Лихоманка Західного Нілу

Лихоманка Західного Нілу - гостре вірусне зооантропонозная природноочаговое захворювання, з трансмісивним механізмом передачі, що характеризується Поліаденопатія, еритемою і запаленням менінгіальних оболонок, що протікають на тлі гарячково-інтоксикаційного синдрому.

Перша епідемічний спалах була зареєстрована в 1937 році при дослідженні японського енцефаліту. У середині XX століття була зареєстрована ще одна епідвспишка в Африці та Азії, пізніше в країнах Середземномор'я (особливо в Ізраїлі та Єгипті), Південної частини Росії, в Білорусії, на Україні, Румунії, Чехії та Італії. Надалі було проведено серологічне дослідження, яке підтверджує наявність антитіл до вірусу - в Краснодарському краї, Омській і Волгоградській областях, в Білорусії, Азербайджані, Таджикистані та Україні - ці дослідження ставлять питання про ендемічності територій і підтверджують факт перенесення захворювання, нехай навіть в стертій / субклінічній формі. Актуальність цього захворювання зросла в 1999-2003 рр, коли захворюваність стала зростати в Астраханській області, Волгоградської і Краснодарському краї.

Збудник лихоманки Західного Нілу

РНК-вірус, що відноситься до сімейства тогавирусов, роду флавовірусов - на підставі цієї видової приналежності можна зрозуміти будову збудника, що пояснює клінічну картину:

• Наявність капсульного білка, що оберігає від фагоцітоза-
• Наявність шипиків до складу яких входить глікопротеїн Е1 з гемагглютинирующей активністю (т.е процес склеювання еритроцитів з подальшим їх осадженням на судинній поверхні) - це пояснює гіперемію (почервоніння) особи і слизових порожнини рота включаючи тверде небо, ін'єктованість судин склер.
• Наявність розчинної антигену, що володіє типоспецифічними активністю в органах СМФ (система моноцитарних фагоцитів - гістіоцити сполучної тканини, клітини Купфера печінки (зірчасті ретикулоендотеліоцитів), альвеолярні макрофаги легень, макрофаги лімфатичних вузлів, селезінки, кісткового мозку, плевральні і перитонеальні макрофаги, остеокласти кісткової тканини, мікроглію нервової тканини, синовіоцити синовіальних оболонок, клітини Лангергаіса шкіри, безпігментні гранулярні дендроціти).
• Швидка генетична мінливість - ця особливість відіграє велику роль у створенні білкової оболонки, відповідальної за антигенні властивості і за взаємодію з клітинами організму. Через високу генетичної мінливості складається сумна прогностична картина - чим досконаліше вірус, тим більш важкі ускладнення він викликає, цей факт заснований на науковому спостереженні: старі штами лихоманки Західного Нілу виділені до 1990 року - не викликають важких поразок ЦНС, а от всі інші епідемічні спалаху зареєстровані в більш пізні терміни пов'язують з масовими захворюваннями і важкими ураженнями ЦНС.

Стійкість вірусу:

• Нестабільний при кімнатній температурі-
• Зберігається при температурі «-70 ° С» -
• Інактивується ефіром і дезоксихолатом-Na-
• Гине при температурі 56 ° С протягом 30 хвилин.

Сприйнятливість висока і залежить від географічного розташування: так в гіперендемічних районах (наприклад в Єгипті) хворіють діти молодшого віку, а у вогнищах з низькою поширеністю частіше хворіють дорослі. До малоендемічним областям відносять Волгоградську і Астраханську області, Краснодарський і Ставропольський край. Статевих обмежень немає. Поширеність практично повсюдна, оскільки захворювання зареєстровано на всіх континентах, але з різною інтенсивністю. Сезонність обумовлена активністю комарів-переносників і зв'язано це з двома типами циклу: сільським (коли активні орнітофільние комарі, т.е ті які харчуються на птахах) і міським (участь синантропних комарів, т.е харчуються як на птахах, так і на людях) , тому і сезонність припадає на кінець липня і до початку холодів.

Причини зараження лихоманкою Західного Нілу

Джерело і резервуар (зберігач) - птахи водно-навколоводних комплексу, переносник - комарі. Шляхи зараження - трансмісивний (т.е через укус комарів).

