Токсоплазмоз (токсоплазма)
Токсоплазмоз - паразитарне захворювання, що викликається внутрішньоклітинними паразитами токсоплазмами, і характеризується хронічним перебігом, з поразкою скелетних м'язів, міокарда, очей, центральної і периферичної нервової системи, а також розвитком на цьому тлі лимфоаденопатиями (збільшення регіонарних лімфовузлів) і гепатоспленомегалии (збільшення селезінки і печінки) .
Зміст
Токсоплазма
Збудник відкритий в 1908р в одне і теж час двома різними вченими, які перебували порізно один від одного - сплендор і Ніколя. Вони виявили у внутрішніх органах нерухомих одноклітинних паразитів, дугоподібної форми (Toxoplasma - арка, дуга) - що і пояснює походження назви. 1914р - Кастеллани встановив патогенний значення для людини, виявивши цих же паразитів у загиблого солдата. 1916р - проф. Федорович виявила цих паразитів у дитини при обстеженні його на малярію. 1923р - німецький учений Янки детально описав випадок летального результату у 11 місячного дитини, яка померла від цих паразитів. 1937-1955гг - американський вірусолог Себін описав особливості внутрішньоклітинного будови, розмноження та серодиагностики щодо цих паразитів. Але не дивлячись навіть на таке тривале і ретельне вивчення і знання в цій області, токсоплазмоз і донині продовжує наводити жах на людей, які чують на свою адресу такий діагноз, тим більше це стосується вагітних жінок.
Збудник - паразит Toxoplasma gondii, відноситься до типу найпростіших. Веде внутрішньоклітинне паразитування і у фазі розмноження набуває форму дуги (що і виявили першовідкривачі). У неделящейся формі, тіло вкрите подвійною оболонкою (пеллікулой) - це пояснює стабільну стійкість у зовнішньому середовищі.
Як і будь-який інший паразит, у токсоплазма є цикл життя зі зміною господаря та проходженням різних фаз розвитку. Розвиток збудника здійснюється в епітеліальних клітинах кишечника кішок (кішки є остаточними господарями). Усередині цих клітин утворюються незрілі цисти (форма існування, вкрита оболонкою), які виділяються з фекаліями кішок в зовнішнє середовище і знаходяться в грунті. Через 3-7 днів утворюються ооцисти - запліднені цисти з більш міцною оболонкою і готові до самостійного поділу, які зберігаються в грунті протягом 1,5-2 років і в такому вигляді можуть потрапляти в людський організм (людина є проміжним господарем).
У людині токсоплазма також потрапляє в епітеліальні клітини кишечника і тканинні макрофаги і починає проходити наступні стадії життєвого циклу: трофозоіди (розмножуються паразити - вони заповнюють уражені клітини) і після - тканинні цисти (ця стабільна форма, яка тривалий час перебуває в організмі-при їх руйнуванні вивільняються токсоплазми і відбувається рецидив захворювання).
Для кожної форми розвитку є свій спектр стійкості і чутливості, що має значення при профілактиці та лікуванні:
- цисти і ооцисти стійкі до хімічних препаратів і фізико-хімічних факторів, тривало зберігаються в грунті (до 2 років) при високих і низьких температурах.
- трофозоїдів чутливий до піріметаціну, стрептоміцину, сульфаніламідів, тетраціклінам- швидко гине під впливом дезінфектантів, також висушуванні і прогріванні.
Причини зараження токсоплазмозом
Збудник є антропозоонози (вражає людей і тварин). Джерело - кішки, свині, корови, вівці (в м'язовій тканині 3 останніх тварин перебувають токсоплазми у формі цист). Шляхи передачі:
- Аліментарний (попадання ооцист з грунтом в ШКТ людини з немитими овочами і фруктамі- вживання в їжу погано термічно обробленого м'яса);
- Парентеральний - т.е через кров (зараження працівників м'ясокомбінату, переливання крові або пересадка органів). Особливо це стосується високовірулентних штамів (види збудника, найбільш небезпечні для людини).
