Показання до кесаревого розтину

Вершиною сучасного акушерства є завершення пологів і поява на світ дитини за допомогою хірургічного втручання - кесаревого розтину.

Історики встановили, що походження цієї операції має прямий зв'язок з часами стародавності, однак тільки в даний час подібний вид пологів найчастіше є порятунком, як для породіллі, так і для дитини.

Значна кількість свідчень кесаревого розтину сьогодні обумовлено високим ризиком дозволу від тягаря майбутньої матері вагінальним шляхом.

Звичайно, розродження абдомінальним шляхом, як і решта втручання хірургів, приховує в собі величезне число можливих ускладнень / наслідків, проте випадки їх виникнення вкрай рідкісні, а чаша терезів перетягує у бік народження живої дитини та збереженою життя матері, а не потенційних ускладнень.

Історія назви операції обросла величезною кількістю легенд і міфів. Найвизначнішою вважається історія про народження Гая Юлія Цезаря - самодержця Римської імперії. Смерть матері Цезаря в перебіг пологів стала причиною того, що його батько розсік мечем чрево жінки і витягнув сина. Звідси і приказка: «Кесарю - кесареве».

Умови для виробництва операції

Кесарів розтин може бути плановим, запланованим і екстреним. Про планової операції розродження кажуть, коли вона виробляється за 6 - 15 днів до дати передбачуваних пологів при наявних материнських і / або плодових показань і відсутності перших проявів пологової діяльності.

Планова операція - це означає, що показання для неї відомі заздалегідь, нерідко ще в перші тижні і навіть дні виношування майбутнього малюка. Необхідність в екстреному ургентному перерізі виникає з причини термінового, негайного, приблизно протягом одного - двох годин розродження і в основному показано в процесі самостійних пологів. Про плановому кесаревому розтині кажуть, коли пологи тільки почалися або вилите передчасно навколоплідні води, але є відносні показання для операції. Тобто, жінку пускають в пологи, але за планом ведення пологів їх закінчують операцією.

Отже, необхідні фактори для хірургічного способу розродження:

• наявність живого плода, здатного існувати внеутробного (вважається відносним умовою, так як при деяких обставинах операцію роблять в інтересах жінки з метою збереження її життя);
• письмову згоду породіллі на кесарів розтин;
• порожній сечовий міхур (бажано встановити постійний катетер);
• немає ознак інфекції в пологах (теж є досить умовним показанням);
• наявність досвідченого акушера-хірурга та операційної.

Які покази для операції?

Всі причини, які призводять до абдомінальномурозродження, можна розділити на дві підгрупи.

• Абсолютні показання буквально змушують лікаря родоразрешена жінку оперативним шляхом, тобто без операції не обійтися.
• Про відносних показаннях кажуть, коли ситуація аналізується консиліумом лікарів і затверджується висновок про те або іншому способі завершення пологів. Тобто, жінка може народити і самостійно, але враховуються ймовірні ризики для неї, а також і малюка.

Крім того, існують фактори, що призводять до вимушеної операції ще під час вагітності або безпосередньо в процесі пологів. Ще однією градацією показань до оперативного розродження вважається розподіл їх на материнські і плодові фактори.

Абдомінальне розродження: абсолютні показання

До факторів з боку матері, у разі наявності яких неможливо обійтися без операції кесаревого розтину належать:

Анатомічно вузький таз (враховується ступінь звуження, тобто 3 - 4, при яких справжня кон'югату дорівнює 9 і менше см)

Вузький таз підрозділяється на 2 групи за формою звуження.

• У першу групу входять: поперечносуженний таз, плоский таз (простий плоский таз, плоскорахитический і таз із зменшенням широкої частини порожнини), і, звичайно, общеравномерносуженного таз. Це досить часто зустрічаються форми тазових звужень.
• У другу групу (рідкісні форми) входять кососмещенний таз, кососуженний таз, деформація тазу кістковими екзостозами, кістковими пухлинами або внаслідок переломів, кіфотичних таз, воронкоподібний таз і інші види вузьких тазів.

Анатомічно вузький таз зі ступенем 3 або 4 може ускладнити перебіг пологів. Під час сутичок майже у 40% породіль виникає:

• слабкість маткових скорочень (сутичок)
• раннє вилиття вод
• можливе випадання пуповинної петлі або ручок / ніжок плода
• розвиток хоріоамніоніта, ендометриту і інфікування майбутнього малюка
• а також внутрішньоутробна гіпоксія плода

Під час потужного періоду можуть з'явитися такі ускладнення:

• вторинна слабкість потуг
• внутрішньоутробна гіпоксія дитини
• родова травма
• розрив матки
• некроз тканин з утворенням сечостатевих свищів, кішечнополовие свищів
• травма тазових зчленувань і нервових сплетінь
• а якщо пологи дійдуть до третього періоду, то не уникнути последового та / або післяпологового кровотечі.

