Плеврит

Плеврит - запальне захворювання листків плеври, яке характеризується відкладенням фібрину на їх поверхні (фібринозний або сухий плеврит), або накопиченням рідини в плевральній порожнині (ексудативний плеврит).

У нормі плевра являє собою тонку прозору оболонку. Зовнішній листок плеври покриває внутрішню поверхню грудної клітини (парієтальних плевра), а внутрішній - легкі, органи середостіння і діафрагму (вісцеральна плевра). Між листками плеври в нормальних умовах міститься невелика кількість рідини.

Причини плевриту

Залежно від причини виникнення всі плеврити діляться на дві групи: інфекційні та неінфекційні. Інфекційні плеврити пов'язані з життєдіяльністю хвороботворних організмів. Збудниками інфекційного плевриту можуть стати:

• бактерії (пневмокок, стрептокок, стафілокок, гемофільна паличка та інші).
• мікобактерії туберкульозу.
• найпростіші, наприклад, амеби.
• грибки.
• паразити, наприклад, ехінокок.

Як правило, такі плеврити виникають на тлі пневмонії, активного туберкульозу легенів, рідше при абсцесі легені або поддиафрагмального простору.

Неінфекційні плеврити виникають при таких захворюваннях:

• злоякісні пухлини. Це може бути як первинна пухлина плеври, так і метастатичне ураження при пухлини іншого органу.
• системні захворювання, такі як системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит та інші, системні васкуліти.
• травма грудної клітки і оперативне втручання.
• інфаркт легені після тромбоемболії легеневої артерії.
• інфаркт міокарда (постінфарктний синдром Дресслера).
• ферментативний плеврит при гострому панкреатиті, коли ферменти підшлункової залози розчиняють плевру і опиняються плевральній порожнині.
• термінальна стадія хронічної ниркової недостатності (уремічний плеврит).

Для виникнення інфекційного плевриту необхідно проникнення мікроорганізмів в плевральну порожнину. Це може відбуватися контактним шляхом з вогнищ інфекції легеневої тканини, лімфогенним шляхом зі струмом лімфи, гематогенним - при циркуляції збудника в крові. У більш рідкісних випадках можливе пряме проникнення збудника з навколишнього середовища при пораненнях грудної клітки, а також в ході операції. Проникли мікроорганізми викликають запалення плеври з пропотеванием рідини (ексудату) в плевральну порожнину. Якщо судини плеври функціонують нормально, то ця рідина всмоктується назад. На плевральних листках осідає фібрин (білок, в значній кількості міститься в випоті), формується сухий плеврит. При великій інтенсивності процесу судини плеври не можуть впоратися з великим обсягом ексудату, він накопичується в замкнутої порожнини. У цьому випадку діагностується ексудативнийплеврит.

Схематичне зображення правостороннього ексудативного плевриту.

При новоутвореннях токсичні продукти пухлини ушкоджують плевру, що призводить до утворення ексудату і значно ускладнює його зворотне всмоктування. При системних захворюваннях, а також при васкулітах,  плеврит обумовлений поразкою дрібних судин плеври. Травматичні плеврити виникають як реакція плеври на крововилив. Плеврит при хронічної ниркової недостатності пов'язаний з дією уремічний токсинів. Ферментативний плеврит пов'язаний з роздратуванням плеври ферментами з пошкодженої підшлункової залози. При інфаркті легені неінфекційне запалення контактним шляхом переходить на плевру. А при інфаркті міокарда провідну роль у виникненні плевриту відіграє порушення імунітету.

Симптоми плевриту

У більшості випадків сухий плеврит розвивається гостро. Пацієнти зазвичай чітко вказують час появи захворювання. Характерні скарги на болі в грудній клітці, підвищення температури тіла, виражену загальну слабкість.

Біль у грудній клітці пов'язана з подразненням нервових закінчень плеври фібрином. Біль частіше одностороння на стороні поразки, досить інтенсивна, з тенденцією до посилення при глибокому вдиху, кашлі, чханні. Температура тіла підвищується до 38 ° С, рідко вище. При поступовому початку захворювання в перший час температура тіла може бути нормальною. Також турбує загальна слабкість, пітливість, головний біль, непостійні болі в м'язах і суглобах.

