Причини внутрішньоутробної інфекції у новонароджених, при вагітності, симптоми, лікування, наслідки

Інфекції, отримані дитиною ще в період внутрішньоутробного життя, вносять вагомий внесок у статистику захворюваності, смертності малюків та подальшої інвалідизації. Сьогодні часті випадки, коли у здавалося б здорової жінки (не курить, не п'є, немає хронічних захворювань) народжується ні здорова дитина.

Чим це пояснюється? Під час вагітності у жінки знижується імунітет, і деякі приховані (латентні) інфекції, ніяк себе не проявляють до вагітності, активізуються (особливо це небезпечно в 1 триместрі).

Важливі факти про ВУІ

• До 10% всіх вагітностей супроводжується передачею інфекції від матері до плоду
• 0,5% народжених дітей мають ті чи інші симптоми інфекції
• Інфікування матері далеко не обов'язково призведе до інфекції плода
• Багато інфекції, небезпечні для плода, протікають у матері м'яко або взагалі не мають симптомів
• Зараження плода частіше відбувається при вперше виникла інфекції у матері
• Своєчасне лікування вагітної може знизити або звести до нуля ризики для плода.

Як заражається плід?

Існує три основних способи передачі внутрішньоутробної інфекції при вагітності:

• Трансплацентарний (гематогенний) - віруси (ЦМВ, герпес та ін.), Сифіліс, токсоплазмоз, лістеріоз

Збудник проникає з крові матері через плаценту. Якщо це відбувається в 1 триместрі, то часто виникають вади розвитку і потворності. Якщо плід інфікується в 3 триместрі, то у новонародженого спостерігаються ознаки гострої інфекції. Пряме попадання збудника в кров малюка веде до генералізованого ураження.

• Висхідний - мікоплазма, хламідії, герпес

Інфекція сходить від статевих шляхів матері до дитини. Зазвичай це відбувається після розриву плодових оболонок, у момент пологів, але часом трапляється і протягом вагітності. Головною причиною внутрішньоутробної інфекції є потрапляння її в навколоплідні води, і як наслідок - ураження шкіри, дихального і травного тракту плода.

• Спадний

Інфекція спускається до плоду через маткові труби (при аднекситі, оофорит).

Найчастіші збудники внутрішньоутробної трансплацентарной інфекції

Більшість відомих людині вірусів і бактерій здатне проникати до плоду і викликати різні його пошкодження. Але деякі з них володіють особливою заразністю або становлять підвищену небезпеку для дитини. Частина вірусів (майже всі, що викликають ГРВІ) не передаються малюкові, а небезпечні лише при сильному підвищенні температури вагітної.

Наслідки внутрішньоутробної інфекції для дитини

Вроджене інфікування може розвиватися за 2 сценаріями: гострого і хронічного. Гостра інфекція небезпечна важким сепсисом, пневмоніями і шоковим станом. Ознаки нездоров'я у таких малюків видно майже з народження, вони погано їдять, багато сплять, стають все менш активними. Але найчастіше хворобу, отримана в утробі матері, протікає мляво або не має явних симптомів. Такі діти теж знаходяться в групі ризику по віддалених наслідків: порушень слуху і зору, затримці психічного і рухового розвитку.

Загальні симптоми внутрішньоутробних інфекцій

При внутрішньоматкової проникненні інфекційних агентів досить часто трапляються викидні, завмирання вагітності, антенатальна загибель плода і мертвонародження. У вижили плодів можуть спостерігатися такі симптоми:

• Затримка внутрішньоутробного розвитку
• Мікро- і гідроцефалія
• Хоріоретиніт, катаракта (ураження очей)
• Міокардит
• Пневмонія
• Жовтяниця та збільшення печінки
• Анемія
• Водянка плода (набряки)
• Висип на шкірі
• Лихоманка

На якому терміні вагітності небезпечна інфекція?

Зараження дитини ще до народження може бути небезпечно на будь-якому терміні вагітності. Але деякі інфекції несуть велику загрозу життю і здоров'ю в першому триместрі (вірус краснухи, наприклад), а деякі хвороби страшні при зараженні за пару днів до пологів (вітряна віспа).