Повне передлежання плаценти

Як відомо, плацента є тим органом, який здійснює зв'язок між організмами матері і дитини. При нормально протікає вагітності плацента розташовується або в області дна матки, або по передній або задній стінці. Якщо плацента знаходиться в нижньому сегменті плодовместилища, причому цілком покриває внутрішній зів, то стає зрозумілим, що вихід дитини з утроби матері природним шляхом стає неможливим. Більш того, повне передлежання плаценти являє собою потенційну загрозу не тільки для майбутнього малюка, але і для його матері весь період вагітності, тому як в будь-яку хвилину може відкритися кровотеча, інтенсивність і тривалість якого передбачити неможливо.

Приклад з практики: У мене спостерігалася жінка років 38 з самого початку вагітності. Вагітність була не першою, але дуже бажаною. Незважаючи на відсутність будь-яких обтяжливих обставин в її анамнезі, у неї плацента сформувалася в нижній третині матки і перекрила внутрішній зів (повне передлежання). Жінкою практично всю вагітність перебувала на лікарняному, під наглядом лікарів, у неї не трапилося жодного кровотечі. Вона успішно доходила до 37 тижнів і була госпіталізована в палату патології для підготовки до планового кесаревого. Ну і як водиться, чомусь (а може, й на щастя) кровотеча у неї почалася в стаціонарі і у вихідний день. Звичайно, ми відразу ж пішли на негайне кесареве, час не можна було втрачати. Ось так планова операція перетворилася на екстрену - дитина народилася здоровою і з нормальною вагою.

Неповне передлежання плаценти з серйозним кровотечею

Про неповному передлежанні плаценти говорять, коли остання перекриває лише частково внутрішній зів. Розрізняють крайове передлежання і бічне.

• При крайовому розташуванні плаценти вона лише злегка зачіпає внутрішній зів
• Тоді як при бічному перекриває його на половину або 2/3 діаметру.

Неповне передлежання плаценти також загрожує раптово розвиненому кровотечею, масивність якого важко передбачити. Особливість такої локалізації плаценти цікава тим, що кров'янисті виділення частіше з'являються в період сутичок, адже саме в цей час внутрішній зів розкривається, а плацента поступово відшаровується. Показання для ургентної операції при неповному передлежанні служить масивна крововтрата, яка становить небезпеку для життя і здоров'я матері і дитини.

Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти

Плацента може відшаруватися як під час періоду очікування дитини, так і протягом сутичок (зазвичай). Небезпека даного стану також полягає у виникненні кровотечі, яку буває зовнішнім (тобто видимим) - відзначаються криваві виділення з піхви, внутрішнім або прихованим (кров скупчується між плацентою і маткової стінкою, формуючи ретроплацентарную гематому, і змішаним (мається і видиме і приховане кровотеча) . Залежно від площі відшарування плаценти розрізняють 3 ступеня тяжкості. При середньо-і, звичайно, важкій ступенях необхідно якомога швидше родоразрешена породіллю, інакше можна втратити не тільки малюка, але і мати.

Загрозливий або почався розрив матки

Причин, що призводять до загрози розриву матки безліч. Це може бути неправильне ведення пологів, дискоординація родових сил, великі розміри плоду і багато іншого. У разі відсутності своєчасного лікування (масивний токоліз, тобто купірування маткових скорочень), погроза або почався розрив дуже швидко перейдуть у доконаний, тобто відбувся розрив, при цьому гинуть обидва «учасника» пологів жінка і ненароджена дитина.

Неспроможний рубець на матці

Шов на маткової стінці буває не тільки після абдомінальногорозродження, але й після інших гінекологічних операцій (наприклад, консервативна міомектомія). Повноцінність рубця визначається за УЗД, причому товщина рубцево зміненої поверхні повинна досягати 3 мм і більше, контури рубця рівні при відсутності сполучної тканини. Якщо спостерігалося ускладнений перебіг в післяопераційному періоді (наприклад, лихоманка, ендометрит або тривале загоєння шкірних швів) в анамнезі, це свідчить про неповноцінність рубця.

Два та більше рубця на матці

Якщо в анамнезі є два і більше кесаревих розтинів, питання про самостійне родоразрешении не варто, так як такий стан матки значно збільшує ризик розриву її по рубцю.

