Стеноз аортального клапана придбаний (стеноз гирла аорти)

Причини і симптоми придбаного аортального стенозу

Пороки клапана аорти займають друге місце за частотою після поразки мітрального клапана серед усіх набутих вад серця. У більшості випадків спостерігається поєднання стенозу гирла аорти з недостатністю аортального клапана, в той час як в ізольованому вигляді аортальнийстеноз зустрічається набагато рідше.

Аортальний клапан утворений сполучною тканиною, і складається з трьох стулок, що розкриваються в момент руху крові з лівого шлуночка в аорту (один з найбільших кровоносних судин організму, що забезпечує збагаченої киснем кров'ю весь організм). У нормі площа отвору аортального клапана становить від трьох до чотирьох квадратних сантиметрів. Якщо який-небудь патологічний процес в гирлі аорти (місце виходу аорти з лівого шлуночка) вражає стулки клапана, це призводить до розвитку рубцевих змін в них і до формування звуження (стенозу) клапанного отвору.

Таким чином, аортальнийстеноз - це захворювання, що відноситься до пороків серця і великих судин, що виникає внаслідок органічного ураження серця, в результаті якого створюється виражене перешкода на шляху кровотоку в аорту, що позначається на забезпеченні артеріальною кров'ю життєво важливих органів і всього організму.

Виділяють вроджений і набутий аортальнийстеноз. У свою чергу, вроджений стеноз буває Надклапанний, клапанним і подклапанного, а набутий майже завжди локалізується в стулках (клапанний стеноз). Нижче ми розглянемо основні ознаки і лікування набутого стенозу аортального клапана.

Причини придбаного аортального стенозу

У більшості випадків (близько 70 - 80%) аортальнийстеноз викликають ревматизм і перенесений бактеріальний ендокардит (частіше у молодих осіб). У літніх людей до стенозу гирла аорти може призвести розвиток атеросклеротичних бляшок на стінках аорти, також як і відкладення солей кальцію в стулках клапана, уражених атеросклерозом.

Симптоми аортальногостенозу

В основі клінічних ознак лежить порушення гемодинаміки (струму крові) як усередині серця, так і по всьому організму. У аорту, а, отже, і в усі внутрішні органи, надходить крові набагато менше, ніж у нормально працюючому серці. Це проявляється такими симптомами, як часті запаморочення, блідість шкіри, переднепритомні стану, глибокі непритомність, м'язова слабкість, яскраво виражена стомлюваність, відчуття сильних ударів серця.

Внаслідок того, що м'язова маса лівого шлуночка збільшується для подолання опору кровотоку (відбувається гіпертрофія лівого шлуночка), а коронарні (власні серцеві) судини не в змозі забезпечувати серцевий м'яз киснем, розвивається стенокардія. При цьому пацієнта турбують напади болів, віддають у ліву руку або в лопатку, що виникають при фізичному навантаженні або в спокої.

У міру розростання серцевого м'яза інших камер серця (лівого передсердя, правого шлуночка) через її нездатності справлятися з опором виникають ознаки застою крові в судинах легенів, печінки, м'язів, нирок та інших органах. Пацієнта при цьому турбують задишка при ходьбі або в спокої, напади «сердечної» астми з епізодами набряку легенів (виражена задишка в спокої і в положенні лежачи з клекочучих утрудненим диханням), болі в правому підребер'ї, збільшення живота через скупчення в черевній порожнині рідини , набряки нижніх кінцівок. Порушення ритму зустрічаються набагато рідше, ніж при мітральних пороках, і, як правило, частіше реєструється шлуночкова екстрасистолія.

Всі зазначені симптоми проявляються по-різному в залежності від стадії перебігу процесу.

Так, в стадії компенсації серце справляється із збільшеною на нього навантаженням, і симптоми не проявляються протягом деякого періоду часу (наприклад, протягом десятиліть, якщо порок розвинувся у молодому віці і ступінь звуження не сильно виражена).

У стадії субкомпенсації (прихована серцева недостатність) симптоми з'являються при виконанні значного фізичного навантаження, не вельми звичної для пацієнта.

