Що таке маловоддя при вагітності, його причини, чим небезпечне для плоду і матері

Навколоплідні води - рідина, що оточує плід протягом всієї вагітності. До її складу входять мінеральні речовини, сечовина, глюкоза, білки, жири і вуглеводи. Серед компонентів вод є велика кількість гормонів, імунних факторів, бактерицидних речовин. Зі збільшенням терміну вагітності води накопичують у собі волоски і шкірні лусочки плода.

Навіщо потрібні навколоплідні води?

Амніотична рідина відіграє дуже велику роль в підтримці життя маленької людини. По суті це єдина середовище проживання плода, що виконує наступні завдання:

• запобігає механічне пошкодження плоду
• створює сприятливий простір, щоб плід міг безперешкодно рухатися
• захищає пуповину від здавлення в пологах
• активно бере участь в обміні речовин плода
• стимулює розвиток легенів (за рахунок руху в них рідини у двох напрямках)
• має протимікробнуі властивостями

Як утворюються навколоплідні води?

Навколоплідні води супроводжують плід практично всю вагітність. У першому триместрі, коли органи ембріона тільки формуються, частина материнської крові проникає через плодові оболонки, утворюючи невеликий рівень рідини. Цей рівень можна побачити вже на 3 тижні вагітності. Є думка, що плазма крові малюка теж може «просочуватися» крізь його шкіру на самих малих термінах.

У другому триместрі головним джерелом амніотичної рідини є безпосередньо плід. Сеча і рідина, що виділяється легкими, потрапляє в довколишній простір.

Звідти вона може заковтувати плодом, а частина всмоктується відразу в кров матері. Наприклад, при доношеній вагітності легені плоду виділяють до 400 мл рідини на день, об'єм сечі за добу може досягати 1 л.

Заковтування вод починається з 18-20 тижня вагітності, до 40 тижнів плід ковтає до 500 мл вод на день. За 3:00 навколоплідні води повністю оновлюються.

Від балансу двох цих процесів (утворення і виведення рідини) залежить загальна кількість навколоплідних вод.

Що таке маловоддя?

Маловоддя - зниження рівня навколоплідних вод до 0.3-0.5 л при доношеній вагітності. Близько 0,3-5,5% всіх вагітностей супроводжується маловоддям різного ступеня вираженості.

Причини виникнення маловоддя

Основною причиною маловоддя при вагітності вважають порушення роботи нирок плода. Але є ще багато факторів, що впливають на баланс амніотичної рідини:

• Вади розвитку плода

• задні уретральні клапани
• ВІДСУТНІСТЬ чи звуження уретри
• двостороння закупорка сечоводів і інших відділів сечового тракту
• синдром подрезанного живота
• відсутність двох нирок
• двустороняя кістозна дисплазія нирок
• полікістоз нирок (інфантильна форма)
• аномалії клоаки

• Хромосомні аномалії плода
• Внутрішньоутробні інфекції
• Порушення роботи плаценти (аномалії розвитку плаценти, фетоплацентарна недостатність)
• Приношення вагітність
• Антенатальна загибель плода
• Синдром «здавленого близнюка» при багатоплідній вагітності
• Маловоддя, викликане призначенням інгібіторів простагландин-синтетази
• Маловоддя у зв'язку з дородовим підтікання вод
• Безпричинне (ідіопатичне) маловоддя

Відсутність обох нирок

Порок розвитку, частіше зустрічається у хлопчиків, характеризується повною відсутність обох нирок і вираженим маловоддям. Такий стан є летальним, тобто плід гине внутрішньоутробно або відразу після народження. Причинами патології також вважають хромосомні аномалії і вплив несприятливих факторів (діабет матері, куріння і прийом кокаїну, поразка вірусом краснухи).

При проведенні УЗД лікар відзначає низький рівень навколоплідних вод, відсутність тіні нирок і сечового міхура. Важливо відзначити, що якщо сечовий міхур видно, то хоча б одна нирка у плода все ж є. А при односторонній агенезії (відсутності нирки) стан плода зазвичай не страждає, якість життя такої дитини практично нічим не відрізняється від інших дітей.

Інфантильна форма полікістозній хвороби нирок

Захворювання спадкового характеру, головною ознакою якого є величезні нирки з кістозною деформацією (у вигляді великих порожнин). Хвороба зазвичай виявляють у другій половині вагітності за допомогою УЗД, додатковою ознакою служить виражене маловоддя. Прогноз захворювання досить поганий, більшість дітей не переживають перший рік. При виявленні патології потрібно пройти повне каріотипування (визначення кількості і форми хромосом), так як ризик повторення полікістозу нирок у майбутніх дітей становить 1: 4.

