Дифтерія

Дифтерія - гостре інфекційне захворювання, викликане Corynebcterium diphtheria (паличка Лефлера), що виявляється запаленням ротоглотки з утворенням фібринових плівок у вигляді білого нальоту і з важкою супутньою загальною інтоксикацією.

Збудник значно стійкий у зовнішньому середовищі: при стандартних умовах (до 15 днів), стійкий до дії низьких температур (до 5 місяців в осінньо-зимовий час), у воді і молоці зберігається до 3 тижнів. При обробці дезрозчинами (хлор) і кип'ятінні гине протягом хвилини.

Причини дифтерії

Джерелом зарази є хвора людина або носій токсигенних штамів (вид збудника, що викликає захворювання), їх кількість зростає до 40% на територіальних осередках зараження. Є носійство не токсигенних штамів (дифтероїдів), т.е вони не небезпечні для оточуючих. Шляхи зараження: повітряно-крапельний, контактно-побутовий (через предмети побуту), харчовій. Сезонність - осінньо-зимова, але буває і періодичність епідемій, а не окремих спалахів, це відбувається через халатне ставлення до вакцинопрофілактики як з боку медперсоналу, так і з боку населення, і пояснюється це збільшенням числа осіб, які втратили антитоксичний імунітет, що купується у час вакцинації та / або ревакцинації. Причини зараження:

• порушення вакцинопрофілактики - це основна причина епідемічних спалахів
• порушення з боку імунної системи
• відносна стійкість збудника у зовнішньому середовищі.

Симптоми дифтерії

Будова і властивості збудника завжди зумовлює динаміку перебігу захворювання, ускладнення і вихід, також на основі цих знань створюють вакцини і призначають лікування. Також і у випадку з дифтерією - у неї порядком 12 патогенних (викликають симптоми) чинників, за рахунок яких вона є надзвичайно небезпечним інфекційним захворюванням в плані частих ускладнень і високої смертності.

Основні симптоми дифтерії будуть визначатися етапною (впровадження, розмноження, розповсюдження збудника): 

Від моменту зараження, до перших клінічних проявів проходить від 2-10 днів (інкубаційний період) - по закінченню цього терміну різко появляютс симптоми (стерта форма буває рідко). У дні інкубаційного періоду відбувається проникнення і розмноження збудника в місці вхідних воріт (ротоглотка, дихальні шляхи, очі, статеві органи і мікропошкодження шкіри), частіше це ротоглотка. У цей період бактерія дифтерії, потрапляючи на клітини епітелію слизового шару, починає викликати роз'єднання клітин тканин між собою і, блокуючи SIgA (секреторний імуноглобулін А) шляхом пригнічення синтезу їх білкових фракцій - т.е йде пошкодження лінії першого захисту. Паралельно починає діяти екзотоксин (а саме некротоксін) - він умертвляет тканини, викликаючи набряк тканин з випотом ексудату (міжклітинної рідини), цей ексудат починає перетворюватися на фібрин під дією некротичних речовин від загиблих епітеліоцитів, фібрин шаром лягає на тканині, причому, відокремити його від тканин практично неможливо, т.к випотівання ексудату йде з глублежащих шарів і перетворення його в фібрин відбувається також. Зовні це проявляється, як наростання жовтуватого нальоту на слизових.

Фібриновий наліт при дифтерії

До появи біло-жовтого фібринового нальоту (плівок) на мигдалинах, інших симптомів нетнет, але після - гострий початок, що супроводжується катаральними проявами (підвищення температури до 38-39, нездужання, помірні болі в горлі при ковтанні, помірне збільшення підщелепних лімфовузлів, набряк мигдалин ).

Утворення цієї плівки є «візитною карткою» дифтерії, але небезпека полягає в тому, що така ж фібринових плівка може викликати ураження трахеї з нижележащими бронхами, викликаючи аспірацію (закупорку дихальних шляхів) і летальність в цьому випадку дуже висока, т.к плівка з трахеї і бронхів часто відходить легше через особливості будови епітелію. Симптоми в цьому випадку наростають стрімкіше, до кінця 4 доби може наступити смерть, якщо не вжити реанімаційних заходів, і на перший план виходить послідовно змінявся характер кашлю: осиплість голосу з наступним його зникненням - грубий кашель - гавкаючий кашель - беззвучний, з приєднанням галасливого дихання .

У міру поширення збудника, не залежно від форми захворювання (ураження мигдаликів, трахеї з бронхами або поєднаних уражень), відбувається поширення збудника і його токсинів по крові, вражаючи органи мішені (міокард, нирки, периферичні нерви, клітини коркового і мозкового речовини надниркових залоз) - викликаючи відповідні симптоми і ускладнення з боку цих органів.

Діагностика дифтерії 

Діагноз «Дифтерія» насамперед клінічний, т.е часто достатньо огляду ротоглотки. Додаткові лабораторні методи необхідні при атиповому перебігу і для визначення штамів, при питанні про зняття діагнозу.