- Вертикальний шлях (трансплацентарний) - первинне інфікування плода під час вагітності за рахунок проникнення токсоплазм через плаценту.
Симптоми токсоплазмозу
Симптоми токсоплазмозу дуже різноманітні і дуже часто приймають обличия інших захворювань, починаючи від запалення і закінчуючи пухлиною, але може протікати і абсолютно безсимптомно. Всі симптоми будуть пояснюватися тропностью (направлене ураження) до деяких органам і характером течії, який залежить від імунного статусу заразившегося. Органи-мішені: лімфовузли, печінка, селезінка, скелетні м'язи, міокард, ЦНС і очі.
Інкубаційний період (від початку зараження, до першої появи симптомів) - до 3 тижнів. У цю фазу ооцисти потрапляють в ентероцита (клітини кишечника) нижнього відділу тонкого кишечника > по лімфатичних і кровоносних судинах, досягають лімфовузлів і органів-мішеней (перераховані вище), там відбувається їх розмноження > надалі на цих місцях виникають вогнища некрозу з наступною кальціфекаціей ( відкладення солей Са2 +), а в лімфовузлах утворюються специфічні гранульоми (клітинні скупчення з епітеліоїдних клітин, макрофагів, плазмоцитів, лімфоцитів і еозинофілів) - їх виявлення діагностично важливо при пунктаті з лімвоузлов.
Як тільки імунна система бере гору над захворюванням, то всі активні токсоплазми гинуть і залишаються тільки тканинні цисти, що зберігаються невизначено довгий час, але з часом вони все-таки гинуть і розсмоктуються. Але при імунодефіцитних станах замість руйнування тканинних цист відбувається їх вивільнення і розвиток рецидиву захворювання. За характером перебігу симптоми можуть бути: гострі, хронічні, латентні.
Форми придбаного токсоплазмозу будуть залежати від того, який орган уражений:
1. Лімфонодулярная форма - збільшення лімфовузлів (частіше потиличних і шийних, але можуть вражатися пахові / пахвові / мезентеріальні (в області ШКТ)) до 1,5-3,5 см в діаметрі, на дотик вони безболісні, еластичні, рухливі і не спаянни між собою і оточуючими тканинами. На цьому тлі можлива гепатоспленомегалія - збільшення печінки та селезінки.
2. Менінгоенцефалітіческая - вельми різноманітна неврологічна симптоматика, тому нижче будуть перераховані тільки основні зміни.
• церебральні прояви (енцефаліт, менінгоенцефаліт, васкуліт) - в цьому випадку виникає ураження м'яких мозкових оболонок з серозним запаленням і розвитком лікворної гіпертензії (т.е збільшення внутрішньочерепного тиску), це може супроводжуватися головними болями, частіше розлитого характеру, виникають помилкові менінгіальні симптоми. При цих проявах токсоплазмозу часто думають про пухлини головного мозку.
• поширені (менінгоенцефалорадікулоневропатія, діенцефаліте) - до вищепредставлених симптомів приєднуються і судинні кризи, і лабільність психіки з особистісними змінами.
• спинальні - поразка задніх стовпів спинного мозку, який характеризується симптомами натягу (тягне біль по ходу нервових волокон при пасивному русі).
• ураження периферичних нервів - болі і оніміння в кінцівках по ходу корінців і периферичних нервів, симптом натягу, порушення больової чутливості, вегетотрофіческіе порушення (порушення судинної іннервації, що може призвести до вегетосудинної дистонії).
3. Очна - хоріорітеніт (запалення судинної та сітчастої оболонки очей) і увеїт (ураження судинної оболонки увеального тракту).
4. Серцева форма - розвиток вогнищевого або дифузного міокардиту або перикардиту. Ця форма проявляється слабкістю, швидкою стомлюваністю, задишкою, серцебиттям, болями в грудях.
5. генерализованности форма - поєднання вишеперчісленних форм, на тлі лихоманки, ознобу, м'язових і суглобових болів.
6. Природжений токсоплазмоз виділяється в окрему форму і має ряд симптомів, що залежать від терміну вагітності на момент зараження.
