Туляремія (епідемічний лімфаденіт)

Туляремія (чумоподібні хвороба, кроляча гарячка, мала чума, лихоманка від оленячої мухи, мишача хвороба, епідемічний лімфаденіт) - гостра зооантрапанозная природно-осередкова бактеріальна інфекція, з множинними механізмами передачі, що характеризується гарячково-інтоксикаційного синдромом, запальними змінами в вхідних воротах інфекції та регіонарним лімфаденітом.

Уперше захворювання встановили в 1911 році в Каліфорнії, коли Мак-Кой і Чепіі, виявили чумоподібні захворювання у ховрахів, виділили збудника і назвали його Bacterium tularense (за місцем епізоотії в районі озера Туляре). Пізніше виявили схильність цього захворювання і у людей, а ще через деякий час дізналися про масштаб поширеності: на всьому просторі Північної і Центральної Америки, на Євразійському континенті. Взагалі, вважається, що захворювання є там, де активно розмножуються гризуни.

Збудник туляремії

Francisella tularensis - грамнегативні паличка (т.е забарвлюється в рожевий колір) і ця забарвлення говорить про наявність капсули, отже про деяку фагоцитарної захищеності при попаданні в макроорганізм. Суперечка і джгутиків не має. Також є й інші особливості будови збудника, що створюють особливості симптомів:

• нейромінідаза сприяє адгезії (кріпленню) до вражаючих тканям-
• ендотоксин викликає гарячково-інтоксикаційний синдром і алергенні властивості клітинної стінки-
• здатність розмножуватися в фагоцитах і пригнічувати їх киллерную ефект-
• Наявність рецепторів до Fc-фрагментами імуноглобуліну класу G (IgG), отже порушується активність систем комплементов і макрофагів.

Два останніх фактори призводять до алергічної перебудови імунної системи 

Збудник відносно стійкий у зовнішньому середовищі (не дивлячись на відсутність спороутворення), особливо при низькій температурі і високій вологості: виживає при «-300 ° С», в льоду - до 10 місяців, в замороженому м'ясі до 3 місяців, у воді - більше місяця (а при 10 ° С - 9 місяців), у виділеннях від хворих гризунів - більше 4 місяців, у грунті - 2,5 місяця, в молоці - 8 діб, при температурі 20-30 ° С - до 3 тижнів.

Збудник чутливий до наступним факторам:

• висока температура - при 60 ° С гине протягом 10 хвилин-
• прямі УФІ - гине за 30 хвилин-
• Згубно діє іонізуючарадіація та дезінфікуючі засоби (3% лізол, 50% спирт, формалін, хлорамін, хлорне вапно, сулема) - іннактівація збудника настає через 10 хвилин.

Сприйнятливість людей до туляремії висока і досягає 100%, тобто кожен контактівовавшій зі збудником захворіє, без статевих і вікових обмежень. Відзначається літньо-осіння сезонність. Природно-осередкова поширеність - природні осередки туляремії існують на всіх континентах північної півкулі, в країнах Західної та Східної Європи, Азії та Північної Америки. На території РФ захворювання реєструється повсюдно, але переважно в Північному, Центральному та западносибирскую регіонах Росії.

Причини зараження туляремією

Джерело - близько 150 видів хребетних тварин (105 ссавців, 25 видів птахів, деякі гідробіонти), але почесне місце займають загін гризунів (полівка, водяний щур, будинкова миша, зайці), на злодієм місці - домашню худобу (вівці, свині і велика рогата худоба).

Переносник - кровоссальні комахи (іксодові і гамазові кліщі, комарі, гедзі). Механізми передачі інфекції: контактний (при безпосередньому контактуванні з інфікованими тваринами або їх біологічними матеріалами), контактно-побутовий (при зараженні відходами хворих тварин предметів ужитку), аліментарний (при вживанні зараженої їжі), трансмісивний (при укусі інфікованих кровосисних), аерогенний (при вдиханні інфікованого пилу).

В організм людини збудник потрапляє через мікротравми шкірних покривів, неушкоджені слизові мигдалин / ротоглотки / ШКТ / дихальних шляхів / очей і можливо статевих органів. Причому, для зараження потрібна всього мінімальна доза інфікуються і, при даному захворюванні цієї дозою є одне мікробна клітина (у той час, як при інших інфекційних захворюваннях - 10' і більше)!

