Аортальна недостатність (недостатність аортального клапана)

Причини і симптоми аортальнийнедостатності

Аортальний клапан являє собою своєрідну соединительнотканную заслінку, що складається з трьох стулок і розташовується в гирлі найбільшого кровоносної судини організму - аорти. Функція його зводиться до розмежування порожнин лівого шлуночка і аорти. Після излития крові в аорту з шлуночка в момент його розслаблення стулки клапана щільно змикаються, сприяючи руху крові в напрямку артерій більш дрібного калібру і не допускаючи зворотного кровотоку в порожнину лівого шлуночка. При патологічному зміну структури або рухливості стулок функція їх порушується, що призводить до формування вад аортального клапана.

До таких вад відносяться стеноз і недостатність аортального клапана, причому ізольована аортальна недостатність зустрічається всього в 4% випадків серед вад серця.

Таким чином, аортальна недостатність - це придбаний порок серця, що характеризується неповним змиканням стулок клапана в момент діастоли (розслаблення) лівого шлуночка, зворотним занедбаністю крові в нього і зниженням об'єму крові, що викидається в аорту з відповідним зниженням кровотоку в артеріях і капілярах всіх тканин організму.

Причини аортальнийнедостатності

Основною причиною захворювання, також як і інших набутих вад, є ураження серця в результаті гострої ревматичної лихоманки (ревматизму). У той же час частіше, ніж при мітральних пороках, до аортальної недостатності можуть призводити атеросклероз, бактеріальний ендокардит, тривало існуюча артеріальна гіпертонія, аневризма аорти, у тому числі гостре її розшарування, системна червона вовчанка, ревматоїдний артрит, особливо якщо будова клапана схиляє розвитку в ньому змін, наприклад, вроджена патологія - двостулковий аортальний клапан. Дуже рідкісною причиною може бути ураження клапана в результаті сифілісу.

Симптоми недостатності клапана аорти

Як і при стенозі аортального клапана, при його недостатності або поєднанні цих вад клінічна картина може не проявляти себе протягом десятків років, якщо порок виник у молодому віці і характеризується не сильно вираженою регургітацією (зворотним кровотоком в лівий шлуночок).

У стадії компенсації (серцева недостатність відсутня) симптоми не турбують пацієнта у зв'язку з розвитком компенсаторних механізмів з боку серця, наприклад, збільшення сили і частоти скорочень лівого шлуночка, за рахунок чого тривалий час здатний підтримуватися адекватний кровотік в капілярах життєво важливих органів (мозок, печінка, нирки і ін.)

У стадії субкомпенсації (прихованої серцевої недостатності) пацієнта турбують скарги на прискорене серцебиття, задишку при фізичних навантаженнях, почуття сильних ударів серця, посилення в положенні на лівому боці, запаморочення, схильність до непритомності при зміні положення тіла, загальну слабкість і підвищену стомлюваність.

У стадії декомпенсації (явній серцевій недостатності) вищеописані скарги з'являються в стані звичайної побутової активності, а часто і в спокої. Також приєднуються скарги на загрудінні тиснуть болі, що віддають у ліві руку і лопатку. Такий стан називається стенокардією, яка розвивається в результаті того, що гіпертрофований (збільшений і розтягнутий підвищеним обсягом крові, що повертається назад) лівий шлуночок не отримує достатньої кількості кисню з кров'ю, що протікає по коронарним (власним серцевим) артеріях. Задишка в цій стадії може бути грізним симптомом кардіальної («сердечної») астми, що є проявом набряку легенів.

Пацієнт при набряку відчуває утруднене, клекотіло дихання, неможливість дихати в положенні лежа- виникає задушливий кашель з пінистої, кров'янистої мокротою. Всі ці прояви свідчать про що розвивається лівошлуночкової серцевої недостатності.

У стадії вираженої декомпенсації (вираженої серцевої недостатності) до лівошлуночкової приєднується і правошлуночкова недостатність, так як правий шлуночок відчуває певні труднощі для вигнання крові в переповнені легеневі артерії. У результаті виникає перевантаження правих відділів серця, що клінічно проявляється вираженими набряками нижніх кінцівок, обличчя, кистей рук, всього тіла, скупченням рідини в черевній порожнині і збільшенням живота, тяжкістю і болями в правому підребер'ї через підвищений кровонаповнення і збільшення печінки.

В термінальній стадії у пацієнта в результаті патологічних процесів у всіх органах і приєднання ускладнень формуються стійкі незворотні порушення обмінних процесів і дистрофічні зміни органів і тканин, що призводить до летального результату. Серце людини настільки виснажене, що просто не може адекватно забезпечувати циркуляцію крові по організму.