• До 2 тижнів вагітності - загибель зародка або бластопатії (системна патологія, схожа з генетичної).
• 2 тижнів -2 міс - переривання або формування ембріофетопатіі (вади розвитку на органному або клітинному рівні).
• 2-6 міс - переривання або формування ранніх фетопатії (генералізований запалення з результатом фібросклероз всього органу або його ділянки).
• 6 7 міс - гостра або підгостра форма перебігу проходить внутрішньоутробно і закінчується до розвитку дитини, після народження, токсоплазмоз протікає в хронічній формі: наявність гідроцефалії, відкладення внутрішньочерепних кальцинатів, хоріоретиніт, відставання у фізичному і психічному розвитку, спастичні паралічі, судомний синдром, гепатоспленомегалія, тривала жовтяниця, анемія.
• 7-8 міс - гостра фаза закінчується ще до народження і, дитина народжується з підгострій формою: ураження ЦНС і очей, прогресуюча гідроцефалія.
Токсоплазменное поразку на 7-8 місяці вагітності
• 8-9мес - народження з клінікою гострого вродженого токсоплазмозу - важкий стан, що характеризується вираженою інтоксикацією, підвищена температура тіла, рясна поліморфна висипка, гепатоспленомегалія, жовтяниця, генералізована лімфаденопатія, геморагічний синдром, пневмонія, міокардит, диспепсичні розлади.
Як ви помітили, ніж пізніше відбувається зараження, тим важче подальші симптоми на момент народження. Ряд вчених пов'язують це з проникністю плаценти (її «старінням»), яка збільшується ближче до пологів.
Після одужання перебіг токсоплазмозу у дитини може приймати вялотекущую форму з наступними проявами:
• енцефаліт (після 5-7 років)
• гепатоламіческій синдром (у вигляді нейроендокринних порушень у підлітковому віці):
- збільшення маси на 25-40 кг від вікової норми,
- ожиріння рівномірного характеру,
- гіпогеніталінізм у хлопчиків і передчасне дозрівання у дівчаток,
- порушення в емоційно-вольовій сфері, при повній цілості інтелектуальних здібностей
• діенцефальна епілепсія, проявляється також у підлітковому віці і характеризується: нетриманням сечі, зоровими галюцинаціями, нічні страхи, тривала лихоманка, збільшення лімфовузлів, інтелект відповідає віку на фоні емоційної лабільності і зниженої працездатності, ВСД (при порушенні судинної іннервації)
Діагностика токсоплазмозу
1. В гемограмі: v Лц і Нф, відносний лімфоцитоз, ^ Е, ШОЕ нормальне - т.е кров показує тільки на запалення і наявність алергологічної готовності.
2. У лікворограмме: вона робиться за суворими показаннями, зокрема при менінгіальних симптомах, в результаті чого виявляються жовте забарвлення ліквору, ^ Лф і білка.
3. На рентгенограмі: посилення судинного малюнка, пальцеві вдавлення, розширення міжкісткових швів, наявність внутрішньочерепних кальціфекатов (особливо в потиличній області).
4. Лабораторна діагностика:
• Пряме виявлення токсоплазм, їх антигенів і ДНК:
- культуральний метод (шляхом бактеріологічного посіву мазків крові, центрифугата ліквору, біоптатів лімфовузлів і інших орагнов і тканин)
Клітини, уражені токсоплазмой позначені червоним
Токсоплазми
- Реакція імунофлуоресценції
Токсоплазми при імунофлуоресценції
- полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) - Виявлення ДНК токсоплазм в крові та лікворі
Ці методи вдається застосувати не часто, через короткочасного перебування збудника в доступних біологічних тканинах.
• Методи визначення імунної готовності: використання ІФА для визначення імуноглобулінів клас G і M- IgM - з'являються до 2 тижні від первинного зараження і їх високий титр зберігається до 3 місяців, у когось до 12 місяців - це ускладнює визначення термінів інфікування. Але важливо, що IgM при загостреннях НЕ інфеціруются. IgG починають синтезуватися з 2 тижня після зараження, при реактивації і природженому токсоплазмозі показник може збільшитися, але не завжди, тому діагностують не тільки сама наявність IgG, але і ступінь авідності (міцність зв'язування Ig з антигеном) - чим міцніше зв'язок, тим старіше процес зараження (т.е стався давніше).
