Аневризма аорти

Аневризма аорти - розширення ділянки аорти, обумовлене патологічним зміною сполучнотканинних структур її стінок внаслідок атеросклеротичного процесу, запального ураження, вродженої неповноцінності або механічних пошкоджень.

Малюнок 1. Схематичне зображення нормальної грудної аорти і її аневризми.

Залежно від розташування аневризми виділяють аневризму грудної аорти, торако-абдомінальної (грудо-черевний) аорти та черевної аорти. У свою чергу аневризма грудної аорти може бути підрозділена на аневризму синусів аорти, аневризму висхідної аорти, аневризму дуги аорти і аневризму низхідній аорти.

Крім того, особливо виділяють аневризму аорти - патологічну порожнину або канал, що утворюються в товщі аортальної стінки внаслідок розшаровування її кров'ю, що нагнітається з просвіту аорти через дефект інтими (внутрішньої оболонки судини), що виник через патологічного процесу або пошкодження. Розшарування стінки аорти відбувається всередині її середньої оболонки.

Причини виникнення аневризми аорти

Найбільш часто аневризма аорти розвивається внаслідок атеросклеротичного процесу або має сифилитическое походження. Останнім часом на перше місце серед причин розвитку аневризми аорти виходить її атеросклероз, що обумовлено успіхами в лікуванні сифілісу і збільшенням середньої тривалості життя. Крім того, сифіліс частіше є причиною розвитку аневризми грудного відділу аорти, в той час як атеросклероз частіше призводить до формування аневризми черевного відділу.

Іншими причинами розвитку аневризми аорти є медіонекроз і неспецифічний аортоартеріїт. Можливі також травматичні аневризми (наприклад, після закритої травми живота) і помилкові аневризми анастомозів після операцій на аорті. У науковій медичній літературі описані також аневризми мікотіческого (грибкового) походження.

Найчастішою причиною розвитку аневризми аорти є тривало існуюча артеріальна гіпертензія на фоні атеросклерозу. У цьому випадку на внутрішній оболонці (інтимі) стінки аорти, як правило, вже є предсуществующие різні невеликі дефекти. Рідше в якості причин аневризми аорти можуть виступати гіпертензія на тлі коарктації аорти (вроджена вада, що виявляється сегментарним звуженням просвіту аорти) - артеріальна гіпертензія, викликана іншими факторамі- синдром Марфана (спадкова патологія сполучної тканини), який супроводжується вираженою слабкістю аортальної стінки. Можливе формування гострої аневризми висхідної аорти внаслідок її розриву, обумовленого закритою травмою (наприклад, автомобільної). Іноді аневризма аорти може виникнути в результаті ятрогении: як ускладнення канюлирования артерій і аорти з метою перфузії при штучному кровообігу.

Симптоми аневризми аорти

Клінічні прояви аневризм аорти визначаються здавленням (компресією) ними навколишніх органів, відповідно, залежать від їх розташування і швидкості збільшення їх розмірів. У кінцевій стадії захворювання аневризми аорти найчастіше прориваються в розташований поблизу порожнистий орган, плевральну, черевну порожнину або ж серцеву сумку. Іноді відбувається прорив у легеневий стовбур з формуванням аорто-легеневого шунта.

Аневризма синусів аорти може супроводжуватися недостатністю аортального клапана або звуженням просвіту коронарних артерій серця. Досягаючи великих розмірів, така аневризма може здавлювати легеневий стовбур, правий шлуночок і праве передсердя, що призводить до формування підгострій правошлуночкової серцевої недостатності, що характеризується збільшенням печінки, набуханням шийних вен і появі набряків. Швидке здавлення легеневого стовбура аневризмою може призвести до раптової смерті пацієнта.

Аневризма висхідної аорти проявляється, як правило, тупими загрудинний болями, які у деяких пацієнтів супроводжуються рефлекторними нападами задишки. Якщо аневризма досягає великих розмірів, вона може викликати атрофію прилеглих ділянок грудини і ребер, при цьому з'являється патологічна судинна пульсація в другому-третьому міжребер'ї праворуч від грудини. Здавлення аневризмою верхньої порожнистої вени або ж прорив у неї аневризми призводить до розвитку синдрому верхньої порожнистої вени, що в свою чергу обумовлює приєднання набряків шиї, обличчя, рук, набухання шийних вен.

