Лейшманіоз

Лейшманіози - це група протозойних захворювань шкіри і слизових оболонок (в т.ч внутрішніх органів) з відповідною специфічною симптоматикою залежно від форми лейшманіози (вісцеральної або шкірної), що викликаються найпростішими роду Leishmania, які передаються москітами роду Phlebotomus (лейшманіози Старого Світу) і Lutzomyia (лейшманіози Нового Світу).

Збудники лейшманіозу

Лейшманія - це внутрішньоклітинний паразит, в даний час відомі близько 20 видів і підвидів лейшманій.

Лейшмании під мікроскопом

Для них характерний складний життєвий цикл, що проходить в організмі двох господарів, одним з яких є хребетна (в т.ч і людина), а другим - москіти, що мешкають в Європі, Африці, Азії та Америці. Розвивається внутрішньоклітинно, у вільних макрофагах і клітинах СМФ (система мононуклеарних фагоцитів: гістіоцити сполучної тканини, клітини Купфера печінки (зірчасті ретикулоендотеліоцитів), альвеолярні макрофаги легень, макрофаги лімфатичних вузлів, селезінки, кісткового мозку, плевральні і перитонеальні макрофаги, остеокласти кісткової тканини, мікроглію нервової тканини, синовіоцити синовіальних оболонок, клітини Лангерганса шкіри, безпігментні гранулярні дендроціти). В одній клітині можна виявити близько 100 і більше збудників. Москіти заражаються при заковтуванні амастіготи (безжгутіковая форма існування, що мешкає в організмі хребетних) з кров'ю хворої тварини або людини. У кишечнику Маскіто, амостігота трансформується в Промастіготи (жгутикових форма існування).

Цикл лейшманій

Стійкість: збудник гине під дією дезінфектантів, критичних високих і низьких температур.

Сприйнятливість і поширеність: сприйнятливість загальна, а от точно визначити географічне поширення і частоту виявлення - складно, т.к у багатьох країнах це захворювання не підлягає обов'язковій реєстрації. Відомо, що лейшманіозу щорічно захворюють не менше 400 тис осіб в 80 країнах світу. Існують проекти розвитку нових територій Старого Світу і Нового Світу - це пов'язано з переселеннями людей і як наслідок цього, виникаючими епідеміями в Ірані, Іраку, Ізраїлі, Судані та інших державах. Імовірність завезення інфекції в наш регіон досить велика, враховуючи те, що лейшманіози зустрічаються на шляхах найбільш активної торговельній і туристичній міграції населення.

Широке поширення лейшманіозів, тривалий інкубаційний період (що досягає терміну до 2 років), тяжкість перебігу та велика частота несприятливих результатів в нелікованих випадках, слабка обізнаність практичних лікарів - все це ускладнює діагностику та лікування лейшманіозів. 

Причини лейшманіозів

Джерело - хвора людина, собаки, дикі ссавці із загонів хижаків і гризунів. Шляхи передачі - трансмісивний (при укусах), гемотрансфузійних. Контактний (при наявності мікротравм) шлях залишається під питанням, за винятком зараження при вісцеральних формах. Резервуар інфекції - самки москітів.

Симптоми вісцерального лейшманіозу

Інкубаційний період варіює від декількох днів до 15 місяців, і вважається від моменту проникнення збудника до перших клінічних симптомів. Період клінічних проявів починається поступово (але можливо і гострий початок), у вигляді невмотивованої підвищеної стомлюваності, слабкості, відчуття важкості і дискомфорту в животі, зникнення апетиту, зменшення маси тіла, хворий звертає увагу в основному на те, що у нього «чомусь »починає збільшуватися живіт. Періодично піднімається температура спочатку до субфебрильних цифр, а потім і більш високих. При первинному огляді лікар може помітити:

• блідість шкірних покривів з подальшим виникненням геморагій на шкірі і слизових, а також виникненням иктеричности шкіри і слизових. Іноді виявляють первинний афект - невеликих розмірів, з сочевицю, щільний блідо-рожевий вузлик або виразки, в соскобе з яких виявляється велика кількість лейшманій.

• Збільшення регіонарних лімфовузлів вдається виявити рідко, т.к збільшені вони незначно, безболісні і шкіра над ними не змінена.

• При аускультації - приглушеність серцевих тонів, систолічний шум над верхівкою, помірну тахікардію.

• Виявляють гепатоспленомегалію (збільшення печінки та селезінки), але при пальпації болючості не відмічається. У перспективі це може призвести до пригнічення функціональної активності даних органів, і відіб'ється це в порушенні імунної відповіді, дезорганізація згортаючої і протівосвертивающіей систем, ферментативна недостатність та ін - всі ці виниклі чинники дають видимі симптоми лейшманіозу (иктеричность, геморагії, блідість через анемії) .

• Лихоманка досягає високих цифр, але її динаміку передбачити неможливо.

• У розпал хвороби шкіра стає сухою, лущиться, а тьмяні ламкі волосся легко випадають, утворюючи дрібні гнізда плішивості.

