дозволяє оцінити рухливість стулок клапана, оцінити порушення внутрисердечного струму крові з регургітацією, виміряти фракцію регургітації, тиск в легеневій артерії, визначити фракцію викиду крові в аорту, виміряти ефективну площу отвори регургітації. Залежно від цих показників недостатність мітрального клапана підрозділяється на наступні ступені:

- незначна недостатність: фракція регургітації менше 30% (відсоток крові, що закидається в ліве передсердя від об'єму крові, що знаходиться в лівому шлуночку в момент його скорочення) - площа отвору, через яке закидається кров в передсердя менш 0.2 кв. див- зворотна струмінь крові в передсерді знаходиться у стулок клапана і не досягає половини передсердя.
- виражена недостатність: фракція регургітації 30 - 50%, площа отвору регургітації 0.2 - 0.4 кв. см, струмінь крові заповнює собою половину передсердя.
- важка недостатність: фракція регургітації більше 50%, площа отвору більше 0.4 кв. см, струмінь крові заповнює всі ліве передсердя.

У неясних випадках, а також в силу неможливості проведення УЗД серця через передню грудну стінку може бути призначена чрезпищеводная ехокардіографія. Для визначення переносимості фізичного навантаження проводиться стрес-ехокардіографія - проведення УЗД серця до і після проб з фізичним навантаженням.

Ехокардіографія з допплер-дослідженням. На малюнку праворуч стрілкою вказано занедбаність крові в ліве передсердя через мітральний клапан (МК).

Так само, як і при мітральному стенозі, у складних клінічних ситуаціях зі спірними результатами обстеження або перед кардіохірургічної операцією може бути призначена катетеризація порожнин серця з вимірюванням різниці тисків у його камерах. Якщо у пацієнта з даним пороком присутній ішемічна хвороба серця, лікар може вважати за необхідне проведення коронароангіографії (КАГ) з введенням рентгенконтрастного речовини в коронарні (серцеві) судини і оцінкою їх прохідності.

Лікування мітральноїнедостатності

Лікування даного пороку серця передбачає призначення лікарських препаратів і радикальний спосіб лікування пороку - хірургічну корекцію клапана.

У медикаментозному лікуванні застосовуються такі групи препаратів:

- для зменшення загального периферичного опору судин, в які збільшеному лівому шлуночку належить виштовхувати кров, призначаються інгібітори АПФ і бета - адреноблокатори: периндоприл 2 - 4 мг один раз на добу, фозиноприл 10 - 40 мг один раз на добу-карведилол 12.5 - 25 мг раз на добу, бісопролол 5 - 10 мг один раз на добу.
- для зменшення припливу крові до розтягнутого правого передсердя призначаються нітрати - препарати нітрогліцерину і його аналоги: нітроспрей під язик 1 - 3 дози при нападах задишки або болів, кардікет 20 - 40 мг за 20 хвилин до фізичного навантаження на ранніх стадіях і щодня від одного до п'яти разів на добу на пізніх стадіях (при вираженій задишці і частих епізодах набряку легенів).
- для зменшення загального об'єму циркулюючої крові і внаслідок цього, виключення об'ємного перевантаження серця, призначаються діуретики (сечогінні препарати): індапамід 2.5 мг вранці, верошпирон 100 - 200 мг вранці та ін.
- для зменшення тромбоутворення і підвищеної згортання крові призначаються антиагреганти і антикоагулянти: тромбо Асс 50 - 100 мг в обід після їжі- варфарин 2. 5 мг, плавікс 75 мг - доза розраховується індивідуально під суворим контролем показників згортання крові.
- при наявності миготливої аритмії застосовуються антиаритмічні препарати, що сприяють відновленню правильного ритму (при пароксизмальній формі) - поляризующая суміш внутрішньовенно, аміодарон, новокаїнамід в / в. При постійній формі мерехтіння передсердь призначаються серцеві глікозиди (корглікон, строфантин) і бета - адреноблокатори.
- для профілактики повторних ревматичних атак, а також при проведенні інвазивних (із впровадженням у тканини організму) втручань використовуються антибіотики (біцилін, амоксицилін з клавулановою кислотою та ін).

Схема лікування встановлюється індивідуально для кожного пацієнта лікарем.

З хірургічних методів лікування використовуються пластика клапана (підшивання стулок клапана, сухожильних хорд) і його протезування.

На малюнку зображено протезування клапана механічним протезом.

Операція показана при другого ступеня пороку (виражена недостатність) і при другій - третій стадіях перебігу процесу (суб - і декомпенсації). У стадії вираженої декомпенсації застосування хірургічного методу лікування залишається спірним чинності важкого загального стану, а при термінальній стадії операція строго протипоказана.

Спосіб життя при мітральноїнедостатності

Пацієнту необхідно дотримуватися загальні принципи ведення здорового способу життя, а також виконувати рекомендації лікаря, що застосовуються при багатьох кардіологічних захворюваннях - виключити алкоголь, куріння, жирні, смажені, гострі страви-обмежити обсяг споживаної рідини і солі-багато спати і частіше гуляти на свіжому повітрі.

При настанні вагітності жінка повинна спостерігатися кардіохірургом спільно з акушером і кардіологом. На ранніх стадіях і при не важкою ступеня пороку вагітність може бути збережена, а при виражених порушеннях гемодинаміки строго протипоказана. Родоразрешение, швидше за все, проводитиметься шляхом кесаревого розтину.

Ускладнення мітральноїнедостатності

Ускладнення без лікування

У випадках, коли пацієнта не турбують скарги, а ступінь пороку, визначена за УЗД серця не важка, відсутність прийому препаратів або оперативного лікування не позначається на стані гемодинаміки. Якщо ж пацієнт звертається з активними скаргами, а діагноз мітральної недостатності підтверджений або діагностована його важкий ступінь, відсутність лікування призводить до порушення циркуляції крові в організмі і функцій серцево-судинної системи. Без корекції роботи серцевого м'яза можуть розвинутися ускладнення, у тому числі і жізнеугрожающіе - кардіогенний шок, набряк легенів, системні тромбоемболії, пароксизми миготливої аритмії також з ризиком утворення тромбів і осідання їх в судинах головного мозку, легенів, кишечника, серця, в стегнової артерії. Ускладнення зустрічаються більш рідко, ніж при мітральному стенозі.

Ускладнення операції

Як і при проведенні будь-якої операції, при протезуванні або пластиці мітрального клапана існує певний операційний ризик. Летальність після таких операцій, за даними різних авторів, досягає 8 - 20%. Також у пацієнта можуть розвинутися післяопераційні ускладнення, наприклад, утворення тромбів у порожнинах серця, обумовлене роботою механічних протезів, розвиток бактеріального запалення на стулках клапана, в тому числі і штучного біологічного, утворення спайок між стулками з розвитком звуження отвору клапана (стеноз). Профілактикою розвитку ускладнень служать адекватне призначення противосвертиваючих препаратів, антибіотикотерапія в ранньому післяопераційному періоді, а також при проведенні різних діагностичних і лікувальних заходів в інших галузях медицини (катетеризація сечового міхура, екстракція - видалення зуба та інші стоматологічні процедури, гінекологічні операції і т. Д.) .

Прогноз

Навіть при відсутності скарг з боку серця у пацієнта прогноз для життя несприятливий, так як відбувається прогресування захворювання з розвитком порушень гемодинаміки, які без лікування призводять до важкого порушення функцій організму і до летального результату.

При своєчасно проведеній операції і грамотному призначенні препаратів тривалість життя збільшується, так само як і поліпшується якість життя.

Лікар терапевт Сазикіна О.Ю.