Синдром задніх уретральних клапанів

Патологія плодів чоловічої статі, при якому в сечовипускальнийму каналі утворюються клапани. Ці вирости заважають відтоку сечі з сечового міхура. З часом він розтягується. З прогресуванням хвороби збільшуються і нирки. Тому на УЗД у таких малюків виявляють великі нирки, розтягнутий сечовий міхур і маловоддя. Прогноз залежить від терміну початку захворювання і ступеня розвитку легенів (дуже часто вони недорозвинені).

Синдром подрезанного живота (Prune-belly)

Досить рідкісна вроджена вада розвитку дитини, що поєднує в собі три основні ознаки:

• відсутність або недорозвинення м'язів передньої черевної стінки
• порушення будови сечової системи у вигляді великого сечового міхура
• неопущення яєчок в мошонку

До цих ознак в разі тяжкої форми синдрому можуть додаватися інші аномалії: розширення сечоводів, дисплазія нирок і розширення ниркових мисок. Часом цей синдром поєднується з синдромом Поттера, коли у дитини через закупорку сечових шляхів уражаються нирки, не розвиваються легені і виникає стан маловоддя.

Синдром діагностується вже з кінця другого триместру, коли при УЗД виявляють величезний сечовий міхур плода. Прогноз цієї хвороби несприятливий, особливо при розвитку маловоддя (в цьому випадку пропонують переривання вагітності). Якщо діагностують легку форму, то можливе спостереження і оперативне внутрішньоутробне лікування, хоча і в цьому випадку шанси дитини пережити перший рік дуже невеликі.

Аномалії клоаки

Аномалії клоаки - рідкісне поєднання вад сечостатевої системи і травного тракту плода. Порушення виникають на етапі, коли дві ці системи ще об'єднані в одну.

При УЗД виявляють рідину і кісти в животі у дитини, відсутність або неправильне розвиток бруньок, пороки 12-палої кишки. Часто сечовий міхур і кишечник знаходяться зовні живота і не покриті шкірою. При таких патологіях на скринінгу можуть відзначити підвищений рівень АФП.

Часто патологія призводить до загибелі дитини, але сучасні хірургічні методи роблять шанси на життя таких малюків досить високими.

Загальні особливості вад розвитку сечової системи плода:

• Більшість таких вад супроводжується зменшеною кількістю навколоплідних вод (через маленького об'єму сечі)
• Виражене маловоддя у вагітних або ангідрамніон (повна відсутність вод) є несприятливим прогностичним ознакою. У таких випадках часто спостерігається недорозвинення легенів - головна причина смерті новонароджених з подібними вадами.
• Частина вад можна лікувати хірургічним шляхом (шунтуванням) під час вагітності.
• Існує ізольоване збільшення нирок, не супроводжується маловоддям, що проходить самостійно протягом вагітності.

Хромосомні аномалії плода

Більшість хромосомних хвороб протікають з багатоводдя або нормальною кількістю вод. У деяких випадках (якщо синдром пов'язаний з порушеннями в сечовий системі) може бути зниження рівня амніотичні рідини. Основну діагностичну цінність представляють скрининги першого триместру, другого триместру та інші ультразвукові ознаки хромосомних патологій.

Внутрішньоутробні інфекції

У 30-40% випадків вираженого маловоддя має місце інфікування плодових оболонок. При передачі інфекції від матері плоду посередником служить саме плацента і оболонки плоду. Їх запальні зміни ведуть до плацентарної недостатності, зниженню рівня вод і затримці розвитку дитини. Повна відсутність вод часто спостерігається при інфікуванні в 1 триместрі, в результаті чого утворюються вроджені вади розвитку плода.

Фетоплацентарна недостатність

Недостатнє кровопостачання плода плацентою може виникнути з багатьох причин:

• генетичні порушення плацентарного ложа
• інфекції
• гестоз
• цукровий діабет та інші хронічні захворювання матері
• порушена робота яєчників і багато інших чинників

Але результат завжди один і той же: поступове (а іноді й різке) кисневе голодування плода. Самим чутливим до гіпоксії органом є мозок. Природа винайшла спосіб захистити його, перерозподіляючи кров по судинах плода. У підсумку інші органи починають отримувати менше кисню. До них відносяться і нирки з легенями, які напряму відповідають за кількість навколоплідних вод. Тому при плацентарної недостатності маловоддя - нерідке явище.

Приношення вагітність

Точні причини маловоддя при переношеної вагітності досі не ясні. Можливою причиною є нездатність материнського організму задовольняти потреби перестиглого плоду, що веде до фетоплацентарної недостатності і, як наслідок, до маловоддя.

Антенатальна загибель плода

Внутрішньоутробна загибель дитини майже завжди супроводжується маловоддям. По-перше, найчастіше до загибелі призводить гостра фетоплацентарна недостатність. По-друге, відразу після загибелі плоду його нирки і легені перестають продукувати навколоплідної рідини. Тому зниження рівня навколоплідних вод може бути дуже різким, а обсяг живота зменшуватися значно.