При ексудативному плевриті симптоми обумовлені скупченням рідини в плевральній порожнині. Скарги розрізняються залежно від варіанту початку захворювання. Якщо ексудативнийплеврит виник після фібринозного, то тоді вдається простежити чітку хронологію подій. На початку захворювання хворого турбує інтенсивна однобічний біль у грудній клітці, який посилюється при глибокому вдиху. Потім, коли утворюється ексудат, біль зникає, і на її місце приходить відчуття тяжкості, тиску в грудній клітці, задишка. Також може відзначатися сухий кашель, підвищення температури тіла, загальна слабкість. Якщо ексудативнийплеврит виникає первинно, то в цьому випадку больовий синдром не характерний. При цьому пацієнти скаржаться на загальну слабкість, пітливість, підвищення температури, головний біль. Через кілька днів з'являється задишка, відчуття тяжкості в грудній клітці при незначному фізичному навантаженні, а при великій кількості ексудату - у спокої. При цьому неспецифічні симптоми інтоксикації посилюються.

При появі вищевказаних скарг необхідно терміново звернутися до терапевта. При прогресивному погіршенні стану (наростання температури тіла, появи утруднення дихання, посилення задишки) показана госпіталізація в стаціонар.

Діагностика плевриту

Зовнішнє обстеження, яке проводить лікар, дуже важливо для діагностики плевриту і визначення його характеру. При аускультації (прослуховування легких в різні фази дихання стетоскопом) може бути виявлений шум тертя плеври, що є специфічним для фібринозного плевриту, при ексудативному плевриті при перкусії (простукування визначеній області для виявлення характерних звукових феноменів) відзначається притуплення перкуторного звуку над зоною випоту. Таким чином, можна визначити поширення ексудату в плевральній порожнині.

У загальному і біохімічному аналізах крові відзначаються неспецифічні запальні зміни: прискорення ШОЕ, підвищення кількості лейкоцітов- поява або збільшення концентрації запальних білків-СРБ, серомукоида та інших.

Інструментальні методи відіграють значну роль у діагностики плевриту, оскільки дозволяють побачити область поразки і визначити характер запального процесу. При рентгенографії легень у разі фібринозного плевриту вдається визначити високе стояння купола діафрагми на ураженій стороні, обмеження рухливості легеневого краю при диханні, а також ущільнення листків плеври. 

Рентгенографія легень при фибринозном плевриті. Стрілкою показана потовщена плевра.

При ексудативному плевриті характерним є стиснуті, зменшене в розмірах легке на стороні поразки, нижче якого видно шар рідини однорідний або із включеннями. 

Рентгенографія легень при ексудативному плевриті. Стрілкою показаний шар рідини.

УЗД плевральних порожнин при фибринозном плевриті виявляє відкладення фібрину на листках плеври з їх потовщенням, а при есcудатівном-шар рідини нижче легені. Характер випоту, а нерідко, і причина виникнення плевриту, визначається на підставі аналізу ексудату, отриманого в результаті плевральної пункції.

Лікування плевриту

Лікування плевритів повинно бути комплексним, індивідуальним і спрямованим на основну причину захворювання. При плевритах, викликаних інфекціями, показано застосування антибактеріальних препаратів широкого спектру дії протягом перших кількох днів. Потім, після визначення збудника, рекомендована специфічна терапія. Також застосовуються протизапальні препарати (вольтарен, індометацин) і десенсибілізуюча терапія.

Неінфекційні плеврити, як правило, є ускладненням іншого захворювання. Тому, поряд з неспецифічним лікуванням, необхідне комплексне лікування основного захворювання.

Хірургічна евакуація ексудату проводиться в наступних випадках:

• великому обсязі ексудату (зазвичай доходить до II ребра) -
• при здавленні ексудатом оточуючих органів-
• для запобігання розвитку емпієми (утворення гною в плевральній порожнині) плеври.

В даний час рекомендується одномоментне видалення не більше 1,5 літра ексудату. При розвитку емпієми після евакуації гною в порожнину плеври вводиться розчин з антибіотиком.

