Нестабільна стенокардія

Причини нестабільної стенокардії

Щоб зрозуміти, що таке нестабільна стенокардія, чим вона викликається і до чого може призвести, необхідно коротенько зупинитися на особливостях кровопостачання серця.

Для хорошої працездатності серцевого м'яза їй потрібна достатня кількість глюкози і кисню. Ці речовини доставляються з артеріальною кров'ю по коронарним (вінцевим) артеріях, що беруть початок від аорти. Виділяють праву і ліву артерії, остання ділиться на передню низхідну і огибающую гілки. При фізичних або емоційних навантаженнях, коли зростає частота серцевих скорочень, потребу міокарда в кисні збільшується, що повинно супроводжуватися адекватним збільшенням коронарного кровотоку.

Якщо коронарні артерії спазмовані (стислі) або закупорені зсередини тромбом і / або атеросклеротичної бляшкою, розвивається невідповідність кровопостачання міокарда його потреби в кисні. Виникає ішемія міокарда - ланцюжок патологічних процесів в серцевому м'язі, що характеризується гіпоксією (нестачею кисню) м'язових клітин з наступним їх некрозом (загибеллю) і формуванням рубця в цьому місці. Ішемія клінічно проявляється симптомами стенокардії, а некроз - інфарктом міокарда.

Стенокардія - це клінічний симптомокомплекс, який розвивається при ішемічної хвороби серця, характеризується виникненням ішемії міокарда при фізичних навантаженнях або у спокої і проявляється нападами давили, пекучих болів в області серця, зникаючих при прийомі нітрогліцерину.

Стенокардію класифікують на стабільну і нестабільну. Стабільність стенокардії визначається характером перебігу нападів (тривалістю, інтенсивністю, частотою болів), а також ефективністю нітрогліцерину для зняття болю. Подібне розділення важливо в прогностичному плані, тому що ймовірність виникнення інфаркту міокарда та його ускладнень в рази вище при нестабільній формі стенокардії. Також від цього залежить тактика ведення пацієнта, адже лікарі, госпіталізуючи пацієнта з нестабільною стенокардією, вже готові до того, що високий ризик розвитку інфаркту. Відповідно, інтенсивна терапія буде спрямована на те, щоб запобігти подальшому повне перекриття коронарних артерій, у той час як при стабільній формі достатньо амбулаторного спостереження та своєчасного прийому призначених препаратів.

Стабільна стенокардія підрозділяється на чотири функціональних класу, що визначаються залежно від фізичного навантаження, яку пацієнт може перенести без болю в серці.

Нестабільна стенокардія є свого роду «загостренням» ішемічної хвороби, коли під впливом певних причин відбувається збільшення частоти, тривалості та інтенсивності нападів серцевих болів з більш низькою переносимістю навантажень, ніж була раніше. Нестабільна форма включає наступні види стенокардії:

- вперше виникла стенокардія,
- стенокардія Принцметала,
- постінфарктна стенокардія,
- прогресуюча стенокардія.

Нестабільна стенокардія може призвести або до розвитку інфаркту міокарда, або перейти в розряд стабільної стенокардії, можливо, з більш високим функціональним класом, ніж у пацієнта був до цього, тобто зі зниженням толерантності до фізичного навантаження. Часто лікарі при розмові з пацієнтом використовують вислів «передінфарктний стан», характеризуючи діагноз нестабільної стенокардії, що не зовсім правомірно, оскільки не у всіх випадках її фіналом буде розвиток інфаркту міокарда.

Причини нестабільної стенокардії

Основною причиною стенокардії є відкладення атеросклеротичних бляшок в просвіті коронарних артерій, в результаті чого зменшується кількість крові, що приносить кисень серцевому м'язі. Клінічно цей процес починає проявлятися при звуженні просвіту артерії більше, ніж на 50%. До факторів ризику розвитку атеросклерозу відносяться ожиріння, порушення ліпідного (жирового) обміну та обміну холестерину, артеріальна гіпертонія, цукровий діабет, нікотинова залежність, вік більше 45 років.

У міру подальшого розростання атеросклеротичної бляшки відбувається її дестабілізація, тобто розрив капсули бляшки з осіданням тромбоцитів на її поверхні і утворення тромбу, ще більше перекриваючого просвіт судини. У результаті дестабілізації бляшки, усугубляющейся спазмом ураженої судини, приплив крові до міокарда зменшується, що клінічно проявляється почастішанням нападів болів в серці і може призвести до розвитку інфаркту міокарда. Це і є причина прогресування ішемічної хвороби і виникнення нестабільної стенокардії.

