Резус конфлікт при вагітності

Відповідно до визначення, резус імунізацією (Rh сенсибілізація / Rh конфлікт) називається поява у вагітної резус антитіл у відповідь на потрапляння в кровотік фетальних еритроцитарних антигенів, т.е, перефразовуючи простіше - це несумісність матері з резус-негативною групою крові з дитиною, які мають резус позитивну групу крові (а не з чоловіком, як багато хто думає).

Резус антиген - це білок, що знаходиться в мембрані еритроцитів / червоних кров'яних тілець більшості людей. Кров таких людей є позитивною за системою резус, а кров тих осіб, у кого немає цього білка, відповідно, називається резус негативною. Близько 1/3 популяції є резус-негативними.

У резус- позитивних батьків цілком може народитися резус-негативна дитина. У цьому випадку між «позитивною» мамою і її «негативним» дитиною складаються вельми мирні, безконфліктні стосунки: таке поєднання нічим не загрожує ні жінці, ні плоду.

При наявності у матері та батька дитини резус негативної групи крові, у дитини також негативний резус-фактор.

А ось при наявності у матері резус-негативної крові, а у батька позитивною, резус-позитивний плід зустрічається у 60% вагітних, проте тільки в 1,5% цих вагітностей розвивається несумісність.

Як правило, при повторній вагітності вірогідність несумісності вище, ніж при першій.

Механізм розвитку резус-конфлікту

Якщо резус-позитивні еритроцити зустрічаються з резус-негативними, то відбувається їх злипання - аглютинація. Щоб цього не сталося, імунна система резус-негативної матері виробляє спеціальні білки - антитіла, які з'єднуються з Rhбелком в мембрані еритроцитів плоду (антигенами), перешкоджаючи злипанню їх з власними еритроцитами матері. Антитіла називаються імуноглобулінами і бувають двох видів: IgM іIgG.

Контакт еритроцитів плоду з антитілами відбувається в просторі між стінкою матки і плацентою. При першій зустрічі плодових резус-позитивних еритроцитів з імунною системою резус-негативної матері відбувається вироблення IgM, розмір яких занадто великий, щоб проникнути через плацентарний бар'єр. Саме тому, як правило, під час першої вагітності резус-негативної матері резус-позитивним плодом конфлікт виникає порівняно рідко. Несумісність розвивається при повторному попаданні антигенів плода (Rh позитивних еритроцитів) в кровотік резус-негативної матері, імунна система якої в такому випадку масивно виробляє IgG, які, маючи менші розміри, проникають через плаценту і викликають гемоліз, тобто руйнування еритроцитів плода. Так розвивається гемолітична хвороба плода / новонародженого.

Ускладнення резус-конфлікту

У результаті руйнування еритроцитів відбувається токсичне ураження майже всіх органів і систем плода продуктом розпаду гемоглобіну, речовини, яка міститься в еритроцитах і відповідає за транспорт кисню. Це відбувається завдяки продукту розпаду - білірубіну. У першу чергу уражається центральна нервова система плода, печінка, нирки і серце, в порожнинах і тканинах його накопичується рідина, яка перешкоджає нормальному функціонуванню органів і систем аж до внутрішньоутробної загибелі у важких випадках. Саме у зв'язку з таким «відторгненням» плода у резус-негативних матерів часто розвивається загроза невиношування вагітності, зростає ризик внутрішньоутробної загибелі плоду.

Фактори ризику резус-конфлікту

Поділяються на:
1. Пов'язані з вагітністю:
- будь-який вид переривання вагітності: викидень, інструментальний і медикаментозний аборти-
- позаматкова вагітність-
- пологи, а саме, в третій період, коли відбувається відділення плаценти від стінки матки-
- ускладнення вагітності або пологів - передчасне відшарування плаценти, яка супроводжується кровотечею з судин плаценти-
- будь інвазивні методи дослідження: (амніоцентез, кордоцентез - пункція плодового міхура або пуповини).
2. Незв'язані з вагітністю:
- імунізація при переливанні крові-
- використання однієї голки при внутрішньовенному вживанні наркотиків.

Симптоми резус-конфлікту

Клінічні прояви у пацієнтки відсутні, її стан не страждає.