Раннє інфікування частіше призводить до викиднів і важких пороків розвитку. Пізніше зараження зазвичай пов'язане з бурхливо протікає інфекційною хворобою у новонародженого. Більш конкретні ризики і ступінь небезпеки визначає лікуючий лікар за результатами аналізів, УЗД, терміну вагітності і особливості конкретної інфекції.

Групи ризику по небезпечним для плода хворобам

• Жінки, що мають старших дітей, які відвідують школу та дошкільні установи
• Працівники дитячих садків, ясел, шкіл
• Медичні працівники
• Вагітні з хронічними запальними захворюваннями
• Вказівка на неодноразові медичні аборти
• Жінки з народженням інфікованих дітей в минулому
• Вади розвитку та антенатальна загибель плода в минулому
• Несвоєчасне вилиття навколоплідних вод

Ознаки інфекції вагітної

• Підйом температури
• Збільшення і болючість лімфовузлів
• Висип
• Кашель, задишка, біль у грудях
• Нежить, сльозотеча, кон'юнктивіт
• Хворобливість і припухлість суглобів

Вищеназвані симптоми можуть бути ознаками алергії, неінфекційних хвороб, або безпечних для малюка інфекцій. Але будь-які ознаки нездоров'я повинні бути помічені вагітної і є приводом для звернення до лікаря.

Найчастіші збудники внутрішньоутробної інфекції

Віруси

Бактерії

Найпростіші

 ЦМВ

ЦМВ, що належить до групи герпесовірусов, передається статевим шляхом і через кров при переливанні та інших втручаннях, а також при тісних побутових контактах. Вважається, що половина жінок Європи стикалася з цим вірусом хоча б раз у житті. До плаценті він частіше проникає при первинному зараженні матері.

Але й активація сплячою інфекції здатна нашкодити дитині (див. вагітності і цитомегаловірус). Найбільше ймовірність зараження плода в 3 триместрі, а наслідки для малюка важче при інфікуванні на початку вагітності. Вважається, що ризик зараження плода становить 30-40%. З них у 90% дітей не буде ніяких симптомів і наслідків. А 10% новонароджених з'являться на світ з різними ознаками внутрішньоутробної інфекції.

Наслідки для дитини:

• викидень, мертвонародження
• Маловагі при народженні
• нейросенсорна приглухуватість (зниження слуху, глухота різного ступеня)
• мікроцефалія (недостатній розмір мозку)
• гідроцефалія (накопичення рідини в мозкових порожнинах)
• гепатоспленомегалія (пошкодження печінки та селезінки із збільшенням їх в розмірах)
• пневмонія
• атрофія зорового нерва (сліпота різного ступеня)
• затримка психомоторного розвитку

При важкому комбінованому ураженні третина дітей гине в перші місяці життя, а у частини хворих формуються віддалені наслідки (глухота, сліпота, розумова відсталість). При легкому інфікуванні прогнози набагато сприятливіші.

В даний час немає ефективного засобу при симптомах ЦМВ у новонароджених. Є думка, що застосування ганцикловіру дещо пом'якшує пневмонію і ураження очей.

ЦМВ не є показанням для переривання вагітності, так як результат для новонародженого може бути хорошим. Тому рекомендують проводити лікування вагітної з метою зниження ризиків ускладнень.

ВПГ

Вірус простого герпесу, особливо 2 типу (статевий), здатний викликати вроджену герпетическую інфекцію малюків. Вона проявляється протягом перших 28 днів після народження (див. герпес при вагітності).

Хворіють частіше діти від матерів, у яких герпес був виявлений під час вагітності вперше в житті. Зараження в більшості випадків відбувається в момент проходження дитини через родові шляхи, але можлива і трансплацентарний передача.