На малюнку видно, що формування тромбу на поверхні бляшки призводить до повної оклюзії (закупорки) коронарної артерії.

Факторами, що провокують розвиток нестабільної стенокардії, можуть бути надмірні фізичні навантаження, сильне емоційне перенапруження, погіршення перебігу артеріальної гіпертонії, зловживання алкоголем, декомпенсація серцевих (хронічна серцева недостатність, гіпертрофічна кардіоміопатія, вади серця) і деяких внесердечних захворювань (тиреотоксикоз, анемія, цукровий діабет) .

Симптоми нестабільної стенокардії

При розвитку нестабільної стенокардії пацієнт пред'являє скарги на болі в області серця - тиснуть, пекучі, що стискають болю за грудиною або в лівій половині грудної клітки, що можуть віддавати в ліву руку, лопатку, щелепу, ліву половину шиї. Іноді болі можуть носити більш локальний характер, без іррадіації, наприклад, бути тільки між лопатками або можуть приймати характер оперізують болів. У деяких випадках в результаті нестабільної стенокардії може розвинутися абдомінальна форма інфаркту міокарда, яка проявляється болями тільки в животі. При нападах болю пацієнта можуть турбувати страх смерті, відчуття браку повітря, запаморочення, пітливість.

Основними критеріями нестабільної стенокардії є наступні симптоми:

- болі виникають частіше,
- напади стають сильнішими за інтенсивністю,
- напади тривають більше за тривалістю, порядку 10 -15 хвилин або довше,
- напади можуть виникати як при виконанні меншого обсягу фізичної активності, ніж раніше, так і в спокої,
- прийом нітрогліцерину під язик залишається без ефекту або приносить короткочасне полегшення, потреба в прийомі нітрогліцерину зростає.

При розвитку вперше виникла і прогресуючою стенокардії зазначені скарги турбують пацієнта протягом останнього місяця, а при постінфарктної стенокардії - від двох діб до восьми тижнів після інфаркту.

Стенокардія Принцметала (варіантна, вазоспастична стенокардія) відноситься до нестабільної стенокардії у зв'язку з тим, що її виникнення прогностично несприятливо і чревато високим ризиком розвитку великовогнищевого інфаркту міокарда в перші два - три місяці від виникнення першого нападу. Вона характеризується виникненням скарг на болі в серце частіше у молодих чоловіків у стані спокою, частіше в передранкові години (ймовірно, це пов'язано зі зміною впливу вегетативної нервової системи на серце в нічний час, особливо з посиленням впливу блукаючого нерва). Між нападами болю пацієнти здатні виконувати значні фізичні навантаження. Збіднення кровопостачання серцевого м'яза при цьому виді нестабільної стенокардії пов'язано зі спазмом коронарних судин, причому не обов'язково у пацієнта може бути коронарний атеросклероз.

Діагностика нестабільної стенокардії

Крім опитування та огляду пацієнта, при якому оцінюються скарги, загальний стан, стабільність гемодинаміки (ритмічність, частота і сила пульсу, артеріальний тиск - знижений або підвищений), обов'язково проводиться запис стандартної ЕКГ. ЕКГ - критеріями нестабільної стенокардії є депресія (зниження) або елевація (підйом) сегмента ST, високі коронарні зубці Т, негативні зубці Т, а також поєднання цих ознак у різних відведеннях. Ці ознаки ішемії можуть з'являтися тільки при навантаженні або в спокої, а можуть бути відсутніми зовсім.

Ознаки ішемії міокарда на ЕКГ - депресія сегмента ST (ліворуч) і негативні зубці Т в грудних відведеннях (праворуч).

Для прийняття рішення про госпіталізацію пацієнта в екстреному порядку досить проведення на рівні приймального відділення лікарні одноразової ЕКГ.