Діагностика аортальний недостатності

Запідозрити діагноз аортальний недостатності лікар може ще на етапі клінічного огляду.

Звертають на себе увагу наступні ознаки:
- загальна блідість хворого (у порівнянні з мітральними вадами, ціаноз, або блакитне забарвлення шкіри, не визначається аж до термінальної стадії) -
- співдружні з пульсом зміни насиченості забарвлення зіву і мигдалин (симптом Мюллера) і нігтьового ложа - капілярний пульс (симптом Квінке). Ці симптоми пов'язані зі зміною кровонаповнення найдрібніших капілярів шкіри та слизових оболонок у стадії систоли і діастоли серцевого скорочення, коли частина крові, виганяє із серця в систолу і придающей насичене забарвлення шкіри і слизових, повертається назад в діастолу, внаслідок чого червонуватий відтінок слизової зіву або нігтьового ложа блідне, а з наступним ударом серця знову набуває червоного оттенок-
- «Танець каротид» - пульсуючі рухи загальних сонних артерій на шиї-
- видима пульсація дуги аорти в ямці вгорі над яремної вирізкою грудіни-
- симптом Мюссе - співдружні з пульсом похитування голови-
- при вимірюванні пульсу виявляється його високий і швидкий ритм
- при вимірюванні артеріального тиску систолічний («верхнє») тиск може бути підвищено, а діастолічний («нижній») різко сніжено-
- при аускультації (вислуховуванні) грудної клітки визначається ніжний (не груба, на відміну від стенозу) шум під час діастоли - розслаблення шлуночка, а також ослаблення другого серцевого тону (відсутній або приглушений звук захлопування аортального клапана). Можуть вислуховуватися вологі або сухі хрипи в легких-
- при пальпації (промацуванні) органів черевної порожнини можуть визначатися щільні краю збільшеної печінки.

Якщо лікар в процесі огляду та ознайомлення зі скаргами та історією захворювання пацієнта запідозрив діагноз пороку аортального клапана, він призначає додаткові методи лабораторно - інструментальної діагностики з метою підтвердження діагнозу. До таких методів належать:

- загальні аналізи крові і сечі, біохімічне та імунологічне дослідження крові визначають наявність ревматичного процесу в організмі, порушення функції печінки і нирок, аутоімунні захворювання - ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак.
- на ЕКГ виявляються виражена гіпертрофія лівого шлуночка, а пізніше і правих відділів серця, ішемія міокарда, відхилення електричної осі серця вліво, реєструються передсердні та шлуночкові екстрасистоли.
- на рентгенограмі органів грудної порожнини видно розширення лівих відділів серця.
- Ехокардіографія (ЕХО - КГ) - Метод візуалізації внутрішніх структур серця і великих судин за допомогою ультразвукових хвиль. Дозволяє уточнити аномалії будови клапана, структуру і рухливість його стулок, визначити наявність регургітації (зворотного потоку крові в лівий шлуночок), виміряти ударний об'єм і фракцію викиду лівого шлуночка та інші важливі показники. В залежності від вираженості регургітації аортальну недостатність можна підрозділити на ступені:

1 ступінь - початкова аортальна недостатність - назад з аорти повертається не більше 30% крові від усієї крові, вигнаної в аорту з лівого шлуночка за одне сердечне сокращеніе- струмінь регургітації сягає не більше 5 мм від клапана аорти в порожнину лівого желудочка-
2 ступінь - помірна недостатність - обсяг регургітації 30 - 50%, довжина струменя крові - 5 10 мм-
3 ступінь - важка недостатність - обсяг регургітації більше 50%, зворотна струмінь крові складає в довжину 10 мм і більше.

На малюнку стрілкою вказано зворотну занедбаність крові в лівий шлуночок (регургітація)

- в діагностично неясних випадках показано проведення чрезпищеводной ЕХО - КГ, стрес ЕХО - КГ (УЗД серця з фізичним навантаженням), коронароангіографія (КАГ) - Рентгенконтрастное дослідження коронарних судин з метою з'ясування їх прохідності для вирішення питання про проведення оперативного втручання одночасно на клапані аорти і на коронарних артеріях.

Лікування недостатності клапана аорти

Як і для лікування інших вад серця, в лікуванні даного захворювання застосовуються медикаментозні і хірургічні методи лікування.