Лабораторні методи:

• Бактеріологічний (взяття мазка з ротоглотки на межі здорової тканини і фібринових плівок) - цей метод ефективний протягом 2-4 годин від моменту взяття матеріалу і за допомогою нього виділяють збудника і визначають його токсичні властивості. Після цього аналізу так і пишуть, є збудник чи ні.

Возбудітеі дифтерії під мікроскопом

• Серологічний - для визначення IgG і M, які вказують на напруженість імунітету, визначення антитоксичних антитіл та антибактеріальних антитіл (за допомогою РНГА). Для більш точного визначення протидифтерійного імунітеті, краще використовувати ІФА, т.к він вказує більше на чутливість / напруженість імунітету, як для поствакцинального, так і для природного. Також для диференціації між ними - визначають, природний це імунітет, або поствакцинальний. Визначення IgG і M буде говорити про гостроту процесу: G- недавно перенесене захворювання, M- остропротекающіе.

• Генетичний метод - ПЦР, для визначення ДНК збудника.

Також необхідна і діагностика ускладнень:

• При підозрі кардита: ЕКГ, фонокардіографія, УЗД серця-Дослідження активності лактатдегодрогінази, креатинфосфокінази, аспартатамінотрансферази.

• При підозрі нефроза: ОАМ, ОАК, біохімічне дослідження крові (визначення креатиніну і сечовини), УЗД нирок.

Лікування дифтерії 

1. Антитоксична протидифтерійна сироватка. Чим раніше її призначають, тим менше ускладнень. Особливо вона ефективна в перші 4 дні від початку симптомів або ще краще при підозрі на зараження після контакту з хворим на дифтерію.
2. Антибіотики з групи макролідів, амінопеніцеллінов, цефалоспоринів 3 покоління. Курс лікування антибіотиків на протязі 2-3 тижнів
3. Місцеве лікування: інтерферонову мазь (імуномодулятор), хемотріпсіновая мазь, неовінтін. Ці препарати застосовують до зникнення фібринового нальоту.
4. Антигістамінні засоби (кетотифен, цітірізін)
5. Симптоматичне лікування (в залежності від того, який вражений орган або система)
6. Жарознижуючі
7. Полівітаміни
8. Мембранопротектівние антиоксиданти (стабілізатори мембран, що захищають їх від вільнорадикального окислення)
9. Дезінтоксикаційна терапія путёмв ведення рідинних середовищ (реополіглюкін)
10. Гемосорбция, плазмоферез, ГКС (глюкокортикостероїди - гормональна терапія). Пункти 8-10 застосовуються в стаціонарах, реанімаціях або палатах інтенсивної терапії.

Режим харчування та реабілітація при дифтерії

Строгий постільний режим протягом 3 тижнів, після цього необхідно встати на облік до кардіолога для виявлення пізніх ускладнень. Щадний режим харчування, зі зниженням застосування гіпераллергенних продуктів.

Ускладнення дифтерії 

Міокардит, токсичний нефроз, парез м'якого піднебіння, генералізовані поліневропатії, інфекційно-токсичний шок, набряк головного мозку, пневмонії.

Профілактика дифтерії 

Неспецифічна профілактика передбачає госпіталізацію хворих і носіїв дифтерійної палички. Видужали перед допуском в колектив обстежують одноразово. В осередку за контактними хворими встановлюють меднаблюдение протягом 7-10 днів з щоденним клінічним оглядом одноразовим бактеріологічним обстеженням. Їх імунізація проводиться за епідемічними показниками і після визначення напруженості імунітету (за допомогою серологічного методу, представленого вище).

Специфічна профілактика:

• Застосування АКДС-вакцини з 3 місячного віку триразово, з інтервалом в 1,5 місяці. А потім через рік або 1,5 проводять ревакцинацію. При вакцинації та ревакцинації дотримуються протипоказання: якщо є протипоказання до застосування АКДС (перенесений коклюш, при первинної вакцинації - якщо вона по яких-небудь причин проходить у віці 4-6 років) - тоді застосовують АДС-анатоксин.

• АДП-М застосовують для планової вікової ревакцинації (у 6 років, 17 років, і кожні 10 років для дорослих), для первинної вакцинації нещеплених старше 6 років (роблять 2 щеплення з інтервалом 45 днів, потім ревакцинацією через 9 місяців і через 5 років - потім кожні 10 років). АДП-М застосовують для дітей з сильними температурними реакціями на АДС і АКДС.

Консультація лікаря по дифтерії

Питання: «Чи можна лікуватися самостійно?»
Відповідь: ні, інакше це може викликати епідемію і ускладнення з боку органів-мішеней. До лікаря звертатися обов'язково, так як схожі нальоти можуть бути і при інших збудників, але для їх диференціювання необхідний клінічний досвід.

Питання: «Які протипоказання до вакцинації та ревакцинації?»
Відповідь: при легких проявах ГРВІ вакцинацію можна проводити після нормалізації температури-при середньотяжкій та тяжкій формі - через 2 тижні після одужання. Також не можна прищеплювати в період загострення хронічних захворювань, необхідно дочекатися ремісії.

Лікар терапевт Шабанова И.Е