У кардіологічному стаціонарі обстеження буде доповнено наступними методами діагностики:

- загальний аналіз крові - Можливе збільшення лейкоцитів (лейкоцитоз).
- біохімічний аналіз крові - Підвищення рівня холестерину і зміни складу його фракцій, зміни активності ферментів ЛДГ, АсАТ, креатинфосфокінази (КФК), тропоніну Т (маркера пошкодження серцевого м'яза). Рівень тропоніну підвищується при інфаркті міокарда.
- добове моніторування ЕКГ за Холтером виявляє епізоди ішемії міокарда, в тому числі безбольової, встановлює зв'язок больових нападів з фізичною активністю завдяки щоденнику, який веде пацієнт в день дослідження.
- ехокардіографія (УЗІ серця) - Виявляє зони гіпо - і акинезии (зниженою або відсутньою скоротливості ділянок міокарда), можуть бути порушення систолічної функції лівого шлуночка, зниження ударного об'єму та фракції викиду.
- радіонуклідні методи діагностики (перфузійні сцинтиграфія міокарда) інформативна при невідповідності лабораторних і клінічних даних ЕКГ - критеріям, дозволяє відрізнити зони некрозу від ішемії міокарда (інфаркт від стенокардії).
- коронарна ангіографія (КАГ) проводиться для того, щоб «зсередини» побачити і оцінити прохідність коронарних судин, а також вирішити питання про доцільність стентування коронарних артерій.

Незважаючи на те, що іноді буває таке, що пацієнт пред'являє вищеописані симптоми, а ЕКГ - ознак ішемії або некрозу міокарда немає, пацієнт все одно повинен бути госпіталізований в кардіологічний стаціонар (якщо пред'являються болю трактуються лікарем як ангінозні, серцеві, а не як болі при міжреберної невралгії, гастриті, панкреатиті, наприклад). Необхідність госпіталізації пояснюється тим, що іноді ознаки пошкодження міокарда по ЕКГ можуть запізнюватися на деякий час, аж до двох діб, навіть якщо у пацієнта вже відбувається розвиток інфаркту міокарда.

Тому при вирішенні питання про госпіталізацію і призначення інтенсивного лікування пацієнту з симптомами нестабільної стенокардії слід спиратися не тільки на сукупність клінічних та ЕКГ - критеріїв, але і на кожні з них окремо.

Лікування нестабільної стенокардії

Пацієнту необхідно пам'ятати про те, що якщо у нього вперше в житті з'явилися болі в області серця або відбулося почастішання і посилення болю при вже наявної стенокардії, він повинен звернутися до лікаря, тому що тільки лікар може провести повноцінне обстеження і вирішити питання про необхідність госпіталізації в стаціонар.

При раптовій появі інтенсивних, що не купіруються прийомом нітрогліцерину болю в серці, пацієнт повинен негайно викликати бригаду швидкої допомоги.

Терапія нестабільної стенокардії проводиться обов'язково в кардіологічному або терапевтичному стаціонарі, а при загальному важкому стані пацієнта - у відділенні інтенсивної терапії.

На догоспітальному етапі, самостійно або за призначенням лікаря швидкої медичної допомоги, пацієнту необхідно прийняти 1 - 2 таблетки нітрогліцерину або 1 - 2 дози нітроспрея під язик, потім 300 мг аспірину (трьох таблетки) розсмоктати в порожнині рота для запобігання подальшого згущення крові і утворення тромбів в коронарних судинах.

Загальні заходи при лікуванні нестабільної стенокрдіі:

- режим призначається постільний або напівпостільний з обмеженням фізичної активності,
- дієта повинна бути щадить, прийом їжі частим і малими порціями (5 - 6 разів на добу).

Медикаментозна терапія зводиться до призначення наступних груп препаратів:

- нітрати внутрішньовенно повільно - нітрогліцерин або ізосорбіду динітрат перші дві доби капати безперервно, потім поступово відміняються,
- гепарин внутрішньовенно болюсно в дозі 5000 ОД, потім підшкірно 5000 ОД чотири рази на добу під контролем показників згортання крові (АЧТЧ раз на два - три дні),
- аспірин у звичайній дозі (100 - 200 мг на добу). Для виключення впливу на слизову оболонку шлунка застосовуються препарати з кишковорозчинним покриттям або капсулою - аспірин Кардіо, Кардіомагніл, тромбоАсс, аспікор та ін.
- бета - адреноблокатори - карведилол, пропранолол та ін. Протипоказані при бронхіальній астмі, хронічної обструктивної хвороби легень, а також при стенокардії Принцметала з ангіографічно інтактними коронарними судинами (без ознак ураження їх атеросклерозом). При даному виді стенокардії призначаються антагоністи кальцієвих каналів - верапаміл, ніфедипін, коринфар, кордафен. Останні три препарати у випадках «чистої» вазоспастичній стенокардії можуть надавати більший ефект для зняття нападів болів, ніж нітрогліцерин. При коронарному атеросклерозі ніфедипін не показаний, оскільки викликає збільшення ЧСС
- інгібітори АПФ - периндоприл, каптоприл, престариум, Ноліпрел,
- сечогінні препарати призначаються при явищах застійної серцевої недостатності, при серцевій астмі і набряку легенів - фуросемід або лазикс внутрішньовенно, при початкових ознаках застою - індапамід щодня,
- при збереженні больового синдрому може бути призначена нейролептаналгезія, використовується при лікуванні інфаркту міокарда - застосування нейролептиків (дроперидол) і наркотичних аналгетиків (промедол або фентаніл).