Аневризма дуги аорти найчастіше проявляється задишкою (при цьому, як правило, важче зробити вдих), обумовленої здавленням трахеї і бронхів. Здавлення лівого головного бронха аневризмою може призвести до ателектазу (спадению) лівої легені. Іноді з'являється кровохаркання, яке може передувати прориву аневризми. Здавлення лівого ніжнегортанного нерва аневризмою проявляється сухим кашлем, нападами задухи, зміною тембру голосу (його осиплостью). Можливий розвиток синдрому верхньої порожнистої вени. При здавленні аневризмою плечеголовного стовбура, лівої підключичної і лівої загальної сонної артерій з'являються симптоми поступово усугубляющегося порушення кровопостачання верхніх кінцівок і голови. Можливий прорив аневризми аорти в стравохід або трахею, який, як правило, розвивається поступово, що проявляється спочатку появою мізерної кривавої блювоти або кровохаркання, але потім розвивається масивна кровотеча.

Аневризма низхідній аорти призводить до здавлення нервових корінців, тіл хребців, стравоходу і лівої легені. Здавлення нервових корінців призводить до виникнення інтенсивних болів, стійких до введення найсильніших знеболюючих препаратів. Тиск на тіла хребців і задні частини ребер призводить до їх деформації, аж до того, що аневрізматіческій мішок може випинатися між внутрішнім краєм лівої лопатки і хребетним стовпом. У цих хворих може розвинутися нижня параплегія (повна втрата можливості довільних рухів обох нижніх кінцівках). Здавлення аневризмою лівої легені призводить до його ателектазу і створює сприятливі умови для виникнення пневмонії. Здавлення стравоходу в деяких випадках може призводити до утруднення проходження по ньому їжі (дисфагії). При руйнуванні стінки стравоходу внаслідок тривалого тиску на неї аневризми виникають невеликі кровотечі із стравоходу, після чого, як правило, виникає прорив аневризми в його просвіт з розвитком масивної кровотечі. При прориві в плевральну порожнину аневризми низхідній аорти розвивається швидко наростаюча анемія (недокрів'я) і великий гемоторакс (скупчення крові в плевральній порожнині).

Аневризма торакоабдомінальної (грудобрюшной аорти) аорти зустрічається рідко, як правило, обумовлена сифілісом. Аневризма здавлює стравохід і верхній відділ шлунка, що призводить до появи давили болю в надчеревній ділянці, які можуть бути пов'язані з прийомом їжі, іноді - відрижки, блювоти, порушення проходження їжі по стравоходу. Аневризма торакоабдомінальної аорти може викликати звуження або повне перекриття просвіту верхньої брижової артерії і чревного стовбура, які живлять органи черевної порожнини, що проявляється нападами болісних болів у животі (так звана черевна жаба). Через вищеописаних причин аневризма цієї локалізації призводить до схуднення пацієнта.

Аневризма черевної аорти з плином часу проявляється болями, викликаними тиском аневризми на нервові сплетення і нервові корінці, що розташовуються безпосередньо поруч з нею. Болі можуть бути в поперековій або надчеревній ділянці. Великих розмірів аневризма, що розташовується нижче місця відходження ниркових артерій, може здавлювати сечоводи, викликаючи розвиток гідронефрозу і анурії. Якщо відбувається здавлення ниркових артерій, з'являється симптоматична артеріальна гіпертензія. При здавленні аневризмою дванадцятипалої кишки порушується проходження по ній харчових мас, що проявляється блювотою і схудненням. Найчастіше аневризма черевної аорти проявляється наявністю пульсуючого пухлиноподібного утворення в черевній порожнині на рівні пупка або трохи нижче і трохи лівіше від нього. Тромбірованная аневризма не пульсує, у зв'язку з чим може бути прийнята за пухлину. Іноді відзначається підйом температури тіла. Прорив аневризми в черевну порожнину відбувається швидко і, як правило, безболісно, а в забрюшинную клітковину - з сильним болем у животі і попереку, з розвитком явищ шоку. Через деякий час хворий може загинути через наростаючою крововтрати.

Аневризма аорти проявляється раптово виникають гострими болями в грудях, не знятими болезаспокійливими засобами, і колапсом. Іноді розвивається повна втрата можливості довільних рухів обох нижніх кінцівках, яка може бути тимчасовою або прийняти постійний характер. Через особливості локалізації та характеру виникаючих болів клінічні прояви аневризми аорти можуть бути прийняті за гострий інфаркт міокарда.