Симптоми туляремії

Інкубаційний період (час від початку впровадження збудника до появи симптомів) - 2-8 днів, але буває, затягується до 3 тижнів. У цей період відбувається кріплення і розмноження збудника в місці вхідних воріт і, як тільки кількість збудника досягає певної концентрації, виникає період клінічних проявів.

Період клінічних проявів характеризується як місцевими, так і загальними симптомами. Місцеві зміни - запально-некротична реакція в місці попадання збудника, з формуванням первинного афекту (шкірний виразка, що проходить стадії папули, везикули і пустули, якщо первинний контакт стався на мигдалинах - некротична ангіна, в легенях - вогнищева некротична пневмонія, на кон'юнктиві - кон'юнктивіт) .

Але місцеві реакції протікають і розвиваються паралельно із загальними, а саме, незалежно від форми захворювання (ангінозний, абдомінальний або легенева), відзначають гострий початок захворювання (схоже на продромальний період, тривалістю в 2-3 дні) - з гарячково-інтоксикаційного синдрому (температура піднімається до 38-40 ° С і вище, головний біль, запаморочення, загальна слабкість, підвищена пітливість, зниження апетиту, брадикардія, гіпотонія).

Общеінтоксікаціонного симптоми пояснюються тим, що частина збудників залишається у воротах інфекції і формує первинний осередок, а частина - поширюється по лімфогенним і гематогенним шляхами. Після кріплення, збудник проникає в лімфатичні судини і досягає регіонарних лімфовузлів, там він безперешкодно розмножується і таким чином в лімфоїдної тканини формується набряк і утворюється «бубон» (як при чумі), після цього збудник проникає в кров і викликає бактериемию, потоком крові розноситься в органи і тканини, в результаті чого в них формуються гранульоми і некротичні виразки, формуються різноманітні симптоми.

Але варіабельність клінічних форм залежить переважно немає від уражених органів, а від місця вхідних воріт, відповідно до яких розрізняють наступні клінічні форми туляремії:

• виразково-залозиста (бубонна),
• глазо-залозиста (кон'юнктивіт) -
• ангінозний-железістая-
• абдомінальная-
• легенева.

Після настання бактеріємії і інфікування органів, настає період розпалу, що характеризується не тільки гарячково-інтоксикаційним синдромом (тривалість високої температури доходить до місяця!), А й іншими різноманітними симптомами з однаковою частотою зустрічальності:

- зовнішній вигляд хворих дуже характерний: одутле і гиперемированное особа, можливо з синюшним відтінком навколо очей / губ / мочок вух, навколо підборіддя - блідий трикутник, ін'єктованість судин склер, точкові крововиливи на слизовій ротоглотки, еритематозні / або папульозні / або петехіальні крововиливи залишають після себе лущення і пігментацію

- лімфаденіт різної локалізації. При виникненні бубону (лімфовузол дуже великих розмірів - від волоського горіха до 10 см в діаметрі) - говорять про бубонної формі, яка виникає при трансмесівних механізмах зараження, локалізація частіше - стегнова, пахова, ліктьова, пахвова І навколо цього лімфовузла утворюється конгламерат с при знаками периаденита. Виникає бубон на 2-3 день від початку клінічних проявів і досягають свого розквіту до 5-7 дня, з поступовим наростанням місцевих змін: спочатку шкіра над лімфовузлом не змінена, але з плином часу з'являється почервоніння + збільшується спаяність цього лімфовузла з шкірою і навколишніми тканинами + збільшується хворобливість. Результат цього бубону може бути різним - від безслідного розсмоктування, до нагноєння з флюктуацією і наступним рубцюванням (в цьому випадку бубон наповнюється сливовим гноєм, який розсмоктується і заживає кілька місяців, залишаючи після себе шрам).

Бубон при туляремії

- при ВИРАЗКОВО-бубонна форма - також спостерігається лімфаденіт, але вже з шкірними змінами у воротах інфекції які виходять на перший план - в місці проникнення утворюється первинний афект, який проходить стадії від плями - папули - пустули - безболісна невелика виразка (5-7мм) з подритимі краями і мізерним серозно-гнійним виділенням і, заживає ця виразка на протязі 2-3 тижнів, залишаючи після себе рубець. Дана форма виникає як при Трансміссивність, так і при контактно / контактно-побутовим механізмами передачі. Звичайна локалізація - відкриті частини тіла (шия, передпліччя, гомілка).