Наслідки вродженого герпесу:

• викидень, мертвонародження
• млявість, поганий апетит
• лихоманка
• характерні висипання на шкірі (деколи виникають не відразу)
• жовтяниця
• порушення згортання крові
• пневмонія
• ураження очей (хоріоретиніт)
• ураження мозку (з судомами, апное, підвищенням внутрішньочерепного тиску)

Зазвичай тяжкість стану максимальна на 4-7 добу після народження, коли уражаються багато органів і є ризик загибелі від шоку. Якщо вірус атакує мозок, то ймовірно розвиток енцефалітів, менінгітів і атрофії речовини кори великих півкуль. Тому важкий вроджений герпес вносить великий внесок у число дітей з інвалідністю (ДЦП, олігофренія, вегетативний стан). При всієї небезпеки хвороби нерідкі випадки, коли дитина народжується без симптомів герпесу, або має незначне ураження очей і шкіри.

Лікування вагітних проводять найчастіше в 3 триместрі антивірусними препаратами (ацикловір, валацикловір та інші). Так як при виражених висипаннях на статевих органах жінки є ризик зараження малюка в пологах, то лікарі можуть порекомендувати кесарів розтин. Дитини з ознаками герпесу також слід пролікувати ацикловіром.

Краснуха

Одним з найбільш небезпечних вірусів, що викликають каліцтва у плода, вважається вірус краснухи. Особливо великий ризик на терміні вагітності до 16 тижнів (більше 80%). Симптоми хвороби залежать від терміну, на якому вірус проник до плоду (див. чим небезпечна краснуха при вагітності).

Синдром вродженої краснухи:

• викидень, мертвонародження
• Маловагі при народженні
• мікроцефалія
• катаракта
• глухота (до 50% дітей)
• вади серця
• шкіра як «пиріг з чорницею» - синюваті осередки кровотворення в шкірних покривах
• менінгіт та енцефаліт
• гепатоспленомегалія
• пневмонія
• ураження шкіри

Ознаки краснухи у вагітної є класичними: температура, висип, збільшення лімфовузлів, біль у суглобах і загальне нездужання. Так як вірус краснухи вкрай контагиоз, то всім жінкам перед плануванням вагітності рекомендовано здати аналіз на імуноглобуліни до нього. Якщо з'ясується, що імунітету до хвороби немає, то як мінімум за три місяці до вагітності необхідно пройти вакцинацію. Лікування краснухи під час вагітності та у новонароджених не існує.

Парвовирус В19

Вірус, що викликає інфекційну еритему, зазвичай залишається непоміченим у дорослих людей. Симптоми інфекції частіше відсутні. Але при вагітності це захворювання може призвести до викиднів, мертворождениям і внутрішньоутробного інфікування. Смертність дітей становить 2,5-10%. Максимальну небезпеку вірус представляє з 13 по 28 тиждень вагітності.

Наслідки внутрішньоутробного інфікування:

• анемія
• набряки
• міокардит
• гепатит
• перитоніт
• ураження мозку

У вагітних жінок парвовірусна інфекція проявляється болями в дрібних суглобах, висипом і температурою. Якщо відзначалися такі ознаки, або жінка контактувала з хворим парвовірусом, то необхідно провести лабораторну діагностику.

При підтвердженої інфекції та анемії плода рекомендовано внутрішньоматкове введення еритроцитарної маси. Ця методика часто дозволяє підвищити рівень еритроцитів і врятувати життя дитині.

Вітряна віспа

Вітрянка, що виникла під час вагітності, здатна викликати важкі пошкодження плоду (синдром вродженої вітряної віспи). Інфікування дитини за кілька днів до пологів призводить до класичної вітрянці важкої форми з високою смертністю. Загальний ризик зараження плода становить 25%, хоча не у всіх з них хвороба проявиться симптомами.

Симптоми вродженої вітрянки:

• висип, рубці зигзагоподібної форми
• недорозвинення кінцівок (вкорочення і деформація)
• атрофія зорового нерва, недорозвинення очей
• пошкодження мозку (недорозвинення)
• пневмонія

Під час вагітності при контакті з хворим вітрянкою можливе введення імуноглобуліну або противірусне лікування (ацикловір). Лікування новонароджених недоцільно, оскільки після народження симптоми вітрянки не прогресують. Лише при зараженні матері за 5 днів до пологів і менш є сенс у введенні дитині імуноглобуліну, бо мати не встигла передати йому свої антитіла.

