Бруцельоз

Бруцельоз (Мальтійська лихоманка, лихоманка Кіпру, лихоманка Гібралтару, хвилеподібна лихоманка, хвороба Брюса, хвороба Банга) - це захворювання, що є зоонозної бактеріальною інфекцією, з високим потенціалом хронізації, що характеризується різноманітною симптоматикою, але найбільш часто йде ураження опорно-рухового апарату і периферичної нервової системи, і що протікає на тлі общеінтоксікаціонного і гарячкового стану.

Спочатку, один з учених (Мартсон в 1856) спостерігав за невідомої лихоманкою з супутніми симптомами на острові Мальта, тому і дав їй назву «Мальтійська лихоманка», цей же вчений встановив, що основним джерелом хвороби є вівці і кози, а зараження відбувається при вживанні сирого молока. Надалі були ті, хто виявляв цю ж саму лихоманку пізніше, і називав цю лихоманку своїм ім'ям - чи то з спраги марнославства, чи то через непоінформованість (вчений Bruce 1887р та ін). Але також були і такі вчені, які доповнювали дані про «мальтійської лихоманці»:
• Райт і Семпл встановили, що сироватка від хворих на бруцельоз дає реакцію аглютинації, з тих пір це спостереження використовується в діагностичних цілях як серологічна реакція.
• Інші вчені реєстрували інфекційні аборти через цього захворювання.

Збудник бруцельозу

Збудники - кілька мікроорганізмів роду Brucella (Brucella melintensi, abortus, suis, canis та інші). Збудники є внутрішньоклітинними паразитами, грам-негативними (т.е при фарбуванні дають рожевий колір, що має діагностичне значення при бактеріоскопії). Суперечка і капсул не утворюють, але не дивлячись на відсутність цих структур, це не благає їх стійкості і вірулентності (ступінь хвороботворності).

Збудник бруцельозу

Збудники є строгими аеробами (т.е для їх розмноження необхідний кисень) і в бескілородной середовищі не ростуть, також для гарного росту при вирощуванні на живильних середовищах необхідна підвищена концентрація СО , при діагностиці, а саме бактеріологічному висіві, необхідно створити лабораторний оптимум (крім газового складу підбирають температуру), і навіть після цього доводиться довго чекати початку роста 2-4 тижні. Т.к бруцели відносяться до небезпечних збудників, то і лабораторну діагностику проводять в спеціалізованих добре оснащених лабораторіях, відповідних вимогам профілактики.

Структурні особливості характеризують специфічну вірулентність і до них відносять:

• Здатність пригнічувати фагоцитоз (істинна причина цього чинника вивчена недостатньо), але це дозволяє бруцел бути недоступними для антитіл і антибактеріальних препаратів.

• Здатність переходити в L-форми (часткове або повне позбавлення клітинної стінки із збереженням патогенності, т.е шкідливої здібності, яка активується при створенні сприятливих умов-При цій формі бактерія перебуває ніби в прижиттєвому стані). Ця трансформація виникає в результаті неповного фагоцитозу і нездатності антибактеріальних препаратів повністю знищити збудника.

• Висока здатність до інвазії (впровадження) і внутрішньоклітинного паразитування, особливо в лімфацітов і ораганах СМФ (система мононуклеарних фагоцитів) через хорошу захищеності від фагоцитозу і, як наслідок цього, відбувається збій в імунній системі і алергічна перебудова, це в свою чергу тягне за собою формування вторинних вогнищ інфекції у внутрішніх органах з подальшими морфофункціональними (порушення структури і функції) змінами та хронізації інфекції, через можливість тривалого перебування збудника в стан збереження.

• Наявність ендотоксину, який виділяється тільки при домінанті фагоцитарної активності (т.е коли фагоцитоз бере гору) і обумовлює общеінтоксікаціонного симптоми.

• Висока ферментативна здатність: виділення H S (сірководневий газ, який в різних концентраціях може надавати як протизапальний, так і цитотоксичну дію). Здатний утворювати фосфатазу (бере участь у процесі кальцифікації, що можливо і пояснює розростання кісткової тканини в суглобах і виникнення артрозів). Утворює уреазу (фермент каталізує розкладання сечовини на NH і СО , що грає роль у формуванні інтоксикаційного синдрому). Утворює каталазу (фермент, що розщеплює Н О на Н О і О - можливо це запобігає окислювальний вибух).

• Слабка гіалуронідазну активність обумовлює роз'єднання між сполучнотканинними клітинами в органах і тканинах, це веде до деструктуризации їх тканин і в подальшим порушення функції.