Важкі форми гестозу при відсутності позитивної дії від терапії і неготових пологових шляхах

Еклампсія (судомний напад) може закінчитися летальним результатом для жінки і для її дитини (див. гестоз при вагітності). Тому даний стан вимагає негайного дозволу від тягаря. На лікування прееклампсії (Предсудорожний стадії) відводиться рівно 2:00, якщо ефект відсутній, приступають до негайної операції. Нефропатія тяжку і среднетяжелой ступеня повинна лікуватися протягом не більше двох тижнів, після закінчення яких вирішується питання про операцію.

Важкі екстрагенітальні захворювання

У список показань для операції входять:

• захворювання серця в стадії декомпенсації
• патологія нервової системи
• важкі захворювання щитовидної залози
• цукровий діабет
• гіпертонічна хвороба і багато іншого

Кесарів розтин по зору проводиться у випадках міопії 3 ступеня (6 і більше), ускладненою короткозорості, операцій по зору та інше. При поганому зорі необхідно виключити період потуг, оскільки значне фізичне навантаження може призвести до відшарування сітківки і сліпоти жінки.

Аномалії будови матки і піхви

При наявності зазначених вад порушується скорочувальна діяльність матки, а плід не здатний в пологах самостійно пройти через родові шляхи.

• Пухлини шийки матки, яєчників та інших органів малого таза
• Подібні пухлини закривають родові шляхи і створюють перешкоду для виходу дитини на світ.
• Екстрагенітальний рак і злоякісна пухлина шийки матки
• Вікова первородящая

Показання до кесаревого розтину за віком (більше 30 років) має поєднуватися з акушерською патологією та екстрагенітальної захворюваннями. У вікових первородящих знижена еластичність м'язів піхви і тазового дна, тому великий ризик розривів промежини. Крім того, у таких породіль нерідко розвиваються аномалії родових сил, які не купіруються терапією.

Плодові фактори, що вимагають оперативного розродження:

• Неправильне положення плода

При нормальній вагітності плід повинен розташовуватися поздовжньо, головкою в сторону малого таза. Про неправильному положенні майбутньої дитини кажуть, коли він лежить косо, поперечно або предлежит тазовий кінець. Кесарів розтин при тазовому передлежанні проводиться при масі дитини більш 3600 гр. або менш 1500 грн., а також при плоді чоловічої статі (здавлення яєчок при народженні тазового кінця може стати причиною безпліддя у хлопчика). Тазове передлежання (ніжки, тазовий кінець предлежат) вимагає операції, тому як голівка дитини більше тазового кінця, і при народженні останнього родові шляхи недостатньо розширені для безперешкодного просування і народження голівки.

Приклад з практики: У пологове відділення вночі поступила жінка з сильними переймами. Пологи були третіми, але вона жодного разу за всю вагітність УЗД не проходила. Під час вагінального огляду я встановила, що предлежат ніжки, відкриття шийного каналу 5 см, а це абсолютне показання для розродження допомогою операції. Коли я розрізала матку і витягла плід, то була ошелешена - плід був аненцефал з розщепленим хребтом в шийному відділі (вроджене каліцтво). Звичайно, він відразу ж помер, після перетину пуповини. З одного боку, операція при такій аномалії розвитку протипоказана, але з іншого боку, хто ж знав, якщо жінка не обстежилася?

• Гостра гіпоксія плоду

Даний стан означає, що дитина страждає внутрішньоутробно, до нього не надходить достатня кількість кисню, а кожна сутичка посилює гіпоксію. Лікування одне - негайне розродження.

Приклад з практики: Це було моїм першим самостійним кесаревим розтином після інтернатури. Я всю ніч поралася з первородящей жінкою, і під ранок "вухом" почула, що дитина страждає - ердцебіеніе уповільнене і глухе, брадикардія. А КТГ (кардиотокографа) у нас тоді ще не було, перевірити не на чому. Пішла на операцію на свій страх і ризик. І вчасно, так як витягла дитину, яка навіть не пищав і не ворушив ручками і ніжками. По молодості років я вирішила, що він помер, але, на щастя, дитина потім оклигав і виписався здоровим разом з мамою.

• Передлежання / випадання петлею пуповини

У даній ситуації операцію необхідно зробити негайно, так як випала петля пережимається передлежачої частиною малюка в малому тазу, внаслідок чого плід позбавляється кисню. На жаль, дуже рідко можна встигнути прооперувати жінку і врятувати дитину.

• Загибель жінки при живому плоді

У випадках триваючої агонії дитина ще деякий час залишається жити і його можна встигнути врятувати шляхом абдомінальногорозродження. Операція в подібній ситуації проводиться в інтересах плода.

