Гестоз при вагітності і його можливі наслідки

З початком вагітності в організмі жінки відбувається перебудова функцій всіх органів і систем. За російською статистикою у 70 - 80% всіх вагітних виникають патологічні порушення, звані гестозом, більше відомі як токсикоз.

Гестоз при вагітності може виникати в будь-які терміни і виявлятися в легких і важких формах. На обліку в жіночих консультаціях з цього приводу складаються близько 18% вагітних. Від 8 до 16% - страждають токсикозом другої половини вагітності, а серед вагітних спеціалізованих стаціонарів - до 30%.

Частка смертності в результаті еклампсії (важка форма гестозу) - 20 - 25%, смертність дітей у зв'язку з гестозами на термінах від 22-го тижня вагітності до 7-х діб після народження (перинатальна смертність) в 3 - 4 рази вище середньої смертності.

Що таке гестоз

Статистичні дані в різних джерелах значно різняться. Це пов'язано в основному з трьома причинами:

1. Неповний охоплення диспансерним наглядом всіх вагітних жінок.
2. Пізня обертаність вагітних в жіночі консультації, коли легкі форми гестозу набувають більш важкий перебіг (прееклампсія і еклампсія).
3. Зміна загальної назви і класифікації патологічних порушень.

У зв'язку з останнім пунктом слід внести деяку ясність. Це дозволить уникнути підміни понять і плутанини в уявленнях.

Раніше всі патологічні симптоми протягом всієї вагітності і відхилення від норми в результатах лабораторних та інструментальних досліджень називали токсикозом вагітних. Залежно від терміну і форми його підрозділяли на токсикоз першої та другої половини вагітності.

У відповідності з цією класифікацією термін «токсикоз» замінений терміном «гестоз». Одні фахівці вважають, що він може бути раннім (у першому триместрі вагітності) і пізнім (у другій половині). Інші визнають тільки гестоз другої половини вагітності, а ті порушення, які з'являються в першій половині, вважають або фізіологічними, або не пов'язаними з етіологією (причиною) і патогенезом (механізмом розвитку) гестозів. Більш зручним представляється перший варіант, що дозволяє отримати уявлення про будь патологічних відхиленнях від нормального перебігу вагітності.

Вони пов'язані з вагітністю та зникають після розродження. Це є підставою для припущення всіма вченими того, що причина гестозу криється в:

• негативної ролі плодового яйця і плода;
• розладі адаптаційних механізмів жінки, покликаних забезпечити плід можливістю нормального розвитку.

Чинників, сприяють виникненню гестозу при вагітності, багато. Однак серед них найбільша увага приділяється супутнім явним чи приховано протікає ендокринних захворювань, порушень функції нирок і печінки, підвищеного артеріального тиску, багатоплідної вагітності, міхурово занесення і деяким іншим.

Версій і теорій про початкові і наступних механізмах розвитку патології багато, але всі вони, крім аутоімунної, викликають велике сумніви. Скоріше, вони відображають окремі ланки каскадного розвитку єдиного механізму.

Гестоз на ранніх термінах вагітності

Він виникає в перші три місяці вагітності і проходить повністю до початку другого триместру. Провідна роль у його патогенезі відводиться:

1. Функціональних порушень регуляції центральної нервової системи за типом неврозів.
2. Дезадаптації вегетативних центрів. Вагітність в першу чергу вимагає перебудови функції травної системи, яка пов'язана допомогою нервових рецепторів і стовбурів з вегетативними центрами гіпоталамічної області головного мозку. Вступники в ці ж центри імпульси з зміненої матки або провідних нервових шляхів на тлі розладів нервової системи можуть носити збочений характер. Вони викликають відповідні сигнали з центрів, але вже до травному тракту, що призводить до нудоти і блювоти.
3. Нейроендокринним (нервногормональним) розладів і порушень обмінного характеру. Вони також сприяють виникненню збочених патологічних імпульсів і розвитку раннього гестозу. Наприклад, зазначено збіг за часом початку блювоти зі зниженням виділення кортикостероїдів корою наднирників і піком змісту хоріонічного гонадотропіну в крові.

Клінічні прояви та лікування

Гестоз легкого ступеня найбільш часто проявляється слинотечею, нудотою і блювотою (50 - 60%), рідше - дерматозами у вигляді шкірного свербежу та висипу, екзему, зовсім рідко - бронхіальною астмою, остеомаляцією (розм'якшення кісток), гострої дистрофію печінки, тонічними судомами кінцівок або м'язів шиї та обличчя.