Симптоми гемолітичної хвороби у плода під час вагітності можна виявити тільки при ультразвуковому дослідженні, ними є: набряклість, накопичення рідини в порожнинах (черевної, грудної, в порожнині навколосерцевої сумки) - внаслідок накопичення рідини в черевній порожнині плода розміри животика збільшуються, плід приймає певну позицію «позу Будди» (коли на відміну від норми, кінцівки відведені від збільшеного в розмірах животика), збільшення розмірів печінки та селезінки, збільшення розмірів серця, з'являється «подвійний» контур головки (в результаті набряку м'яких тканин голови). Також, визначається набряк і, відповідно, потовщення плаценти і збільшення діаметра вени пуповини. Залежно про переважання тієї чи іншої ознаки, виділяють три форми гемолітичної хвороби плода: отечную, жовтяничну і анемічну.

Діагностика резус-конфлікту і тактика ведення вагітності

Метою спостереження вагітних при резус-імунізації є: обстеження для виявлення сенсибілізації, проведення профілактики резус імунізації, рання діагностика гемолітичної хвороби плода та її корекція, а також визначення найбільш оптимальних термінів для розродження. При постановці на облік по вагітності показано визначення групи крові, як самої вагітної, так і батька дитини в плановому порядку. При наявності резус-негативної крові у матері і резус-позитивної крові у батька, вагітним проводять аналіз крові на антитіла 1 один раз на місяць, відстежуючи динаміку титру антитіл. При наявності будь-якого титру антитіл вагітність вважається резус сенсибілізованої. Якщо антитіла виявлені вперше, то визначають їх клас (IgM або IgG). Далі аналіз крові на антитіла проводять щомісяця, спостерігаючи пацієнтку до 20 тижнів в жіночій консультації, а після 20 тижнів - направляють в спеціалізовані центри для визначення подальшої тактики ведення, можливо, проведення лікування та вирішення питання про метод і терміни розродження.

Починаючи з 18 тижнів проводять оцінку стану плода за допомогою УЗД.

Методи оцінки стану плода поділяються на:

1. Не інвазивні методи.
 - УЗД, при якому оцінюють: розміри органів плоду, наявність вільної рідини в порожнинах, наявність набряклості, товщину плаценти і діаметр вени пуповини. Перше УЗД проводять в терміні 18-20 тижнів, повторюють в 24-26 тижнів, 30-32 тижні, 34-36 і безпосередньо перед родоразрешением. Залежно від тяжкості стану плода можливо більш часте проведення цього дослідження, аж до щоденного (як, наприклад, після проведення переливання крові плоду).
- допплерометрия, яка оцінює функціональні показники серця, швидкість кровотоку у великих судинах плода і пуповині і т.д.
- кардіотокографія оцінює реактивність серцево-судинної системи плода, виявляє наявність або відсутності гіпоксії (нестачі кисню).

2. Інвазивні:
- амніоцентез - пункція плодового міхура з метою забору навколоплідних вод для оцінки тяжкості гемолізу за змістом білірубіну (продукту розпаду гемоглобіну), що є одним з найбільш точних методів оцінки тяжкості стану плода. На жаль, даний метод загрожує багатьма ускладненнями: інфікування, допологове вилиття навколоплідних вод, передчасні пологи, кровотеча, передчасне відшарування плаценти.Показанія до проведення амніоцентезу: титр антитіл 1:16 і більше, наявність у пацієнтки дітей, які перенесли важку форму гемолітичної хвороби новонароджених.
- кордоцентез - пункція пуповини з метою забору крові. Метод дозволяє точно оцінити тяжкість гемолізу, одномоментно провести внутриматочное переливання крові плоду. Крім тих ускладнень, які характерні для амніоцентезу, при кордоцентез так само можливий розвиток гематоми пуповини і кровотечі з місця пункціі.Показаніямі для кордоцентеза є визначення ознак гемолітичної хвороби плода при УЗД, титр антитіл 1:32 і вище, наявність у пацієнтки дітей, які перенесли важкі форму ГБП в минулому або загиблих від неї, високий рівень білірубіну в навколоплідних водах, отриманих при амниоцентезе.

У зв'язку з можливим ризиком, перед проведенням і тієї й іншої процедури пацієнтка повинна бути проінформована лікарем про можливість несприятливих наслідків процедури і дати свою письмову згоду на її проведення.

Лікування резус-конфлікту

У сучасному акушерстві єдиним методом лікування з доведеною ефективністю є внутрішньоутробне переливання крові, яке проводиться при вираженій анемії (недокрів'ї) у плода. Такого роду лікування проводиться тільки в стаціонарі і дозволяє добитися значного поліпшення стану плода і знизити ризик передчасних пологів і розвитку важкої форми хвороби після народження.

