Синдром Дресслера (постінфарктний синдром)

Причини сідрома

Інфаркт міокарда небезпечний не тільки тим, що викликає значне порушення функцій серцево-судинної системи, але ще й тим, що може призводити до розвитку ускладнень. Одним з них є синдром Дресслера, або постінфарктний синдром.

Синдром Дресслера - це аутоімунне ураження сполучної тканини в організмі пацієнта, який переніс обширний інфаркт міокарда. Проявляється лихоманкою, ураженням перикарда, плеври, легеневої тканини і суглобових оболонок. Розвивається в 4% всіх випадків на 10 - 14 день від початку інфаркту. Небезпека цього синдрому в тому, що він може протікати довгостроково, з періодичними загостреннями і ремісіями, порушуючи якість життя і самопочуття пацієнта.

Виділяють такі форми синдрому:

1. Типова форма характеризується різними поєднаннями пошкоджень сполучної тканини:
- перикардіальний варіант
- плевральний
- пневмонічний
- перикардіальна-пневмонічний
- перикардіальна-плевральний
- плеври-пневмонічний
- перикардіальна-плевральної-пневмонічний
2. Атипова форма проявляється кардіо-плечовим, артритичним, шкірним, перитонеальним варіантами.
3. малосимптомном (стерта) форма виявляється субфебрильной лихоманкою, болями в суглобах і змінами в загальному аналізі крові.

Причини синдрому Дресслера

Основною причиною захворювання є пошкодження і загибель (некроз) клітин серцевого м'яза при гострому інфаркті міокарда, вихід продуктів розпаду в кров і аутосенсібілізація (підвищена імунна чутливість, спрямована на власні тканини) організму до денатурованого білку загиблих клітин. Відбувається агресія імунних клітин, відповідальних за розпізнавання антигенів (чужорідних речовин), але в даному випадку це реакція спрямована проти молекул білка, що розташовуються на клітинах оболонок, вистилають серце, легені і суглоби - перикарда, плеври і синовіальних (суглобових) оболонок. У результаті має місце перехресна аутоімунна реакція з власними клітинами, які організм розцінює як чужорідні. Плевра, перикард і синовіальні оболонки запалюються, але запалення носить асептичний характер, без бактерій і вірусів, і виділяють деяка кількість рідини, яка накопичується між листками плеври і перикарда, а також у суглобах, викликаючи біль і порушення функцій.

Не тільки великовогнищевий або трансмуральний інфаркт міокарда може з'явитися причиною синдрому Дресслера, але й хірургічні втручання на серці. Після реконструктивних операцій на мітральному клапані рідко розвивається посткоміссуротомний синдром, а після втручань на серці з розтином перикарда - посткардіотомний синдром. Ці варіанти схожі з постінфарктним синдромом в плані причин, механізмів розвитку, клінічних проявів і лікування, тому узагальнено вони все називаються синдромом Дресслера.

Збільшують ризик розвитку даного ускладнення наявні у пацієнта системні аутоімунні захворювання (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит та ін), а також пізня рухова активізація пацієнта після інфаркту.

Симптоми синдрому Дресслера

Клінічні прояви можуть виникнути в часовому проміжку від двох тижнів до двох місяців після гострого інфаркту. Синдром Дресслера проявляється такими ознаками:

- Загальна нездужання і погане самопочуття.
- Підвищення температури частіше відбувається до субфебрильних цифр (не вище 39 0С), в період між нападами може бути стійкий субфебрилітет (37.3 - 38 0С).
- Перикардит - Обов'язкова ознака синдрому Дресслера. Проявляється болями в області серця гострого, давить, який стискає характеру, що підсилюються на висоті вдиху і при кашлі і зникаючими в положенні лежачи або сидячи з нахилом вперед. Можуть віддавати в шию, плече і ліву руку.
- Пневмоніт (не слід плутати з пневмонією - запальним бактеріальним або вірусним ураженням легень) розвивається внаслідок ураження інтерстиціальної тканини легень і проявляється розлитими болями в грудній клітці з обох сторін, задишкою при навантаженні і сухим кашлем, іноді з прожилками крові. При скаргах пацієнта на задишку, кашель і кровохаркання лікар повинен думати про інше грізному ускладненні інфаркту - тромбоемболії легеневої артерії.
- Плеврит проявляється поверхневої болем у лівій половині грудної клітки, більше збоку та ззаду і сухим кашлем. Болі і кашель самостійно зникають протягом двох - чотирьох днів. Плеврит в поєднанні з ознаками перикардиту, пневмоніту і температурою дозволяє достовірно припустити діагноз синдрому Дресслера.

На малюнку зображений випіт в плевральній порожнині

- Синдром «груди - плече - рука» (кардіоплечевой синдром) в даний час розвивається набагато рідше, ніж раніше, що пов'язують з більш ранньої активізацією пацієнта після інфаркту. Проявляється болями в області лівого плечового суглоба, порушеннями чутливості в лівій руці, відчуттям оніміння і «повзання мурашок» в кисті, блідою, мармурової забарвленням шкіри руки і кисті.
- Синдром передньої грудної стінки обумовлений прогресуванням остеохондрозу суглобів в місці з'єднанні грудини і ключиці, і, найімовірніше, також пов'язаний з тривалою непорушністю пацієнта в гострому періоді інфаркту. Проявляється болем і припухлістю в області грудини і ключиці зліва.
- Шкірні прояви: Можуть розвинутися висипання на шкірі, що нагадують кропивницю, дерматит, екзему або еритему.

У більшості випадків спостерігається хронічний перебіг синдрому із загостреннями, які тривають від кількох днів до 3 - 4 тижнів, і ремісіями тривалістю кілька місяців. Рідко спостерігається однократна атака з повним одужанням.

Діагностика синдрому Дресслера

Діагноз може бути запідозрений на підставі характерних скарг пацієнта після перенесеного інфаркту в останні два місяці, а також на підставі даних огляду пацієнта - при аускультації грудної клітки вислуховуються шум тертя перикарда і плеври, вологі хрипи в нижніх відділах легень. Для уточнення діагнозу можуть бути призначені додаткові методи дослідження:

- Розгорнутий аналіз крові - спостерігаються збільшення числа лейкоцитів (більше 10 х 109 / л), прискорення ШОЕ (більше 20 мм / год), збільшення кількості еозинофілів (більше 5% в лейкоцитарній формулі).
- Біохімічний аналіз крові, ревматологічні проби, імунологічні дослідження. Визначається підвищений рівень С - реактивного білка, може бути підвищений рівень МВ - фракції креатинфосфокінази і тропонінів (маркерів гострого інфаркту), але не завжди, що вимагає диференціальної діагностики з повторним інфарктом міокарда.
- ЕКГ не виявляються будь - яких значущих відхилень, крім ознак рубця інфаркту.
- Ехокардіографія виявляє потовщення листків перикарда, обмеження їх рухливості, наявність рідини (випоту) в перикардіальної порожнини. Визначаються зони зниженою скоротливості міокарда (гіпокінезія), яка свідчить про перенесений інфаркт.
- Рентгенографія грудної клітки - визначаються потовщення междолевой плеври при плевриті, може бути дифузне посилення легеневого малюнка, лінійні або вогнищеві затемнення в легеневій тканині при пневмоните, збільшення тіні серця при перикардиті.
- Рентгенографія плечових суглобів може показати звуження суглобової щілини, ущільнення кісткових тканин та інші ознаки наявного раніше остеоартрозу.
- КТ або МРТ грудної клітки призначаються в діагностично неясних випадках для уточнення характеру перикардиту, плевриту і пневмоніту.