Чим раніше виникає блювота, тим вона важче протікає і супроводжується втратою рідини та порушеннями водно-електролітного балансу. Розрізняють 3 ступеня її тяжкості:

1. I ступінь - це легка форма. Блювота може бути натщесерце або обумовлена прийомом їжі, неприємним запахом. Її частота - не більше 5 разів на добу, а втрата маси тіла становить не більше 2 - 3 кг на тиждень.
2. II ступінь - середньої важкості. Блювота повторюється 6 - 10 разів, а втрата ваги - 3 кг протягом 7 - 10 днів. Виникають слабкість, збільшення частоти пульсу до 90 - 100 уд / хв у стані спокою, незначне зниження артеріального тиску, позитивна реакція сечі на наявність ацетону.
3. III ступінь -неукротімая блювота вагітних. Вона виникає при будь-яких рухах, прийомі їжі або води до 20 - 25 разів / добу. Втрата ваги - 8 - 10 кг і більше. З'являються виражені ознаки зневоднення, слабкість, підвищення температури тіла, сухість шкіри і слизових оболонок. Пульс перевищує 120 уд / хв, знижується артеріальний тиск, зменшується виділення добового об'єму сечі, в аналізах сечі визначається виражена позитивна реакція на ацетон. В аналізах крові - порушення білкового, сольового і вуглеводного обмінів.

При виникненні симптомів гестозу у вигляді блювоти вагітних корекція потрібно тільки у 8 - 12%. Лікування легкої форми здійснюється амбулаторно у вигляді рекомендацій щодо харчування і режиму, призначення седативних препаратів у вигляді настоянок лікарських трав. Необхідний частий контроль динаміки ваги, аналізів крові і сечі, артеріального тиску (норма).

При II і III ступенях призначаються спокій, седативні (заспокійливі) препарати, коригуюча терапія із застосуванням внутрішньовенних крапельних введень водно-сольових розчинів, вітаміни, відшкодування втрати білків. При проведенні адекватної терапії стан швидко відновлюється.

У важких випадках лікування здійснюється тільки в стаціонарі. При прогресуванні симптоматики на тлі лікування показано штучне переривання вагітності.

Пізній гестоз

Гестоз на пізніх термінах вагітності супроводжується порушенням всіх видів обміну речовин, тотальним ураженням всіх систем. При цьому змінюються властивості крові, судинних стінок, відбувається дистрофія органів і тканин.

Існують нейрогенна, гормональна, ниркова теорії механізмів розвитку патології. В даний час віддається перевага імунологічної. Вона має декілька різновидів, що відрізняються деякими елементами. Загальний сенс її полягає в тканинної несумісності на клітинному рівні. У результаті цього не відбуваються судинні зміни матки, необхідні для формування плацентарного кровотоку.

Це підтверджує той факт, що гестоз виникає з самого початку вагітності. Тому застосування до нього терміна «пізній» не відображає дійсності.

Виниклі порушення призводять до зниження кровотоку в ворсин хоріона, погіршення доставки кисню до тканин (гіпоксія). Це викликає місцеве пошкодження внутрішньої оболонки судин (ендотелію), яка купує поширений характер у зв'язку з виділенням токсичних для них біологічно активних речовин.

Наслідок - підвищення судинної проникності і виникнення набряків, підвищення чутливості до судинозвужувальних гормонам. Виникає поширений спазм кровоносних судин з підвищенням артеріального тиску. Знижується здатність протидії ендотеліальних клітин внутрішньої стінки судин тромбоутворення, порушуються фізико-хімічні властивості крові (згущення, плинність та ін.).

Внаслідок цих процесів утворюються мікротромби, порушується мікроциркуляції і живлення тканин, пошкоджується структура печінки, легень, нирок, що проявляється у відповідних змінах загального стану і результатах лабораторно-діагностичних та інструментальних досліджень.

Симптоматика

У класифікації розрізняють «чисті» гестози і виниклі на тлі супутніх захворювань. Головні клінічні ознаки пізньогогестозу:

1. Підвищений артеріальний тиск. Більш зручно орієнтуватися за показниками середнього тиску. Воно визначається за допомогою апарату або формули шляхом ділення на «3» суми систолічного і подвоєного діастолічного тиску. У нормі воно не повинне перевищувати 100 мм. рт. ст. Про початок захворювання свідчить перевищення цієї цифри на 15 мм.
2. Наявність набряків.
3. Підвищений вміст білка в сечі.

У деяких жінок можуть бути тільки два з трьох головних симптому. Залежно від їх вираженості і з урахуванням суб'єктивної симптоматики та інших показників, розрізняють наступні форми гестозу на пізніх термінах вагітності:

1. Водянка вагітних.
2. Нефропатія.
3. Прееклампсія.
4. Еклампсія.

Водянка вагітних

Це найбільш легка форма пізнього гестозу. Основний її симптом - набряки різного ступеня:

• 1-я - тільки гомілок;
• 2-я - передньої черевної стінки і ніг;
• Третій - приєднується ще набряклість обличчя;
• 4-я - анасарка (тотальна набряклість).

Набряки супроводжуються зниженням кількості добової сечі (до 30 - 60% і більше) і зростанням ваги більш 350 гр протягом тижня.

Нефропатія

Вона може розвиватися самостійно або в результаті неефективного лікування водянки, про що свідчить приєднання підвищеного артеріального тиску або / і білка в сечі. Залежно від симптомів розрізняють 4 ступеня нефропатії, які зручно визначати, орієнтуючись за представленою 8-бальною шкалою Віттлінгера. За підрахованої сумою балів визначається ступінь тяжкості нефропатії:

• Легка - 2 - 10 балів.
• Середня - 11 - 20 балів.
• Важка - більше 21 бали.