Ускладнення аневризми аорти

1. Пороки аортального клапана і серцева недостатність. При аневризмі висхідної аорти сифілітичного походження може розвинутися декомпенсація серцевої діяльності через пороку аортального клапана або перекриття гирла коронарних артерій.

2. Розрив аневризми з кровотечею. Кровотеча може відбуватися в органи дихання (бронхи, трахею), плевральну порожнину, серцеву сумку, в стравохід, великі кровоносні судини, розташовані в грудній порожнині, і іноді навіть назовні через шкіру при руйнуванні грудини. У разі кровотечі в порожнину перикарда виникає тампонада серця. Кровотеча призводить до швидко наростаючою крововтраті.

3. Гострий і підгострий тромбування аневризми аорти. Найчастіше розвивається в черевному відділі аорти і призводить до закриття розташованих тут її гілок.

Перераховані ускладнення швидко Ведуга до загибелі пацієнта, якщо вчасно не вжито відповідних заходів.

Інструментальне обстеження

Рентгенологічне дослідження. При аневризмах грудної аорти рентгенографію проводять в трьох проекціях з неодмінним контрастуванням просвіту стравоходу. Характерно розширення тіні судинного пучка. Аневризми низхідній аорти вибухають в ліве легеневе поле. У більшості хворих відзначається зміщення контрастувало стравоходу. Іноді визначається кальциноз (звапніння) аневрізматіческого мішка. При аневризмах черевної аорти оглядова рентгенографія черевної порожнини у двох проекціях дозволяє виявити кальциноз стінки аорти і узурація тіл хребців поперекового відділу.

Малюнок 2. Оглядова рентгенограма органів грудної клітини пацієнта з аневризмою дуги і низхідного відділу грудної аорти.

Ультразвукове дослідження (УЗД) аорти і серця. УЗД дозволяє виявити наявність і розмір в поперечнику і по длиннику аневризм висхідної, низхідній аорти, дуги аорти, черевної аорти, стан відходять від аорти судин, а також наявність вади аортального клапана, характер змін аортальної стінки.

Комп'ютерна томографія (КТ). При величині просвіту аорти більше 4 см її розширення розглядають як аневрізматіческого. При виконанні комп'ютерної томографії є можливість визначити залучення в процес великих артерій і виявити ознаки розшарування (диссекции) стінок (при розшаровує аневризмі аорти).
Ангіографічне дослідження (аортография). Застосовується, як правило, перед оперативним втручанням при плануванні його характеру і обсягу.

Малюнок 3. ангіограма аневризми висхідної і спадної частин і дуги грудної аорти.

Лікування пацієнта з аневризмою аорти

Аневризма грудної аорти, що має діаметр більше 5 см, підлягає оперативного лікування у зв'язку з великим ризиком її розриву і розвитку тромбоемболічних ускладнень. Оперативне втручання виконується в умовах штучного кровообігу і гіпотермії (зниженої температури) і зводиться до резекції (видалення) аневризми з одномоментним заміщенням віддаленого ділянки протезом.

При безсимптомному перебігу аневризми черевної аорти показанням до планового оперативного втручання є її діаметр більше 4 см. У випадках наростання больового синдрому та загрози розриву показано екстрене хірургічне втручання. Операція зводиться до резекції аневризми з прямим протезуванням черевної аорти або виконанню бифуркационного аортобедренного протезування.

Прогноз при аневризмі аорти

При відсутності своєчасного лікування та виникненні важких ускладнень аневризми аорти прогноз несприятливий. Летальний результат може наступити в результаті декомпенсації серцевої діяльності, обумовленої розвитком вад аортального клапана при аневризмі висхідної аорти, тампонади серця внаслідок прориву аневризми в порожнину перикарда, масивної крововтрати в результаті прориву аневризми в порожнисті органи і плевральну або черевну порожнину.

Проте успіхи, досягнуті в даний час в хірургічному лікуванні аневризм аорти, дозволяють у разі своєчасного і адекватного оперативного втручання зберегти життя більшості хворих. При планової операції летальність складає 0-5%, а в разі розриву аневризми навіть при екстреному оперативному втручанні становить 50-80%. П'ятирічна виживаність серед оперованих хворих становить 80%, а серед неоперованих - 5-10%.

Лікар хірург Клеткін М.Є.