- при ангінозний-бубонна форма лімфаденіт стає на друге місце, а на перший план виходить ангіна з деякими особливостями: гіперемія мигдалин з синюшним відтінком і набряклістю, сірувато-білий островчатую або плівчастим наліт - важко знімається і тому його можна переплутати з дифтерійними плівками, але в відміну від останніх, плівки при туляремії не виходять за межі мигдаликів. Через кілька днів, під цими нальотами утворюються повільно загоюються виразки (в окремих випадках можуть виникнути і до плівки). Дана форма виникає при аліментарному зараженні, до цієї форми може приєднатися у перспективі і абдомінальна форма.

- Абдомінальної форми (шлунково-кишкова) - найрідкісніша, але найважча форма. Клініка дуже варіабельна: переймоподібні або ниючі болі, розлиті або локалізовані, язик обкладений сірувато-білим нальотом і сухуватий, диспепсичні явища (можливі й запори, і розрідження стільця)

- Глазобубонная ФОРМА виникає при попаданні збудника через кон'юнктиву через забруднені руки, при високій обсіменіння повітря - т.е повітряно-пиловим шляхом. При цій формі виникає кон'юнктивіт (частіше однобічний), з сильним сльозотечею і набряком повік, вираженим набуханням перехідної складки, слизисто-гнійним виділенням, наявністю жовтувато-білих вузликів на слизовій оболонці нижньої повіки. При цьому збільшуються регіонарні лімфовузли - завушні, підщелепні, передньошийні.

- ЛЕГЕНЕВА ФОРМА (торакальний) виникає при зараженні повітряно-крапельним шляхом і може протікати або в бронхітіческіе, або в пневмонической формі. При бронхітіческіе формі - сухий кашель, болі за грудиною, жорстким диханням і сухими хрипами. Ця форма легша ніж пневмоническая та клінічне одужання настає через 2 тижні в середньому.

Діагностика туляремії

Діагностика заснована на епідемічних, клінічних та лабораторних даних. При епідісследованіі встановлюють зв'язок і тимчасові рамки між клінікою і недавніми від'їздами. Через просторості і стертость симптоматики, клінічні дані малоінформативні.

Лабораторні дані представлені широким спектром:

- ОАК: нормоцітрз або лейкоцитоз (^ Лц), нейроцітоз (^ Нф), ^ ШОЕ. У період розпалу - v Лц, ^ Лф і М. При нагноєнні бубонов - нейтрофільний лейкоцитоз.

- Серологічні методи: РА (реакція аглютинації) і РПГА (реакція гемаглютинації) - визначення титрів антитіл і антигенів 1: 100 і, найбільш ранній метод - РПГА, а РА дозволяє виявити наростання титру антитіл з 10-15 дня, повторне дослідження проводять через тиждень і , якщо титр посутньо не змінився або вони зовсім не виявлені, повторно проводять дослідження через ще недёлю і, наростання титру антитіл в 2-4 рази роблять діагноз туляремії правомочним. ІФА (імуноферментний аналіз) - чутливіші всіх інших серологічних методів в 20 разів, але його доцільно застосовувати з 6 діб і указует цей метод на виявлення специфічних антитіл - IgG і M, за допомогою яких визначають стадію захворювання: так при наявності IgМ говорять про гострий процес або про стадії розпалу, а наявність IgG - говорить про більш пізніх термінах від моменту інфікування і вказує на хороший імунну відповідь.

- Алергологічний метод - використання шкірної алергічної проби, яка відрізняється суворої специфічністю і проводиться з 3 дня хвороби, тому і відносять її до ранніх діагностичних методів. Проводиться як проба Манту, тільки замість туберкуліну вводять туляріна в середню частину передпліччя і оцінюють результат наприкінці першої доби, на другі і на третьому, вимірюючи діаметр інфільтрату: якщо діаметр інфільтрату більш 0,5см - проба позитивна, якщо гіперемія зникає в кінці першої доби - негативна. Якщо є протипоказання до проведення постановки шкірної проби, проводять також алергологічний метод, але in vitro (т.е в пробірці і дивляться на реакцію лейкоцитолиза).