• Визначення ступеня відповідної реакції за допомогою проби з токсоплазміном (у дітей перших 2 років життя може бути хибнопозитивної), тому проводять частіше з розведеним. Вважається позитивною при інфільтраті більше 10 мм, що утворився на 2 день.
• Для діагностики вродженого токсоплазмозу досліджують Ат (антитіла) у дитини і порівнюють їх з титром Ат матері:
- відсутність Ат у матері і дитини дозволяє виключити вроджений токсоплазмоз
- наявність IgM і G в титрі, що перевищує в 4 рази титр Ат матері, говорить про природжену токсоплазмозі
- при однакових показниках як у матері, так і у малюка - слід перевірити ще результати через 2-3 тижні
- зниження титру Ат у немовляти в 2 рази в сравнеію з материнськими - значить це материнські Ат, що дісталися малюкові
• Діагностичні підтвердження при природженому токсоплазмозі:
- обтяжений акушерський анамнез (гестози, інфекції під час вагітності, загроза переривання)
- контакт з кішками, вживання недостатньо термічно обробленого м'яса
- тривала фебрильна або субфебрильна лихоманка з симптомами інтоксикації у дитини
- ураження ЦНС та / або очей
- гепатоспленомегалія, що супроводжується тривалою жовтяницею
- міокардит
- поліморфна екзантема
- недоношеність, відставання у фізичному розвитку
- підтвердження можливого зараження лабораторними даними
Лікування токсоплазмозу
1. Етіотропне лікування. Діє тільки на трофозоіди. Препарати вибору: піріметацін, спіраміцин, кларитроміцин. Деякі з них досить токсичні, тому повинні призначатися тільки лікарем, з урахуванням вікових дозувань і строгих протипоказань.
2. Патогенетичне лікування - Токсоплазмінотерапію, антигістамінні препарати, імуномодулятори та імуностимулятори під контролем іммунограмм. Призначають пробіотики для профілактики дисбактеріозів, полівітаміни і препарати метаболічної терапії - як загальнозміцнюючі, ентеросорбенти, рослинні адаптогени.
3. Симптоматичне лікування призначається залежно від домінуючих симптомів при різних формах перебігу токсоплазмозу
Тривалість лікування залежить від тяжкості захворювання і відповідної реакції на лікування, може бути від 4 тижнів до 12 місяців. При лікуванні заражених вагітних піднімають питання про переривання вагітності і, при збереженні вагітності, призначають курс спіроміціна з антенатальної діагностикою. Це питання дуже делікатне і вирішується колегіально.
Реабілітація після лікування
Терміни, кратність диспансерного спостереження і обсяг обстеження залежать від тяжкості та форми клінічних проявів. Дітей, які перенесли гострий токсоплазмоз спостерігає педіатр впродовж 10 років, 1 раз на 6 міс, з неврологом і окулістом, і проведенням ІФА. Реабілітаційні заходи включають в себе: охоронний режим, лікувальне харчування, іммуномоделятори та стимулятори, полівітаміни, рослинні адаптогени і метаболічна терапія.
Ускладнення токсоплазмозу:
мозкова дисфункція, серцево-судинна недостатність з формуванням аритмій, атрофія диска зорового нерва з можливістю повної втрати зору, анемія, дісбактреіоз і т.д, але важкий перебіг при поганій компенсації органів і систем може призвести до летального результату (особливо в ранньому віці і при вродженої інфекції).
Профілактика токсоплазмозу
Специфічна профілактика не розроблена, тому потрібно дотримуватися правил особистої гігієни, проводити термічну обробку харчових продуктів, обмежити контакт з кішками і періодично проводити лабораторні дослідження на токсоплазмоз (після попередньої консультації з лікарем).
Лікар терапевт Шабанова И.Е