Синдром «здавленого близнюка»

При багатоплідній вагітності близнюками, тобто в результаті запліднення однієї яйцеклітини, згодом розділилася, кількість ускладнень досить велике. Однією з найбільш грізних і частих патологій вважається синдром фетафетальной гемотрансфузії.

Майже 70% однояйцевих близнюків мають спільну плаценту, тобто є монохоріальний монозиготні двійнятами. Часто трапляється, що в товщі цієї плаценти утворюються додаткові судини, що зв'язують близнюків. Якщо при цьому частина плаценти, Кровоснабжается одну дитину (донора), починає гірше працювати, то більша частина крові переходить другого близнюка (реципієнту). У підсумку реципієнт починає виділяти більше сечі, у нього виникає багатоводдя. А донор недоотримує крові і кисень, починає відставати в рості і утворюється маловоддя.

Без лікування така патологія призводить спочатку до загибелі донора від кисневого голодування, а потім і реципієнта від вираженої набряклості та інтоксикації. Але сучасні методи дозволяють значно знизити смертність і захворюваність таких близнюків:

• коагуляція додаткових судин за допомогою лазера
• кесарів розтин якнайшвидше після загибелі плоду-донора (для збереження життя плоду реципієнту)
• на малих термінах при загибелі донора - закриття її пуповини (щоб продукти розпаду і гормони не надходили до живого плоду)

Ятрогенне маловоддя (викликане прийомом Індометацину)

Продукція сечі плодом, а значить і рівень навколоплідних вод, контролюється багатьма гормонами і субстанціями. До таких речовин відносяться простагландини, які регулюють діаметр ниркових артерій. Препарати, що пригнічують синтез простагландинів, зменшують нирковий кровообіг і кількість виділеної дитиною сечі, чим загрожують ниркам.

Індометацин - найпоширеніші ліки з таким ефектом, використовується для зниження кількості амніотичної рідини і продовженні вагітності. Застосовувати його треба з особливою обережністю, тому що він здатний привести до ниркової недостатності плода.

Підтікання навколоплідних вод

Класичні пологи починаються з сутичок, за якими слід вилиття навколоплідних вод. Часто плодові оболонки розриваються до сутичок. При доношеній вагітності слідом за цим починаються пологи, і їх протягом мало відрізняється від класичного варіанту. Зовсім інші наслідки і прогнози виникають, якщо плодовий міхур розривається до 36 тижня вагітності.

Причини передчасного розриву плодових оболонок

• несостоятельность шийки матки (істміко-цервікольная недостатність)
• інфекція плодових оболонок
• багатоводдя
• неправильне положення плоду і вузький таз
• медичні маніпуляції (амніоцентез, кордоцентез та інші)

Якщо розрив оболонок стався знизу, то частіше відбувається повне вилиття вод і наступні пологи. Якщо розрив розташований зверху, то води можуть підтікати поступово, практично не знижуючи загальний рівень амніотичної рідини. Тому поєднання навіть помірного маловоддя з підозрілими рідкими виділеннями з піхви може бути небезпечним для здоров'я мами і дитини, бажано провести додаткові дослідження. За допомогою тест-смужок можна виявити амніотичну рідину в піхву і призначити лікування. Залежно від терміну вагітності, стану плода і матері, аналізів крові і сечі буде проведено продовження вагітності або стимуляція пологів.

Ідіопатичне маловоддя

Маловоддя, не супроводжується жодної з перерахованих вищех патологій, вважається ідіопатичним, тобто безпричинним. Найчастіше амниотический індекс знижений незначно, а стан матері та плоду стабільні. Зі збільшенням терміну кількість вод може прийти в норму, а може залишатися маленьким до самих пологів, що не позначаючись на здоров'я дитини.

Симптоми маловоддя

• обсяг живота і висота дна матки відстає від термінів вагітності
• низька рухова активність плода
• рідкі виділення з піхви (при розриві плодових оболонок)

При кожному візиті в жіночу консультацію вагітної вимірюють обсяг живота, який побічно може відображати кількість вод. До кінця доношеній вагітності він досягає 90-100 см, але значення може варіювати при ожирінні у жінки.

Головним способом діагностики маловоддя вважається визначення амниотического індексу за допомогою УЗД.

Як визначають кількість навколоплідних вод при УЗД?

Основний спосіб визначити рівень навколоплідних вод - проведення ультразвукового дослідження. Існує кілька методик, що дозволяють оцінити обсяг амніотичної рідини з великою точністю.

• Вимірювання вертикального «кишені»

Якщо найбільший з кишень у двох площинах не перевищує 1 см, то можна поставити діагноз маловоддя.