Стійкість:

• При звичайних умовах в навколишньому середовищі і продуктах харчування зберігається тривалий час:
- у воді і бринзе- більше 2 місяців
- кефір - до 11 днів
- молоко - 40 днів
- в твердих сортах сиру - 1 рік
- сире молоко - 3 місяці
- засолене м'ясо - 1 місяць
- шерсть - 4 місяці
- масло - 5 місяців
• При низьких температурах - до декількох років
• При високих температурах: 60 ° С -30 хвилин, 100 ° С (кип'ятіння) - загибель миттєва.
• УФІ та дезінфікуючі розчини також діють миттєво згубно.

Брёцеллёз поширений в багатьох країнах і в усьому світі реєструються близько 500000 захворювань на рік. Але є територіально небезпечні зони, т.е з потенційно небезпечним ризиком, до них відносять: Республіка Дагестан, Краснодарський і Ставропольський краї, Південний Урал, Алтай і Республіка Тива - це території з тваринницькою орієнтацією сільського господарства.

Сприйнятливість висока і повсюдна, без вікових і статевих обмежень, причому доза інфікуються невелика і складає 10-100 мікробних тіл.

Причини зараження бруцельозом 

Джерело - сільськогосподарські тварини (вівці, кози, корови, свині, собаки). Шляхи зараження - контактний, аліментарний, аерогенний. Контактний шлях носить професійний характер, т.к зараження відбувається при попаданні навколоплідної рідини на відкриті ділянки тіла (при отелення, догляді за новонародженими телятами, ягнении) - заражаються в основному ветеринарні працівники, телятниці, чабани. Також контактний шлях передачі може бути активний і при роботі з сирим м'ясом інфікованих тварин. Аліментарне зараження відбувається при вживанні непастеризованого молока або приготування з млості продуктів. Аерогенний шлях активний при попаданні в дихальні шляхи пилу, що містить бруцели (випас і загороду овець), а також в лабораторіях з порушеними режимами безпеки.

Симптоми бруцельозу 

Інкубаційний період - вважається проміжок від моменту проникнення збудника до перших клінічних проявів, триває в середньому від 7 днів до декількох місяців. Потрапляючи в організм через мікротравми шкіри, через слизові травного та / або респіраторного трактів, збудник захоплюється тканинними макрофагами і проходить етапність поширення:

• спочатку потрапляє в Лімфогенний структури, поширюючись в макрофагах - це лімфоїдна стадія;

• через лімфоїдну систему потрапляє в кровотік - це гематогенная стадія;

• гематогенним і лімфогенним шляхом збудник потрапляє у внутрішні органи і це говорить про стадії поліочаговой обсеменении (поли = багато) з різними метаморфозами (зміна на структурному і функціональному рівні) - ступінь обсіменіння буде залежати від тяжёсті алергічної перебудови.

Інкубаційний період закінчується, коли фагоцитоз (пожирання клітинами імунної системи чужорідних структур) починає домінувати над поширенням збудника і таким чином стимулює виділення ендотоксину (він виділяється тільки після загибелі збудника) і починається період клінічних проявів.

Період клінічних проявів може виникнути на будь-якому етапі поширення збудника, тому вищеописаний інкубаційний період такої варіабельний і тривати може до декількох місяців. Симптоми дуже різноманітні і складні в діагностиці, т.к уражаються безліч органів. Ряд авторів, грунтуючись на цьому, вирішили спростити різноманіття симптомів і зробили акцент на реактивність відповідної реакції імунної системи, виділяючи стадії компенсації, для якої характерні свої симптоми:

1. Компенсована стадія - формування первинно-латентної інфекції
2. Декомпенсована - формування остросептіческой форми
3. Субкомпенсація говорить про поступове відновлення резервних можливостей імунної системи - формування хронічної метастатичної фази (т.е формування поліочаговой обсеменении, про які говорилося вище).
4. Компенсаторна стадія говорить про одужання, але часто залишаються постінфекційні явища (але можливо і їх відсутність).

• Компенсована стадія характеризується станом уявного благополуччя, коли симптоми практично відсутні, або протягом субклінічне (прояви мінімальні). Але навіть у цьому випадку специфічні лабораторні дані позитивні.

• Декомпенсована стадія характеризується високою лихоманкою (39-40 ° С) з великою добової амплітудою (т.е наприклад, вранці 37, а ввечері 40 і, чим вище добова різниця, тим важче стан), збільшенням лімфовузлів, гепатоспленомегалією (збільшення печінки та селезінки ). На цій стадії вогнища обсіменіння ще відсутні.