При розвитку ускладнень (інфаркт міокарда, набряк легенів, порушення ритму серця, тромбоемболічні ускладнення) проводиться посиндромная терапія у відділенні кардіореанімації.

Призначена з діагностичною метою коронароангіографія може бути розширена до лікувальної операції з проведенням екстреної балонної ангіопластики або стентування коронарних артерій. Також з хірургічних методів лікування може бути показане проведення аорто - коронарного шунтування. Показання та протипоказання для операцій визначаються строго індивідуально в кожному конкретному випадку.

Спосіб життя при нестабільній стенокардії

Для пацієнтів, які перенесли нестабільну стенокардію, після виписки з лікарні або з санаторію (куди пацієнт може бути направлений лікарем безпосередньо із стаціонару) спосіб життя повинен піддаватися загальним рекомендаціям, призначеним в лікарні - обмежувальний режим і щадна дієта з регулярним прийомом призначених препаратів. У поняття обмеження режиму входять виняток значних фізичних і психоемоційних навантажень, дотримання режиму праці та відпочинку (якщо збережена працездатність і немає інвалідності), організація свого розпорядку дня з урахуванням достатнього часу на сон і відпочинок, тривале перебування на свіжому повітрі.

У раціоні виключаються солоні, гострі, жирні, смажені, копчені страви, алкоголь, обмежуються жирні сорти риби і м'яса, тваринні жири, вітається споживання овочів, фруктів, соків, киселів, компотів, кисломолочних, круп'яних виробів. Готувати продукти можна в паровому, вареному, запеченому вигляді. Дієта повинна відповідати принципам правильного харчування і бути спрямована на боротьбу із зайвою вагою.

Для попередження повторних важких нападів болю в серці і розвитку інфаркту та інших ускладнень потрібно безперервний довічний прийом препаратів, призначених лікарем, з корекцією схем лікування при необхідності.

Відновлення працездатності при неускладненому перебігу нестабільної стенокардії можливо вже через 10 - 14 днів від госпіталізації і початку лікування, при доліковуванні в санаторії тимчасова непрацездатність продовжується на 24 дні, при ускладненому перебігу може бути поставлене питання про експертизу постійної непрацездатності (інвалідності) лікарською комісією поліклініки (МСЕ - медико - соціальна експертиза).

Ускладнення захворювання

До ускладнень нестабільної стенокардії відносяться інфаркт міокарда, гостра серцева недостатність, у тому числі набряк легенів, порушення ритму, фібриляція шлуночків і раптова серцева смерть. Профілактикою ускладнень є раннє звернення до лікаря при погіршенні самопочуття з - за виражених болів в серці, а також своєчасне інтенсивне лікування в стаціонарі і подальший регулярний прийом призначених ліків. Пацієнту важливо пам'ятати, що якщо лікар вважає необхідною госпіталізацію в стаціонар, не потрібно від неї відмовлятися, оскільки самолікування в даній ситуації неприпустимо.

Прогноз нестабільної стенокардії

Прогноз при своєчасній госпіталізації і вчасно розпочатому лікуванні відносно сприятливий. Відносно, бо жоден лікар не дасть гарантії, що у конкретного пацієнта захворювання протікатиме гладко і не закінчиться фатально. Однак, незважаючи на лікування, у 20% хворих в перші два - три місяці і у 11% хворих протягом першого року після нестабільної стенокардії розвивається великовогнищевий інфаркт міокарда.

При розвитку ускладнень прогноз утяжеляется і визначається характером патології, наприклад, при розвитку набряку легенів і успішному його лікуванні пацієнт виживе, а при тромбоемболії легеневих артерій або фібриляції шлуночків летальний результат може наступити блискавично.

Лікар терапевт Сазикіна О.Ю.