У стадіях декомпенсації - вираженої серцевої недостатності, тяжкої серцевої недостатності та термінальної - вищеописані симптоми турбують пацієнта не тільки при виконанні мінімальної побутового навантаження, але і в спокої.

У термінальній стадії настає летальний результат внаслідок ускладнень і необоротних змін в клітинах серця і життєво важливих органів.

Діагностика стенозу аортального клапана

Іноді при відсутності скарг аортальнийстеноз може бути діагностований випадково під час планового обстеження пацієнта. При наявності скарг з боку серця діагноз встановлюється у відповідності з наступними методами дослідження:

- клінічний огляд: Оцінюються скарги, історія захворювання і зовнішній вигляд пацієнта, а також проводиться аускультація (вислуховування) грудної клітки, при якій лікарем уловлюються грубий систолічний шум в точці проекції клапана аорти - у другому міжребер'ї справа від грудини, вологі хрипи в легенях внаслідок застою крові в них , якщо такий імеется-
- лабораторні методи дослідження: При проведенні загальних аналізів крові і сечі, біохімічного та імунологічного аналізів крові виявляються ознаки запального процесу, наприклад, повітряних ревматичних атак або уповільненого бактеріального ендокардіта- ознаки порушення функцій печінки та нирок-ознаки порушень ліпідного обміну при атеросклерозі - збільшення рівня холестерину, дисбаланс тригліцеридів високою і низької щільності і ін-
- інструментальні методи дослідження: Проводяться ЕКГ (одноразова або добове моніторування за показаннями), фонокардіографія (ФКГ - метод дослідження, що дозволяє перетворити звукові сигнали шумів в серці в електричні, реєструвати їх на фотопапері і проводити більш повноцінний аналіз звукових феноменів при вадах серця), рентгенографія грудної клітки, ехокардіографія (УЗІ серця). УЗД серця - єдиний з неінвазивних (без впровадження в тканини організму) методів, що дозволяє уточнити діагноз. При проведенні даного методу оцінюються кількість, структура, товщина і рухливість стулок, ступінь звуження клапанного отвору з вимірюванням його площі, ступінь порушень гемодинаміки - гіпертрофія лівого шлуночка зі збільшенням його обсягу, збільшення тиску в лівому шлуночку і зменшення в аорті, зниження ударного об'єму та фракції викиду (кількість крові, що викидається в аорту за одне сердечне скорочення).

Залежно від ступеня звуження клапанного кільця в гирлі аорти прийнято розрізняти три ступені аортальногостенозу:
1 ступінь - Незначний стеноз - площа отвору клапанного кільця складає більше 1.6 кв. см.
2 ступінь - Помірний стеноз - площа становить 0.75 - 1.6 кв. см.
3 ступінь - Виражений стеноз - площа звуження менш 0.75 кв. см.

У діагностично неясних випадках, а також перед операцією на клапані може бути показана катетеризація камер серця з вимірюванням різниці тиску в лівому шлуночку і в аорті. Даний градієнт тиску також покладений в основу класифікації, при цьому незначного стенозу відповідає градієнт менше 35 мм рт ст, поміркованому стенозу - 36 - 65 мм рт ст, вираженого стенозу - вище 65 мм рт ст, тобто чим більше стеноз і перешкода кровотоку, тим вище тиск в лівому шлуночку і менше в аорті, що несприятливо позначається на стінках шлуночка і кровопостачанні всього організму.

Лікування стенозу гирла аорти

Вибір оптимального методу лікування визначається індивідуально лікарем для кожного конкретного пацієнта. Застосовуються медикаментозні препарати, операції на аортальному клапані і їх поєднання.

З фармакологічних груп препаратів можуть бути призначені наступні: діуретики (верошпирон, індапамід, фуросемід), серцеві глікозиди (дигітоксин, строфантин), препарати, що знижують артеріальний тиск (периндоприл, лізиноприл) і урежающіе частоту серцевих скорочень (конкор, Коронал). Перераховані препарати призначаються суворо за показаннями у зв'язку з можливим значущим зниженням артеріального тиску, а про виникнення будь-яких погіршень в самопочутті необхідно оповістити лікаря.