Відносні показання

Материнські фактори, при яких вирішується питання про необхідність абдомінальногорозродження (відносні):

• Клінічно вузький таз

Подібний діагноз ставиться в пологах і означає, що голівка плода не співвідноситься з розмірами тазу жінки (вхід в малий таз менше голівки). Причини, що обумовлюють розвиток такої ситуації, численні: великий плід, дискоординація родових сил, неправильне вставляння головки, слабкість сутичок та інше.

•  Розбіжність лонного зчленування

Під час виношування плоду задовго до пологів (спостерігається як за 2 тижні, так і за 12) у жінки може трапитися розбіжність симфізу або лонного зчленування. Зазначена патологія характеризується болями в районі симфізу і при промацуванні лобка, клацанням під час пальпації зчленування, над лоном формується набряк і набуханням лобка.

Вагітна відзначає дискомфорт при ходьбі, вставанні з низького стільця або з ліжка, підйомі по сходах. Змінюється і хода жінки, вона стає схожою на качину, перевальцем. Під час пальпації лонного зчленування виявляється западина, куди вільно поміщається подушечка пальців. У разі підтвердження діагнозу на УЗД (рентгенографія тазу шкідлива для плоду), жінці прописують постільний режим, обмеження фізичної роботи і носіння корсета.

Коли розбіжність лонного зчленування становить 10 і більше мм, особливо, якщо передбачуваний вага плоду досягає 3 800 гр. і більше, мається анатомічне звуження тазу, то жінку готують до планового абдомінальномурозродження, щоб запобігти розриву лонного зчленування при самостійних пологах.

• Слабкість родових сил

Коли не вдається стимулювати пологову діяльність розкриттям плодового міхура для зменшення внутрішньоматкового об'єму і введенням окситоцину, необхідно пологи закінчити кесаревим розтином. Слабкість родових сил призводить до гіпоксії плоду, післяпологовим кровотеч і родовим травмам.

• Приношення вагітність

Коли вирішується питання про абдомінальному розродженні при переношеної вагітності, враховується здатність головки конфигурироваться в пологах, інтенсивність сутичок і обтяжливі чинники (наявність екстрагенітальних захворювань і гінекологічної патології, немає ефекту від родостимуляції та інші).

• ЕКО, штучна інсемінація або тривалий безпліддя

Це показання повинно поєднуватися з ускладненим акушерсько-гінекологічним анамнезом (аборти (наслідки), Мертвонародження, гінекологічні захворювання і т. Д.).

• Хронічна гіпоксія плода, внутрішньоутробна затримка розвитку плода

Враховуючи, що плід недоодержував всю вагітність кисень і поживні речовини, а лікування виявилося неефективним, піднімається питання про оперативному пологах до терміну для користі дитини.

• Гемолітична хвороба плода

Кесарів розтин при зазначеному показанні проводиться за наявності непідготовленою (незрілої) шийки матки.

• Крупний плід

Про великому плоді кажуть, коли його передбачуваний вага перевищує 4 кг, а про гігантський, якщо маса досягає 5 і більше кг. Пологи закінчують операцією при наявній супутньої патології (ускладнення в пологах, гінекологічні проблеми і екстрагенітальні захворювання).

• Багатоплідна вагітність

Абдомінальне розродження виробляють припередлежанні тазового кінця першого плоду або при наявності трьох і більше плодів.

• Значне варикозне розширення вен в районі вульви і піхви

Існує певний ризик пошкодження варикозних вен в потужній періоді, що загрожує інтенсивним кровотечею.

• Прохання вагітної про операцію

На Заході, наприклад, в Англії майбутня мати має свободу вибору розродження. Тобто, можливо родоразрешена вагітну шляхом кесаревого розтину за її бажанням. У Росії офіційно дане показання не визнане, проте немає документів, які забороняють провести абдомінальне розродження за бажанням вагітної. Як правило, дане показання комбінується з іншими відносними показаннями.

Протипоказання до абдомінальномурозродження

Всі протипоказання до кесаревого розтину є відносними, оскільки операція завжди проводиться або в інтересах матері, або в інтересах малюка:

• несприятливий стан плода (смерть внутрішньоутробно, недоношеність 3 - 4 ступеня, вади розвитку плода, несумісні з життям);
• ймовірна або проявилася клінічною картиною інфекція (тривалий безводний проміжок - понад 12 годин);
• тривалі пологи (понад 24 годин);
• більше 5 вагінальних досліджень;
• лихоманка в пологах (хоріоамніоніт та інше);
• невдала спроба розродження природним шляхом (акушерські щипці, вакуум-екстракція плоду).

Лікар акушер-гінеколог Анна Созинова