• Визначення індексу амніотичної рідини

У ході цього методів всю порожнину вагітної матки поділяють на 4 частини за допомогою двох перпендикулярних ліній, що проходять через пупок. Потім у кожному квадранті вимірюють максимальний діаметр об'єму рідини. Підсумовуючи отримані дані у всіх квадрантах, отримують індекс амніотичної рідини.

Для оцінки результатів для кожного терміну вагітності створені спеціальні центильні таблиці, за якими лікарі пишуть висновок. Якщо значення індексу менше, ніж 5 процентилей, то можна поставити діагноз маловоддя. Хоча практичне значення маловоддя має тільки при індексі менше 2,5 процентиля.

Якщо потрібно оцінити рівень амніотичної рідини в першій половині вагітності, то матку ділять на два квадранта вертикальною лінією.

Чим небезпечне маловоддя при вагітності?

• Поява амниотических тяжів. Якщо кількість амніотичної рідини різко знижене, то між шкірою плода та амніотичній оболонкою можуть виникнути зрощення Вони можуть обвивати або перетягувати частини плоду, що призводить до деформації або навіть ампутації кінцівок.
• Порушення пологової діяльності (через плодового плоского міхура). Сутички можуть бути занадто слабкими, нерегулярними.
• Здавлення пуповини в пологах, аж до гострої гіпоксії і загибелі плоду.
• Порушене положення плоду в матці.

Як лікувати маловоддя?

Головний принцип лікування маловоддя під час вагітності - патогенетичний. Це означає, що саме по собі зниження рівня навколоплідних вод вилікувати неможливо, потрібно знайти причину такого стану. Для цього до УЗД підключають гінекологічний огляд, контроль серцебиття плоду, генетичні скрининги, аналізи.

Якщо крім маловоддя немає ніяких додаткових ознак, то лікувати нічого не потрібно. Потрібен нагляд за станом мами і дитини. Є інформація, що зневоднення матері може призводити до маловоддя. Деякі вагітні жінки при набряках починають влаштовувати «розвантажувальні» дні з обмеженням випивається рідини, що робити вкрай небажано. Адекватна кількість рідини в день необхідно для підтримки балансу в організмі.

При виявленні додаткових ознак неблагополуччя потрібно лікувати первинне захворювання:

• При вроджених вадах плода - Оперативне лікування (при доцільності) Або переривання вагітності. Можлива вичікувальна тактика.
• При хромосомних аномаліях - Оцінка життєздатності дитини, після чого - переривання вагітності або вичікувальна тактика
• При внутрішньоутробної інфекції - Противірусний або антибактеріальное лікування (при необхідності), контроль за станом дитини. До того, як лікувати такі хвороби, потрібно провести всі необхідні аналізи.
• При плацентарної недостатності - Лікування судинними препаратами до 20 тижня (Курантил), після 20 тижня - вичікувальна тактика. При сильній затримці розвитку плода - якомога раніше родоразрешена вагітну (бажано після 33 тижнів)
• При переношеної вагітності - Стимуляція пологів або вичікувальна тактика (при нормальному стані плода)
• При ускладненні багатоплідної вагітності - Лікування за допомогою шунтування судин плаценти, відкачування зайвої амніотичної рідини у плода - реципієнта. При загибелі плоду-донора зазвичай намагаються родоразрешена вагітну якомога раніше для збереження життя плоду-реципієнту.
• При розриві плодових оболонок - Стимуляція пологів або вичікувальна тактика. Головне завдання - не допустити інфікування плода і дати можливість легким розвинутися (за допомогою гормонотерапії).

Як ведуть пологи при вираженому маловодді?

Якщо на УЗД виявлено значуще маловоддя, то лікарі проводять раннє розтин околоплодного міхура. Справа в тому, що при маленькому об'ємі амніотичної рідини міхур набуває плоску форму. В результаті він не тільки не стимулює родову діяльність, але може і порушити її. Тому такий плодовий міхур краще розкрити.

Якщо маловоддя вкрай важкий, то при наявності показань можуть застосувати кесарів розтин.

Профілактика маловоддя

Знизити ризики маловоддя (але не зробити їх нульовими) можна за допомогою правильної підготовки до вагітності і дотримання всіх рекомендацій лікаря:

• Приймати фолати по 400 мкг в день
• Пройти аналізи на ВІЛ, сифіліс та TORCH-комплекс
• Якщо жінка в дитинстві не хворіла вітрянкою і краснуху - вакцинуватися від краснухи та вітрянки перед вагітністю.
• Відмовитись від шкідливих звичок
• Контролювати діабет, гіпертонію та інші хронічні захворювання
• Виключити прийом медикаментів без консультації лікаря під час вагітності