- Бактеріологічний метод спрямований на виявлення збудника в біологічних субстратах, але проводити його можна тільки в спеціально оснащених лабораторіях, т.к збудник висококонтагіозен (заразний), тому такий аналіз пацієнтам призначається рідко.

- ПЛР (полімеразна ланцюгова реакція) - генетичний метод, спрямований на виявлення ДНК збудника, є інформативним вже в шаленому періоді, тому його також як і алергологічний метод відносять до ранніх діагностичним.

Лікування туляремії

Лікування починається вже з дотримання палатного режиму, в якому вікна закривають сіткою для запобігання трансмиссивного механізму передачі + точне дотримання і контроль санітарно-гігієнічних правил (поточна дезінфекція з використанням 5% розчину фенолу, розчину сулеми та інших дезинфікуючих засобів).

• Етіотропна терапія спрямована на знищення збудника шляхом застосування антибіотиків аміноглікозідового і тетрациклінового ряду. Якщо є алергія на аміноглікозиди, то як альтернативу застосовують цефалоспорини III покоління, рифампіцин, хлорамфенікол, фторхінолони, застосовувані в вікових дозах. Стрептоміцин - в національному керівництві інфекційних хвороб пишуть про застосовність при туляремії, але до нього намагаються вдаватися рідко і лише в умовах стаціонару, т.к він блокує нервово-м'язову провідність з подальшою зупинкою дихання. Гентаміцин - по 3-5 мг / кг / добу на 1-2 прийоми, Амікацин - по 10-15 мг / кг / добу в 2-3 прийоми. Тетрацикліни призначають при бубонної і виразково-бубонної формі- Не призначають їх дітям до 8 років, вагітним, хворим з декомпенсацією з боку нирок і печінки. Курс антибіотиків 10-14 днів.

• Місцева терапія - при шкірних виразках і бубонна, полягає в застосуванні антисептичних пов'язок, кварцу, синього світла і лазерного опромінення. При нагноєнні бубону -Хірургічне втручання, яке полягає в розтині бубону широким розрізом для спорожнення його від гною.

• Патоненетіческая терапія полягає в призначенні дезінтоксикаційних, антигістамінних, протизапальних препаратів, вітамінних комплексів і серцевих глікозидів - за показаннями. Також слід пам'ятати про профілактику дисбактеріозу при застосуванні антибіотиків - призначають пре / пробіотики і, не тільки перорально, але ще й ректально, т.к при проходженні через ШКТ, біфідум і лактобактерії гинуть у кислому середовищі шлунка.

Ускладнення туляремії

• З боку імунної системи - алергічні реакції, ІДС (імунодефіцитні стани) - Але т.к конкретних органів-мішеней немає, то немає і специфічної клініки, отже немає і специфічних ускладнень, але є найбільш часто зустрічаються (можливо з-за воріт інфекції) : ІТШ (інфекційно-токсичний шок), менінгіт, перикардит, міокардіодистрофії, поліартрит, перитоніт, перфорація рогівки, бронхоектази, абсцеси і гангрени легень.

Профілактика туляремії

Профілактика підрозділяється на специфічну і неспецифічну. Специфічна - застосування живої сухої туляремійной вакцини, дітям старше 7 років, які перебувають на ендемічних по туляремії територіях, оцінюють стан імунітету по серологічним пробам на 5 (7) і 12 (15) день, на 5 рік, і 1 раз на 2 роки, при негативних показниках проводять ревакцинацію.

Неспецифічна профілактика полягає в контролі за природними вогнищами, своєчасному виявленні спалахів захворювання серед диких тварин, проведення дератизації та дезінсекції.

При водній спалаху - забороняють купатися в цій воді і пити некип'ячену воду. Застосовують спеціалізовану одяг при контакті з хворими тваринами або при знаходженні в місцях їх проживання.    

Консультація лікаря:

Питання: Чи потрібно розкривати везикулу на місці укусу?
Відповідь: ні.

Питання: Зберігається імунітет після захворювання?
так, він стійкий, міцний, пожізненний- Має клітинну природу (обумовлений Т-лімфоцитами, макрофагами і антитілами), фагоцитоз у імунізованих має завершений характер, на відміну від заражених. 

Лікар терапевт Шабанова И.Е