Гепатит В

Вірус гепатиту В, розповсюджуваний переважно статевим шляхом, здатний проникати через плаценту до плоду на будь-якому терміні вагітності. Всі ж максимальна небезпека для дитини виникає при зараженні матері гепатитом в 3 триместрі.

Наслідки внутрішньоутробного зараження гепатитом:

• викидень, мертвонародження
• Маловагі, гіпоксія
• затримка психомоторного розвитку
• гостра форма гепатиту з печінковою недостатністю і летальним результатом
• носійство і хронічний гепатит В
• рак печінки
• гепатит В з подальшим одужанням

Для діагностики гепатиту у матері визначають рівень HBsAg, який підвищується через 1-2 місяці після зараження. У разі хронічної хвороби або носійства вірусу цей антиген не зникає. Лікування тяжких форм гепатиту проводять за допомогою інтерферону-А. Але навіть при відсутності симптомів вагітна може передати хворобу своїй дитині, тому за такими новонародженими потрібен особливий контроль.

ВІЛ інфекція

Вірус імунодефіциту людини, що вражає особливі імунні лімфоцити, останнім часом захоплює все нові території. Велика частина дорослих жінок заражається їм при статевих контактах, тоді як майже всі діти до 13 років отримали хвороба в період внутрішньоутробного життя або в момент пологів.

Багато дітей з ВІЛ без відповідного лікування не переймаються й двох років, так як швидкість розмноження вірусу у них дуже висока. Згодом малюки гинуть від опортуністичних інфекцій, які здоровій людині не страшні.

Серед способів діагностики ВІЛ у новонародженого краще використовувати ПЛР. Визначення антитіл може бути малоінформативним в перші 3-6 місяців життя. Дуже важливо виявляти ВІЛ у вагітних жінок. Прийом антиретровірусних препаратів протягом усього терміну (зидовудин з 4 тижнів вагітності) спільно з відмовою від грудного вигодовування підвищують шанси народження здорової дитини до 90%. Якщо результати крові аналізу на ВІЛ у дитини все ж позитивні, шанс надовго сповільнити хворобу все ж є. Останнім часом все більше даних про випадки повного одужання дітей, що регулярно приймали ліки з самого народження.

Лістеріоз

Лістерія - одна з небагатьох бактерій, здатних проникати через плацентарний бар'єр. Жінка заражаються лістеріозом при вживанні м'яса, сирів, овочів і контакті з тваринами. Вагітна може не відзначати ніяких симптомів, а іноді виникають блювота і діарея, піднімається температура, з'являється грипоподібний стан.

Прояви внутрішньоутробного зараження:

• мертвонародження, спонтанний аборт
• лихоманка, відмова від їжі
• менінгіт
• сепсис
• множинні гнійні вогнища, висип

Якщо ознаки з'являються у дитини в перший тиждень, то відсоток летальності вкрай високий - близько 60%. Тому всіх вагітних з підтвердженим лістеріозом лікують протягом 2 тижнів ампіциліном. Таке ж лікування внутрішньоутробної інфекції необхідно і хворим новонародженим.

Сифіліс

Первинний сифіліс (освіта твердогошанкра - виразки на місці проникнення бактерії), що виник під час вагітності і не піддався лікуванню, передається дитині майже в 100% випадках, в результаті гине 6 з 10 дітей, інші страждають вродженим сифілісом.

Захворювання матері після первинної виразки переходить у приховану фазу з періодичними загостреннями. Плід може заразитися навіть при відсутності яскравих симптомів у мами, починаючи з 4 місяця вагітності.

Наслідки інфікування сифілісом:

• мертвонародження
• передчасні пологи
• анемія, жовтяниця дитини
• тріщини на шкірі, висипання різної форми
• ураження очей, вух, кінцівок, зубів («зуби Гетчинсона»)
• глухота
• затримка психічного розвитку

При позитивних результатах аналізу на внутрішньоутробну інфекцію проводиться терапія пеніциліном. Лікування вагітної обов'язково, так як це допомагає запобігти або вилікувати сифіліс у плода до пологів. При позитивній реакції на сифіліс у новонародженого йому також показані препарати пеніциліну. У зв'язку з ефективною діагностикою і простий терапією кількість дітей з пізнім уродженим сифілісом в даний час незначно.