Препарати, що розширюють периферичні судини і застосовуються при лікуванні набряку легенів і стенокардії (нітрати - нітрогліцерин, нітросорбід) застосовуються не завжди і з особливою обережністю, так як їх застосування при стенокардії через аортальногостенозу (відносна коронарна недостатність) по-перше, малоефективно, а по-друге, загрожує різким зниженням тиску аж до розвитку колапсу з обмеженням надходження крові в органи і тканини організму.

Радикальним способом лікування стенозу аортального клапана є кардіохірургічний. Операція показана при помірною і вираженою ступеня стенозу і наявності гемодинамічних порушень та / або клінічних проявів. При помірному стенозі може застосовуватися вальвулопластіка (розсічення спайок і зрощень в стулках клапана), а при вираженому стенозі, тим більше якщо він поєднується з недостатністю, можливо протезування клапана (заміна його штучним механічним або біологічним протезом).

Заміна клапана аорти механічним протезом

Спосіб життя при аортальному стенозі

Дотримання рекомендацій щодо способу життя при цьому пороці мало чим відрізняється від інших серцево-судинних захворювань. Пацієнту необхідно виключити фізичні навантаження, обмежувати споживання рідини і кухонної солі, відмовитися від алкоголю, куріння, жирної, смаженої, багатої холестерином їжі. Також потрібно постійно і регулярно приймати призначені лікарські препарати і відвідувати лікаря з проведенням необхідних діагностичних заходів.

У разі настання вагітності при аортальному стенозі тактика лікаря по збереженню вагітності залежить від клінічної стадії процесу. У стадіях компенсації і субкомпенсації вагітність може бути пролонгована, а ось декомпенсація вади є показанням для переривання вагітності. Це пояснюється тим, що під час виношування плоду навантаження на систему кровообігу вагітної зростає, а це може призвести до погіршення гемодинамічних показників, розвитку ускладнень з боку матері та плоду (загроза передчасних пологів, фетоплацентарна недостатність та інші).

Ускладнення аортального стенозу

Без лікування дане захворювання неухильно проходить всі п'ять стадій свого розвитку, тобто рано чи пізно наступають дистрофічні незворотні зміни в серцевому м'язі, легенях, головному мозку, печінці, нирках та інших органах, що тягне за собою летальний результат. За даними деяких авторів, більше половини хворих, які не отримують лікування, вмирає в перші два - три роки після початку виражених клінічних симптомів. Також цілком імовірно розвиток ускладнень, що загрожують життю людини - фатальні порушення ритму серця (наприклад, фібриляція шлуночків, повна атріовентрикулярна блокада, шлуночкова тахікардія), раптова серцева смерть, гостра серцева недостатність, системні тромбоемболії (викид тромбів в судини легенів, серця, головного мозку, кишечника, стегнові артерії).

Ускладнення можуть розвинутися не тільки в результаті довгостроково існуючого аортального стенозу, але і при проведенні операції на аортальному клапані, зокрема, розвиток бактеріального запалення на стулках клапана в результаті попадання збудників в кров - бактеріальний ендокардит, утворення тромбів на стулках або в порожнинах серця з можливим викидом їх в кровоносні судини, порушення серцевого ритму, виникнення повторного стенозу (рестенозу) в пізньому постопераційному періоді в результаті повторних ревматичних атак. Профілактикою подібних осложеній є довічний прийом антикоагулянтів і антиагрегантів - препаратів, «розріджують» кров і перешкоджають підвищеного тромбоутворення, наприклад, курантил, варфарин, клопідогрел, аспірин та багатьох інших. Крім цього, перешкоджає розвитку інфекційних ускладнень призначення антибіотиків в ранньому операційному періоді і при проведенні лікувально-діагностичних маніпуляцій і малих операцій в подальшому житті пацієнта, наприклад, при видаленні зуба, дослідженнях сечового міхура з його катетеризацією, аборти і так далі.

Прогноз

Прогноз без лікування несприятливий. Після хірургічної корекції вади настає поліпшення клінічних та гемодинамічних показників, а виживаність даної категорії пацієнтів досягає близько сімдесяти зі ста протягом десяти років після операції, що є досить хорошим критерієм успішного кардіохірургічного лікування аортального стенозу.

Лікар терапевт Сазикіна О.Ю.