Плевральна пункція проводиться, як правило, в стаціонарних умовах. Дана маніпуляція здійснюється в положенні хворого сидячи на стільці з опорою вперед на руки. Як правило, пункцію проводять у восьмому міжребер'ї по задній поверхні грудної клітки. Проводять знеболення місця передбачуваної пункції розчином новокаїну. Довгою товстою голкою хірург пошарово проколює тканини і потрапляє в плевральну порожнину. По голці починає стікати ексудат. Після видалення потрібної кількості рідини хірург видаляє голку, на місце проколу накладається стерильна пов'язка. Після проведення пункції хворий протягом декількох годин перебуває під наглядом фахівців через небезпеку падіння тиску або розвитку ускладнень, пов'язаних з технікою пункції (гемоторакс, пневмоторакс). На наступний день рекомендується контрольна рентгенографія органів грудної клітки. Після цього при хорошому самопочутті пацієнт може бути відправлений додому. Плевральна пункція не є складною медичною маніпуляцією. Передопераційної підготовки, а також подальшої реабілітації, як правило, не потрібно.

Для фібринозного плевриту характерно сприятливий перебіг. Зазвичай через 1-3 тижні лікування хвороба закінчується одужанням. Виняток становить плеврит при туберкульозі, для якого характерне тривале вялотекущее перебіг.

Протягом ексудативного плевриту виділяється кілька стадій: на першій стадії відбувається інтенсивне утворення ексудату і виявляється вся вищеописана клінічна картина. Ця стадія залежно від причини запалення і від супутнього стану хворого протікає 2-3 тижні. Потім настає стадія стабілізації, коли ексудат більше не утворюється, але й зворотне всмоктування його мінімальне. У фіналі захворювання відбувається видалення ексcудата з плевральної порожнини природним або штучним шляхом. Після видалення ексудату дуже часто між плевральними листками утворюються сполучнотканинні тяжі - спайки. Якщо спайковий процес виражений, то це може призвести до порушення рухливості легень при диханні, розвитку застійних явищ, при яких зростає ризик повторного інфікування. В цілому, в більшості випадків, у пацієнтів з ексудативним плевритом після лікування виникає повне одужання.

Ускладнення плевриту

До ускладнень плевриту відносяться: формування спайок плевральної порожнини, емпієма плеври, розлад кровообігу внаслідок стискання судин великою кількістю ексудату. На тлі запалення, особливо при довгостроково поточних або рецидивуючих плевритах, відбувається потовщення листків плеври, зрощення їх між собою, а також утворення спайок. Ці процеси деформують плевральну порожнину, приводячи до порушення дихальної рухливості легенів. Крім того, за рахунок зрощення перикарда з плевральним листком можливе зміщення серця. При вираженому спаечном процесі високий ризик розвитку дихальної та серцевої недостатності. У цьому випадку показано хірургічне поділ плевральних листків, видалення спайок. Емпієма плеври виникає при нагноєнні ексудату.

Емпієма плеври

Прогноз при розвитку емпієми плеври завжди серйозний, у літніх і ослаблених хворих летальність становить до 50%. Запідозрити нагноєння ексудату можна в таких випадках:
• при збереженні високої температури тіла або повернення лихоманки на тлі антибіотикотерапії.
• при появі або посиленні болю в грудній клітці, задишки.
• при збереженні високого рівня лейкоцитів крові на тлі антибіотикотерапії, а також приєднання анемії.

Для діагностики емпієми плеври необхідно виконання плевральної пункції. При наявності в пунктаті гною, великої кількості лейкоцитів і бактерій, діагноз емпієма плеври не викликає сумнівів. Лікування хірургічне, полягає в евакуації гнійного вмісту, промивання плевральної порожнини розчинами антисептиків, а також масивна антибіотикотерапія.

Іншим небезпечним ускладненням ексудативного плевриту є здавлення і змішання кровоносних судин при накопиченні великого об'єму рідини. При утрудненні припливу крові до серця настає смерть. Для порятунку життя хворого в екстреному порядку показано видалення рідини з плевральної порожнини.

Лікар терапевт Сироткіна Є.В.