• Субкомпенсація характеризується общеінтоксікаціонного симптомом на тлі низки органічних уражень, генералізованою лімфаденопатією (лімфовузли збільшені в різних областях - пахвові, пахові, потиличні і т.д, їх колибровка різна, консітенція теж відрізняється), також відзначається гепатоспленомегалія та поліорганної поразки (вони будуть наведені нижче , за частотою у порядку убування):

- З боку опорно-рухового апарату: біль у великих суглобах (ліктьовий, колінний та ін) через розростання кісткової тканини, з часом приєднується обмеження в русі і припухлість, але гіперемії та зміни шкіри над суглобом не спостерігають (це важливо для диференціальної діагностики). Одним з проявів ураження опорно-рухового апарату є сакроіліт (ураження крижово-клубового суглоба). Для визначення поразки цієї локалізації необхідний ряд діагностичних прийомів (симптом Еріксена, Нахласса, Ларрея, Дженат-Бера), але найбільш яскравим і простим у проведенні прикладом можна вважати болі в кресцово-клубової зчленуванні, лежачи на животі, при спробі зігнути ногу в колінному суглобі .

- Міозити проявляються тупими і тривалими болями у м'язах, часто на зміну погоди. У товщі м'язів при пальпації (промацуванні) визначають хворобливі ущільнення - інфільтрати.  

- Фіброзит (запалення навколосудинних м'яких тканин) часто локалізується в ПЖК (підшкірно-жирової клітковини) області гомілки, передпліччя, спини та попереку. Прощупуються у вигляді різних щільних і хворобливих утворень різної величини (від 5мм-4см). Надалі вони можуть або склерозіроваться (через відкладення кальцинатів), або безслідно розсмоктуватися.

- Ураження нервової системи: частіше вражається периферична нервова система, з розвитком невритів, поліневритів, склерозітов- при ураженні ЦНС виникають симптоми, характерні для мієлітів, менінгітів, енцефалітів і менінгоенцефалітів.

- Урогенитальная система: у чоловіків цей стан хараткерзуется орхитом, епідімітом і зниженням статевої функції-у жінок - сальпингитом, метритом, ендометритом, аменореєю, безпліддям, інфекційними абортами, але якщо дитина вижив - спостерігають вроджений бруцельоз.

- Зорова система: поразка виникає на будь-якому рівні (починаючи від ирита і до ураження зорового нерва) характеризується порушенням зору.

- Серцево-судинна система: міокардити, ендокардити, ендо / пери / панваскуліти, порушення проникності судин.

• Компенсаторна стадія (резидуальная): характеризується постінфекційну наслідками і, з боку будь-якої з перерахованих вище систем, можуть спостерігатися залишкові зміни, що зберігаються 2-3 тижні.

Діагностика бруцельозу 

1. Епідемічні передумови (місце роботи, вживання в їжу недоброякісних м'ясних або молочних продуктів і т.д).
2. Клінічні дані через свою варіабельності і різного ступеня проявів малоїнформатівни, тому вдаються до лабораторних методів діагностики. 
3. Лабораторні підтвердження проводять згідно відповідно до «Федеральними стандартними обсягами медичної допомоги в діагностиці бруцелл»:
- ОАК (v Лц і Е, ^ Лф і М, тромбоцитопатії)
- ОАМ (перевіряють 2 рази в динаміці)
- кал на яйця глист
- біохімічне дослідження для визначення компенсації з боку печінки (білірубін, АЛТ, АСТ, ЛФ)
- кров на бактеріологічне дослідження, т.е на наявність бруцелл
- аналіз крові на реакцію Райта-Семпла (це найбільш інформативний метод)
- реакція Кумбса (2 рази в динаміці)
- алергологічна проба Бюрне (шляхом внутрішньошкірного введення бруцілліна), результат оцінюється за величиною набряку: до 1см сумнівна реакція, 1-3 см -слабоположітельная, 3-6см -позитивних, більш 6см - різко позитивна.
- ЕКГ
- УЗД внутрішніх органів
- рентген хребта і суглобів
- ІФА (для визначення напруженості імунітету дивляться на IgGі M, при наявності М- говорить про остропротекающіе процесі, G - про хронічний або уповільненому)
- Консультації вузьких спеціалістів за показаннями
Серологічна (реакція Райта) і алергологічна реакції можуть бути хибнопозитивними у щеплених людей. Але от негативний результат реакції Бюрне однозначно вказує на відсутність захворювання (не рахуючи ВІЛ-інфікованих).