 Прееклампсія

При ній, крім симптомів нефропатії, характерні ще ознаки порушення кровообігу в судинах головного мозку, набряку його оболонок та підвищення внутрішньочерепного тиску:

• головні болі;
• млявість, сонливість, іноді невмотивоване гарний настрій (ейфорія) і збудження;
• нудота, блювання, біль у надчеревній ділянці;
• підвищена або, навпаки, знижена реакція на зовнішні подразники (яскраве світло, гучний звук, рух повітря);
• погіршення зору, фотопсіі - миготіння «мушок», темних або різнокольорових кіл і плям перед очима.

Тривалість прееклампсії може становити від хвилин до декількох годин.

Приклад з практики - Прееклампсія

У палату патології поступила першовагітних жінка з діагнозом: Вагітність 36 тижнів. Нефропатія 2 - 3 ступеня. Наявності класична тріада Цангейместера: набряки гомілок, кистей рук і передньої черевної стінки, білок в сечі до 0,5 г / л, тиск 150/100. Скарг при вступі немає. Я, (лікар акушер-гінеколог Созинова Анна), призначила їй лікування за повною програмою і ретельне спостереження, зокрема, контроль АТ кожні 2:00, поки не засне. Пізно ввечері мене терміново викликають на роботу. Тиск підскочив до 190/120.

Я стала її активно випитувати на предмет скарг. Жінка описує класичну симптоматику преекламсія: і голова болить, і мушки перед очима, і ніс закладений. За правилами потрібно лікувати 2:00, після чого приймається питання про оперативне пологах. Ми в міру сил намагаємося створити лікувально-охоронний режим: хвора в палаті одна, верхнє світло загасили і горить тільки настільна лампа, говоримо, мало не пошепки. Одночасно викликаємо реаніматолога-анестезіолога, оскільки кесарів розтин в даному випадку неминуче. І, звичайно, було кесаревий розтин, на щастя, і мама, і дитина після всього почувалися чудово.

Еклампсія

Еклампсія є результатом вираженого ураження всіх систем і проявляє себе як синдром поліорганної недостатності. Найчастіше вона розвивається слідом за попередньої формою, але може виникнути раптово при будь-якого ступеня тяжкості нефропатії.

Еклампсія протікає з судомами, яким можуть передувати посилення головного болю, погіршення зору, посмикування повік і мімічних м'язів обличчя, неспокій, можливі й психічні порушення. Судоми можуть бути спровоковані яскравим світлом, незначним болем або різким звуком, але нерідко виникають і самостійно одноразово або у вигляді серії припадків.

Їх тривалість - 1 - 2 хвилини, після чого настає втрата свідомості, яке повертається повільно з подальшою амнезією. Іноді втрата свідомості настає без судом.

Приклад з практики - Еклампсія

Одна жінка була прооперована з приводу прееклампсії. Пацієнтка повинна знаходитися в палаті інтенсивної терапії 3 доби, але вже на другу її переводять у пологовий будинок. І тут за мною приїжджає швидка. Мій опитування пацієнтки: «На що скаржимося?», Відповідає, що голова болить. Я списала все на післяопераційний період (тиск був ідеальним - 110/70), не акцентуючи уваги на іншому (прооперована щось була з приводу прееклампсії), призначаю промедол для знеболювання і їду додому.

Не встигла далеко виїхати, як шофер швидкої по рації отримує: «Терміново тому! Еклампсія! »З'ясовується, що при спробі зробити внутрішньовенний укол жінка починає сіпатися (з'явилися мімічні судоми), акушерка не розгубилася, з вени« не вийшла »і ввела магнезію. Я в паніці, оскільки моя вина, велю колоти, все, що мається на пологовому будинку (а малося мало і тільки в «заначці»). Які схеми? Які дозування? Аби зняти судомний напад. У хід пішли і дроперидол, і реланіум, і та ж магнезія. Викликали анестезіолога, але до його приїзду не те що напад був куповані, але хвора глибоко спала і навіть хропіла. Добре, що все добре закінчується.

Наслідки еклампсії можуть бути важкими:

• порушення мозкового кровообігу і субарахноїдальний крововилив;
• зупинка дихання та серцевої діяльності;
• нирково-печінкова недостатність;
• розвиток внутрішньосудинного згортання із загрозливими життя кровотечами або тромбозами і легеневий дистрес-синдром.

Лікування гестозу під час вагітності при легкому ступені водянки або нефропатії можливі в амбулаторних умовах, при середній і важкій ступенях - в стаціонарі.

Допомога при прееклампсії та еклампсії здійснюється тільки у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії із застосуванням епідуральної аналгезії, наркозу, штучної вентиляції легенів, тривалої інфузійної терапії під суворим лабораторним контролем функції всіх органів і систем. На пізніх термінах при важкому стані показано екстрене кесарів розтин, оскільки іноді тільки операція рятує життя жінці і дитині.