Токсоплазмоз

Джерелом цієї інфекції є тварини, зазвичай - домашні кішки. Жінка заражається паразитом при збиранні за вихованцем, а також при вживанні погано просмажених м'ясних продуктів і овочів, на які потрапили ооцисти токсоплазми. Справедливості заради треба відзначити, що більшість любительок кішок до моменту вагітності вже стикалися з хворобою, а тому не ризикують передати інфекцію плоду.

Якщо ж мати інфікується під час вагітності, то в 50% випадків паразит вражає і плід через плаценту (див. токсоплазмоз при вагітності).

Наслідки внутрішньоутробного зараження:

• мертвонародження, викидень
• енцефаліт, менінгіт, судоми
• жовтяниця, збільшення печінки та селезінки
• ураження очей (хронічні хвороби сітківки, хоріоретиніт)
• гідро-, мікроцефалія
• затримка психомоторного розвитку

Своєчасне виявлення і лікування токсоплазмозу вагітних на 60% знижує ризик зараження малюка.

Що таке TORCH-інфекції?

Токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловірус, герпес і деякі інші захворювання (сифіліс, туберкульоз і тд.) Об'єднані під терміном TORCH не випадково. Всі ці інфекції надзвичайно небезпечні при внутрішньоутробному зараженні, деякі з них протікають безсимптомно або малосимптомний, тому вимагають ретельної профілактики та діагностики.

При плануванні вагітності

До зачаття необхідно здати аналізи на імунітет до TORCH. Наявність IgG в необхідних титрах говорить про стійкий імунітет до перенесеної раніше інфекції. Відсутність таких - ознака уразливості жінки перед зараженням. Тому рекомендують щеплення від краснухи, а також акуратний догляд за кішками (щоб уникнути токсоплазмозу), і обстеження партнера на герпес і цитомегаловірус. Високий титр IgM свідчить про гостру інфекції. Таким жінкам рекомендують відкласти планування вагітності.

Під час вагітності поява

При вагітності IgM може говорити про зараження, що теоретично призводить до внутрішньоутробної інфекції плода. Таким жінкам належить скласти додаткові аналізи для визначення стану дитини та подальшої тактики.

Діагностика внутрішньоутробної інфекції

Аналізи крові всім вагітним

• сифіліс, гепатит В і С, регулярні мазки з піхви на мікрофлору
• ПЛР для виявлення вірусів в крові

УЗД

Ультразвукове дослідження плоду - простий, безпечний, хоча й не абсолютно точний метод діагностики інфекції. За його результатами можна оцінити затримку внутрішньоутробного розвитку, побачити деякі пороки, які є наслідком інфекції. Крім того, під контролем УЗД виконують кордоцентез. Ознаки вірогідною інфекції на УЗД:

• збільшення шлуночків мозку
• множинні відкладення кальцію в мозку, печінці, кишечнику
• збільшення серця, печінки і селезінки
• збільшення живота і розширення чашково-мискової системи нирок
• синдром затримки внутрішньоутробного розвитку
• набряк плаценти, амніотичні тяжі
• багато- або маловоддя
• сформувалися вади розвитку

Всі перераховані вище ознаки можуть бути наслідком неінфекційних хвороб або варіантом норми (див. скринінг першого триместру вагітності).

Сероіммунологіческій метод

Визначення імуноглобулінів необхідно для жінок з груп ризику. Поява IgM говорить про зараження або реактивації інфекції. Це може стати показанням для інвазивної діагностики: кордоцентеза.

У вітчизняній охороні здоров'я є обов'язковий серологічний скринінг на краснуху, сифіліс, гепатит, а в групах ризику - і на ВІЛ. Але часто доктор рекомендує здати додаткові аналізи на інфекції групи TORCH та інші. Результати деяких аналізів (на токсоплазмоз, наприклад), легше інтерпретувати, якщо подібне дослідження проводилося і до вагітності.