• Ураження нирок носить імунокомплексний характер, з подальшим розвитком гломерулонефриту.

Також є атипові форми вісцерального лейшманіозу: Лімфатичний лейшманіоз з генералізованою лімфаденопатією, лейшманіоз з переважанням геморагічних висипань, лейшмании з ураженням переважно слизових оболонок. Вісцеральна форма лейшманіозу має деякі відмінності в різних регіонах земної кулі, так за таким принципом розрізняють: дитячий кала-азар, індійський кала-азар, африканський, американський.

Антропанозний шкірний лейшманіоз Старого Світу (пізно із'язвляется форма, "годовик", "ашхабадка")

Місця можливого зараження: Африка, південь Європи, Близького Сходу, середня Азія, Індія, Пакестан. Зараження відбувається трансміссівинм шляхом - при укусі москітів, на місці укусу утворюється первинний елемент - папула, яка збільшується в розмірах, потім покривається скоринкою, потім із'язвляется і через час покривається грануляціями (це первинні ознаки загоєння). Від моменту укусу до перших проявів може пройти 3-15 місяців, а на кожен етап формування запального процесу (від папули до грануляцій) йде в середньому 3-6 місяців, але до 12 місяця ці виразки заживають. Локалізація виразок в основному на обличчі та кінцівках, і їх може бути 1-10. Після перенесеного захворювання формується стійкий довічний імунітет. 

Шкірна форма лейшманіозу

Зооантрапонозний шкірний лейшманіоз Старого Світу (рано виявляють лейшманіоз)

Місця можливого зараження: Південна і Середня Азія, іноді Африка. Весь шлях зараження протікає майже в 3 рази швидше: інкубаційний період - 7-45 днів, запальний інфільтрат з'являється через 1-2 тижні, навколо нього з'являються дочірні висипання, але все проходить через 6 місяців, також канчівалісь рубцюванням. Імунітет довічний.

Шкірно-слизовий лейшманіоз Нового Світу (еспундія): мексиканський, бразильський, перуанський

Це природно-осередкова форма. Переносниками є Маскіто. Від укусу до перших клінічних проявів, проходить від 2 тижнів - до 3 місяців. На місці укусу утворюються глибокі виразки, з залученням слизових, лімфовузлів і судин - з цього випливають важкі косметичні ускладнення і серйозний прогноз.

Шкірно-слизова форма лейшманіозу (еспундія)

Діагностика лейшманіозів

При постановці серологічних реакцій можуть виникнути діагностичні помилки, т.к лейшмании мають спільні антигени з мікобактеріями і тріпонасомамі.

При діагностиці забір матеріалу залежить від форми захворювання: так, наприклад, при шкірних формах досліджують зішкріб, при вісцеральних формах - кров, пунктати кісткового мозку, біоптати печінки, лімфовузлів, зіскрібки зі слизової носа. У досліджуваному матеріалі, офарблює за Романовським-Гімзою, виявляють внутрішньоклітинно розташовані амостіготи. При епідеміологічному дослідженні застосовують шкірні алергологічні проби, позитивний результат якої говорить на наявність у минулому контакту з лейшманиями - проба Монтенегро.

Лікування лейшманіозів

Антибіотики: мономіцин, солюсурьмін, акрихін, Амінохінол, пентамідину ізотіонат. Симптоматична терапія домінуючих станів. Також ефективно місцеве лікування, т.е обколювання вищевикладеними препаратами або використання примочок. Т.к для наших широт це захворювання не характерно, то доводиться більше посилатися на досвід зарубіжних авторів, які мають досвід у лікуванні лейшманіозу, а саме, не мала частина з них посилається на вибір мономицина і амінохінолу як найбільш ефективних препаратів проти даного збудника. При неефективності цих препаратів застосовують 5-валентну сурму, якщо не допомагає і цей препарат, то вдаються до пентамідином ізотіонат - але ця ступінчаста схема підходить більше для вісцеральної форми. Ефективна лазеротерапія, особливо на стадії горбка. Терміни лікування в середньому 2 тижні. Як бачите, ліки специфічні і ні про яке самолікуванні і самодіагностиці мови бути не може.

Ускладнення лейшманіозів і прогноз

Залежно від форми і вибору тактики лікування, а саме наскільки рано воно почато. Так, наприклад, при шкірній формі на місці лейшманій залишається гіпер / депігментація, невеликі шрами або, при ранній діагностиці та лікуванні все може пройти безслідно. Найбільш небезпечна в прогностичному плані шкірно-слизова форма, т.к залишає після себе инвалидизирующие в косметичному плані шрами на місці виразок і збільшує ризик вторинних бактеріальних і септичних ускладнень. 

Прогноз при своєчасному початку лікування досить сприятливий, летальність дуже низька і частіше причиною є вторинні ускладнення.

Профілактика лейшманіозів

Специфічна профілактика - введення живої культурної вакцини не пізніше ніж за 3 місяці до виїзду в епідемічний район. Неспецифічна профілактика - боротьба з москітами.      

Лікар терапевт Шабанова І.Є.