Лікування синдрому Дресслера

Терапія синдрому, виниклого вперше в житті, повинна проводитися в стаціонарі. Наступні рецидиви можуть лікуватися амбулаторно при нетяжкий перебіг.

З препаратів внутрішньовенно і в таблетованих формах призначаються:

- преднізолон, дексаметазон та інші глюкокортикоїдних гормони в добовій дозі 30 - 40 мг. Поліпшення стану спостерігається вже на другий - третій день від початку лікування гормонами, але терапія повинна бути довгою, протягом декількох тижнів і місяців, так як при відміні препаратів можливий новий рецидив. Необхідна поступова відміна преднізолону, зі зниженням дозування на 5 мг на тиждень до повної відміни препарату.
- нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ): диклофенак, індометацин, аспірин, німесулід, дозування визначаються лікарем.
- антибіотики неефективні, але можуть бути призначені при труднощах диференційної діагностики з інфекційним ураженням легень, перикарда і суглобів.
- кардіотропну препарати для терапії ІХС - аспірин, беттаблокатори, гіполіпідемічні препарати (статини), інгібітори АПФ та ін.
- анальгін з димедролом внутрішньом'язово при вираженому больовому синдромі.

Крім медикаментозної терапії, у випадках вираженого випітного плевриту і перикардиту, коли в порожнинах накопичується значна кількість рідини, можуть бути показані плевральна і перикардіальна пункції з видаленням випоту.

Спосіб життя з синдромом Дресслера

Пацієнти з постінфарктним синдромом повинні дотримуватися здоровий спосіб життя, який необхідний для всіх пацієнтів, які перенесли гострий інфаркт міокарда. Повинні дотримуватися наступні нескладні принципи:

- здорове харчування - більшу вживання в їжу свіжих овочів і фруктів, соків, морсів, злакових продуктів і круп'яних виробів, заміна тваринних жирів на рослинні. Слід обмежувати вживання жирних сортів м'яса і птиці, виключити каву, газовані напої, смажені, гострі, солоні, пряні страви, а їжу готувати у відварному вигляді або на пару. Рекомендується зменшити кількість споживаної солі до 5 гр на добу, а обсяг випивається рідини - до 1.5 літрів на день-
- відмова від шкідливих прівичек-
- рання активізація пацієнта в ліжку в гострому періоді інфаркту і помірна фізична активність надалі. Вже на другу - третю добу при інфаркті показані дихальні вправи і лікувальна фізкультура під контролем лікаря в положенні лежачи в ліжку (при строгому постільному режимі - рухи кистями рук, вправи на розслаблення), а потім сидячи і стоячи (при палатному режимі) тривалістю не більше 5 - 10 хвилин. При подальшому санаторно - курортному лікуванні застосовуються дозована ходьба, лікувальна гімнастика і ін.

Ускладнення

Ускладнення при постінфарктному синдромі практично не розвиваються, хоча описані поодинокі випадки тяжкого ураження нирок з розвитком гломерулонефриту, і ураження судин у вигляді геморагічного васкуліту. Рідко, при відсутності лікування гормональними препаратами, можливий результат випітного перикардиту в спайковий перикардит, який заважає розслабленню серцевого м'яза і сприяє застою крові у великому колі кровообігу. Розвивається рестриктивна (діастолічна) серцева недостатність.

Прогноз

Прогноз для життя сприятливий.

Тимчасова втрата працездатності (лікарняний лист) при ускладненому синдромом Дресслера інфаркті міокарда визначається на строк 3 - 3.5 місяці, за свідченнями можливо довше.

Стійка втрата працездатності (інвалідність) визначається частотою рецидивів, ступенем порушень серцево - судинних функцій, викликаних не тільки плевритом, перикардитом і ураженням суглобів, а й самим інфарктом міокарда. Як правило, безпосередньо синдром Дресслера до інвалідизації не приводить.

Лікар терапевт Сазикіна О.Ю.