Суть визначення імуноглобулінів:

• Є IgM, немає IgG - швидше за все є гостра інфекція
• Є IgG, немає IgM - інфекція була в минулому, імунітет сформований
• Немає ні IgM, ні IgG в достатніх титрах - жінка не стикалася з інфекцією, або стикалася дуже давно, імунітет відсутній
• Є IgM і IgG - присутній інфекція, до якої вже почав формуватися імунітет, або виникла реактивація раніше що була інфекції. Швидше за все, плоду нічого не загрожує.

Серологічне дослідження крові новонародженого утруднене, оскільки в ній присутні материнські антитіла, які спотворюють картину.

Кордоцентез і амніоцентез

Кордоцентез - це прокол шкіри і взяття крові з пуповини, досить точний метод визначення інфекції. Пуповинна кров може містити ДНК збудника, а також імунні комплекси проти нього.
Амніоцентез - Дослідження навколоплідних вод.

Аналізи крові, слини, сечі, спинномозкової рідини новонародженого

Вони дозволяють виявити внутрішньоутробну інфекцію у дітей з різним ступенем вираженості симптомів.

Лікування і спостереження при внутрішньоутробної інфекції

Своєчасне виявлення вірусного або бактеріального захворювання вкрай важливо, так як деякі інфекції добре піддаються лікуванню на ранніх етапах, а ризик важких наслідків для маляти знижується.

Медикаментозне лікування

Бактеріальні хвороби у жінки в положенні можна і потрібно лікувати антибіотиками. Досить часто використовують засоби пеніцилінового ряду - вони безпечні та ефективні при багатьох захворюваннях. Новонародженому маляті з ознаками бактеріальних інфекцій також вводять антимікробні препарати, що часто рятує життя і попереджає ускладнення.

Вірусні інвазії лікуються гірше як у вагітних, так і у новонароджених. Деякі препарати (ацикловір, валацикловір та інші) використовують при герпетичних висипаннях і деяких інших хворобах. Якщо лікування допомагає швидко, то можна попередити серйозні вади розвитку та вроджені інфекції. Сформовані наслідки у вигляді вад серця, мозку та інших органів лікуванню противірусними засобами не підлягають.

Вибір методу розродження

Багато захворювань з висипаннями на статевих органів вимагають ретельного ведення пологів, гострий герпес з бульбашками на статевих губах може бути небезпечний маляті при проходженні родових шляхів. У таких випадках часто рекомендують кесарів розтин. Але в більшості інфекційних уражень матері можна вести пологи через природні шляхи.

Спостереження за інфікованими дітьми

Навіть за відсутності симптомів ЦМВ і краснухи в перші місяці життя інфікованим дітям потрібно перевіряти слух до 5-6 років.

Лікування сформувалися вад та пошкоджень при внутрішньоутробних інфекціях у новонароджених

Багато вроджені вади (ВПС, катаракта) можливе зменшити або усунути оперативним шляхом. У таких випадках дитина отримує шанс на життя і самостійну діяльність. Часто дітям через багато років після перенесених інфекцій потрібні слухові апарати, так як приглухуватість серед інфікованих досить поширена.

Профілактика інфікування плода

• Вакцинація дітей і дорослих жінок до планування вагітності
• Дбайливе ставлення до здоров'ю жінки

• обмеження контакту з дітьми, особливо в освітніх установах
• обмеження відвідування місць масового скупчення людей
• обережний контакт з домашніми тваринами, виключення прибирання котячого туалету
• харчування термічно обробленими продуктами, виключення м'яких сирів і напівфабрикатів
• адекватний спосіб запобігання від інфекції при статевих контактах

Що робити при контакті з інфікованими?

Якщо жінка під час вагітності спілкувалася або довгий час перебувала поруч з інфікованим дорослим і дитиною, то необхідно звернутися до лікаря. Наприклад, при контакті з краснухою відразу перевіряють наявність IgG. Їх присутність говорить про стійку імунному захисті як вагітної, так і малюка. Відсутність таких антитіл вимагає подальших аналізів через 3-4 і 6 тижнів після контакту. Негативні результати дають привід заспокоїтися. Позитивний аналіз або наявність клінічних симптомів - привід для додаткових обстежень (УЗД, кордоцентез та інші).