До медикаментозним методам належить призначення препаратів наступних фармакологічних груп: периферичні вазодилататори (нітрогліцерин і його аналоги, апрессин, адельфан та інші), гіпотензивні засоби (інгібітори АПФ - периндоприл, каптоприл та ін), блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем, ніфедипін та ін) , за свідченнями діуретики (сечогінні - лазикс, індапамід та ін).

Для попередження розвитку гіпотензії (різкого зниження артеріального тиску) при гострій аортальної недостатності (клініка набряку легень при розшаровує аневризмі аорти, наприклад) зазначені препарати призначаються у поєднанні з допаміном.

Препарати, урежающіе серцевий ритм (бета - адреноблокатори) протипоказані, так як збільшення частоти серцевих скорочень є компенсаторним механізмом в серці для підтримки системного кровотоку на належному рівні.

З хірургічних методів лікування застосовується протезування клапана аорти із заміною його механічним або біологічним имплантом. У разі наявності у пацієнта гострої аортальної недостатності і аневризми кореня аорти проводиться операція з трансплантації клапана і кореня, причому в якості імпланта може виступати ділянку легеневої артерії самого хворого.

Спосіб життя при аортальної недостатності

Крім медикаментозних і хірургічних методів лікування, дуже важливу роль у підтримці загального рівня здоров'я при даній патології відіграє спосіб життя. З основних рекомендацій можна виділити наступні:

1. Режим. Пацієнту з аортальним пороком необхідно дотримуватися раціональний режим праці та відпочинку, більше відпочивати, достатньо спати, частіше гуляти на повітрі, виключити фізичне навантаження і обмежити стреси.
2. Дієта. Необхідно організувати правильний і чіткий режим прийняття їжі, вживати більше фруктів, овочів, нежирні сорти м'яса і риби, молочні продукти- обмежити споживання кухонної солі і випивається рідини-виключити гострі, солоні, жирні і смажені страви, прянощі, шоколад, кава, алкоголь.
У кардіологічному стаціонарі використовується лікувальний стіл №10.
3. Працездатність може бути збережена тривалий час при відсутності симптомів з боку серця, але пацієнтові, якому встановлений даний діагноз, необхідно поставити до відома лікуючого лікаря про характер трудової діяльності, зокрема, про наявність значущих фізичних і психоемоційних навантажень.
4. Пацієнт повинен регулярно відвідувати поліклініку з виконанням всіх приписів доктора, особливо що відносяться до проведення лабораторно - інструментальних методів обстеження.
5. При настанні вагітності показано переривання у разі значних клінічних проявів серцевої недостатності. При відсутності симптомів або мінімальних змінах гемодинаміки по УЗД серця вагітність може бути пролонгована. Для кожної пацієнтки питання про збереження вагітності вирішується індивідуально.

Ускладнення аортальний недостатності

При відсутності медикаментозного або хірургічного лікування у пацієнта можуть розвинутися такі ускладнення, як гострий інфаркт міокарда, бактеріальний ендокардит (запалення клапанного апарату серця, викликане осіданням мікроорганізмів на вже змінених, приміром, ревматизмом або атеросклерозом, клапанах), набряк легенів, порушення серцевого ритму (миготлива аритмія, передсердна і шлуночкова екстрасистолія, фібриляція шлуночків), тромбоемболічні ускладнення (перенесення тромбів з серця в судини легенів, мозку, кишечника з розвитком інфарктів та інсультів в цих органах)

Якщо ж пацієнт направляється на операцію, лікар повинен попередити його про певний ступінь операційного ризику та операційної летальності. У разі операцій на клапані аорти ці ризики відносно невеликі, що дозволяє досягти дуже високого рівня виживання після кардіохірургічного лікування. Але все ж існує невелика ймовірність розвитку післяопераційних ускладнень, наприклад, тромбоутворення на штучному клапані з відривом тромбів, бактеріальний ендокардит, розплавлення біологічного імпланта. Профілактикою ускладнень служать довічний прийом варфарину, курантила, клопідогрелю та інших антикоагулянтів, своєчасне призначення антибіотиків, а також профілактика повторних ревматичних атак.

Прогноз

Без лікування деякий час у стадії компенсації прогноз для життя і трудової діяльності сприятливий. Але після початку клінічних проявів хвороба без лікування швидко прогресує, і більшість пацієнтів гинуть в перші два - чотири роки від початку проявів серцевої недостатності і стенокардії. Хірургічний метод лікування в поєднанні з прийомом лікарських препаратів дозволяють продовжити життя хворого і поліпшити якість життя, тобто після лікування прогноз сприятливий.

Лікар терапевт Сазикіна О.Ю.