Пацієнток високою групи ризику (у яких титру антитіл виявлений на ранніх термінах, тих, у кого титр антитіл 1:16 і вище, тих у кого минула вагітність протікала з резус конфліктом) спостерігають в умовах жіночої консультації до 20 тижнів, а потім направляють в спеціалізовані стаціонари для проведення вищевказаного лікування.

Різні методики очищення крові матері від антитіл (плазмаферез, гемосорбція), способи, що впливають на активність імунної системи (десенсибілізуюча терапія, терапія імуноглобулінами, пересадка пацієнтці шкірного клаптя батька дитини) в даний час вважаються малоефективними або навіть неефективними.

Але, на жаль, незважаючи на значні успіхи в області корекції стану плода, найефективнішим способом є припинення надходження до нього материнських антитіл, чого можна досягти тільки родоразрешением.

Родоразрешение при резус-конфлікті

На жаль, при резус-сенсибілізації часто доводиться проводити розродження достроково, тому на пізніх термінах вагітності відбувається збільшення кількості антитіл, які надходять до плоду.
Залежно від стану плода та терміну вагітності, метод розродження індивідуальний в кожному окремому випадку. Вважається, що кесарів розтин є більш щадним для плоду, у зв'язку з чим у важких випадках вдаються саме до нього. При задовільному стані плода, термінах вагітності понад 36 тижнів, у повторнородящих можливе ведення пологів через природні родові шляхи з ретельним моніторним контролем стану плода, профілактикою внутрішньоутробної гіпоксії. При погіршенні його стану в пологах, план ведення може бути переглянутий на користь кесаревого розтину.

Прогноз при резус-конфлікті

Прогноз залежить від того, наскільки рано була діагностована резус імунізація, від величини титру антитіл і швидкості його наростання, а також від форми гемолітичної хвороби плода. Чим раніше виявлені антитіла у крові матері, наприклад, на терміні 8-10 тижнів, тим більше прогностично несприятливим це є. Швидке наростання титру антитіл, титр вище 1:16, раннє виявлення його (на термінах менше 20 тижнів) є підставою для несприятливого прогнозу. У таких випадках зростає не тільки ризик гемолітичної хвороби плоду, але і ризик невиношування вагітності.

Найбільш прогностично несприятливою формою гемолітичної хвороби плода є набрякла. Такі діти часто потребують лікування в умовах відділення дитячої реанімації та інтенсивної терапії, замінного переливання крові. Найбільш прогностично сприятливою формою є анемічних форма, (залежно від вираженості анемії). При жовтяничній формі визначальним критерієм є рівень білірубіну. Чим він вищий, тим більше висока можливість ураження центральної нервової системи плода, яке проявляється в подальшому недоумством, приглухуватістю.

Профілактика резус-конфлікту

В даний час з метою профілактики резус сенсибілізації застосовують людський антірезусний імуноглобулін D. Даний препарат має доведену ефективність і існує під кількома торговими назвами, такими, як: «ГіперРоу С / D» (США), Резонатів (Франція), антірезусний імуноглобулін D (Росія ).

Профілактику слід проводити під час вагітності в терміні 28 тижнів при відсутності антитіл у крові матері, так як саме в цьому терміні різко зростає ризик контакту антитіл матері з еритроцитами плоду, у зв'язку з чим збільшується і ризик гемолітичної хвороби плода. Внаслідок введення препарату в крові може з'явитися титр антитіл, тому після введення препарату визначення антитіл паче не проводітся.Далее, слід повторити профілактику протягом 72 годин після пологів у тому випадку, якщо пацієнтка планує наступну вагітність. При виникненні кровотеч під час вагітності, а також при проведенні кордо- або амніоцентезу, а також у післяпологовому періоді слід повторити введення імуноглобуліну, тому резус сенсибілізація може виникнути при наступній вагітності у відповідь на потрапляння крові плоду (при кровотечі з судин плаценти) в кровотік матері.

Також, слід проводити профілактику ін'єкцією препарату при будь-якому результаті вагітності: викидень, медикаментозний або інструментальний аборт, позаматкова вагітність, міхурово занесення протягом 72 годин після переривання. Особливу увагу приділяють крововтраті, при появі якої дозу препарату слід збільшити.

Лікар акушер-гінеколог Кондрашова Д.В.