Мікроскопія бруцелл

Лікування бруцельозу

Лікування проводиться також відповідно стандартам:

1. Антибіотикотерапія проводиться в плині 1,5 місяців із застосуванням однієї зі схем:

• доксициклін + стрептоміцин або ріфампіцін-
• ко-трімаксозол + ріфампіцін-
• доксициклін + гентаміцін-
• рифампіцин + офлоксацин.

2. Лікувальна доза бруцеллезнимі вакцини (суспензія інактивованих або вбитих вакцин) з підшкірним введенням при стадії декомпенсації, і з внутрішньошкірним введенням при початкових стадіях захворювання. Проводять індивідуальний підбір доз, але застосовують цей вид терапії дуже рідко, т.к антибіотикотерапія цілком виправдовує очікування.

3. десенсебілізірующіе терапія полягає в призначенні антигістамінних препаратів (н6апрімер прометазин).

4. НПЗЗ (нестероїдні протизапальні) препарати застосовують при ураженні опорно-рухового апарату. Використовують деклофенак, ібупрофен та ін.

5. ГКС (глюкокортикостероїди) застосовують у поєднанні з НПЗЗ, коли вони опиняються малоефективні.

6. Імуномодулятори застосовують при зміні в імунному статусі. Часто застосовують полиоксидоний.

7.Фізіотерапія застосовна при ураженні опорно-рухового апарату і периферичної нервової системи

8. Санітарно-курортне лікування.          

Ускладнення бруцельозу

• До ускладнень можна віднести залишкові зміни з боку органів і систем в компенсаторною стадії (описана вище).
• Вторинні бактеріальні ускладнення
• інвалідизуючих ускладнення з боку ЦНС та опорно-рухового апарату.

Профілактика бруцельозу 

1. Ветеринарна:
- попередження занесення збудника в сприятливі господарства шляхом систематичного обстеження і вибракування хворих тварин
- вакцинація тварин
- гігієнічне утримання та дезінфекція приміщень в тваринницьких фермах
2. Медико-санітарна:
- носіння спеціального одягу працівників тваринництва і систематичне обстеження на бруцельоз, 
- санепідрежим в харчовій промисловості, а саме контроль потенціальноопасних продуктів- Пастеризація молока, витримування бринзи в перебігу 2 місяців, а твердих сортів сиру - 3 місяці.
- працівникам тваринництва, і населенню неблагополучних епідемічних районів вводять бруцеллезнимі живу суху вакцину (ЖСВ), але зараз використовують хімічну бруцеллезнимі вакцину (ХБВ)
-Також роблять акцент на диспансеризації перехворілих - їх ставлять під спостереження лікаря на 2 роки, з щоквартальними клінічними і серологічними обстеженнями, і, якщо титр серологічних реакцій зростає, хворого повторно обстежують не рідше 1 разу на 2 місяці, при необхідності призначають лікування. І в 1 рік диспансеризації при кожному обстеженні проводять профілактичне протирецидивне перебіг. З обліку знімають, коли специфічна лабораторна діагностика дає негативні результати.

Консультація лікаря по бруцельозу:

Питання: Чи формується імунітет після перенесеного захворювання?
Відповідь: Так, але він ненапружено і тривалість його може варіювати від декількох місяців, до 6 років. Можливо повторне зараження при проникненні високих доз збудника. Сформувався імунітет є перехресним, т.е проти основних видів бруцел. Сформований імунітет говорить про сформованим завершеному фагоцитозі, т.е про хорошої компенсації з боку імунної системи.
Але думка вчених розходяться з цього питання навіть донині - відносно напруженості, тривалості і специфічності сформувався імунітету, тому не дивуйтеся, якщо зустрінете в літературі абсолютно протилежні переконання. Можливо, такі похибки пов'язані з некоректністю в діагностиці.

Питання: заразний чи хвора людина?
Відповідь: ні

Питання: Які переваги дає вакцинація?
Відповідь: У вакцинованих хвороба протікає легше і менш тривало, при цьому температура невисока, симптоми мінімально виражені. Але навіть у вакцинованих на перший план виступає ураження опорно-рухового апарату і проявляється у вигляді артралгій. Також вакцину можна застосовувати при лікуванні хронічного бруцельозу, т.к стимулює формування постинфекционного імунітету. Для вакцинації перестали використовувати живу суху вакцину, т.к вона задоволена алергенність, натомість їй прийшла хімічекская бруцеллезнимі вакцина (ні в чому не поступається попередньої). 

Лікар терапевт Шабанова И.Е