Симптоми лихоманки Західного Нілу

Інкубаційний період - час від початку впровадження збудника, до перших клінічних симптомів і, в даному випадку він триває 3-8 днів у середньому, але може тривати і до 3 тижнів. У цей період збудник проходить свій шлях від моменту укусу комара, з подальшим розмноженням збудника в місці укусу, що розвивається надалі бактеріємією та первинної реплікацією в ендотелії судин і органах СМФ (система моноцитарних фагоцитів - все що відносять до цих органів описано вище).

Як тільки збудник досягає певної концентрації і виходить з цих органів-мішеней, де сталося первинне розмноження реплікація, виникає вторинна бактеріємія і це знаменує початок видимих симптомів. Період клінічних проявів - як тільки починається вторинна бактеріємія, виникає гострий початок з підйому температури до 38,5-40 ° С і збільшується вона протягом кількох годин, супроводжуючись общеінтоксікаціонного симптомами у вигляді: ознобу, головного болю локализующаяся частіше в області чола, болі в очних яблуках, блювотою, генералізованої міалгією (біль у м'язах особливо відчутна в області шиї і попереку), артралгією (біль у суглобах) і загальним нездужанням.

Зовнішній вигляд хворого нагадує геморагічну лихоманку - почервоніння обличчя, кон'юнктивіт, ін'єктованість судин склер, почервоніння і зернистість слизових щік і твердого неба. Подальша стадія симптоматики буде залежати від виду вражаючого штаму (але в будь-якому випадку найбільш часто вражаються наступні органи-мішені: печінка, мозок, нирки):

• При ураженні «старими» штамами (т.е ті, що були поширені до 90-х років) виникає: склерит, кон'юнктивіт, фарингіт, поліаденопатія, висип, гепатолієнальний синдром, диспепсичні розлади. Але при цих штамах протягом доброякісний.
• При зараженні «новими штамами» подальша картина розвитку може виявитися трохи сумніше, і при тому клінічні прояви більш варіабельні і пов'язані з різними формами даного захворювання:
- При субклінічній формі жодних клінічних проявів немає, діагностика можлива тільки за допомогою скринінгового дослідження - визначення IgM або зростання титру IgG в 4 і більше разів.
- Гриппоподобная форма найменш вивчена, т.к люди часто не звертаються до лікаря через неспецифічної симптоматики, посилаючись на застуду. Але як тільки загальний стан погіршується, то з попередніми симптомами це ніхто не пов'язує. При цій формі погіршення стану реєструється на 3-5 день і проявляється у вигляді посилення головного болю, появи нудоти і блювання, тремору, атаксії, запаморочення, корінцевих болів, гіперестезії шкіри, менінгівльние симптоми, затяжна лихоманка - стабільно висока температура, яка тримається близько 10 днів. Даний симптомокомплекс характерний більше для нових штамів.
- Менингиальная форма характеризується виходом на перше місце загальномозкових симптомів (головний біль, запаморочення, загальмованість, блювота не приносить полегшення, м'язовий тремор), до цій клініці приєднується і вогнищева симптоматика - анизорефлексия, ністагм, пірамідні знаки.
- Менінгоенцефальная форма - найбільш важка форма захворювання, т.к загальномозкові симптоми протікають більш виражено з поступовим наростанням: сплутаність свідомості, збудження, марення, сопор часто переходить у кому. Також не на останньому місці вогнищева симптоматика: судоми, парези черепних нервів, ністагм, парези кінцівок, дихальні розлади, центральні порушення гемодинаміки. При даній формі летальність досягає 50%, а у видужали реєструють часті ускладнення у вигляді парезів, м'язових тремор і тривалої астенії.

Діагностика лихоманки Західного Нілу

Діагностика грунтується в першу чергу на епідемічних даних - розглядають перебування в ендемічних районах, спостерігають випадки грипоподібних захворювань або нейроінфекцій у липні-жовтні і, крім цього намагаються проводити серологічну діагностику. Так само збирають анамнез про укуси комарів, виїздах за місто, наявності житла біля відкритих водойм.

Люмбальна пункція - основним і часто єдиним показанням для її проведення є позитивні менінгіальні симптоми. При ЛЗН в спинномозковій рідині (люмбальної) є специфічні зміни, характерні для певної форми даного захворювання: при грипозної формі - тільки збільшується тиск спинномозкової рідини і все- при менингиальной формі - також збільшений тиск, цитоз варіює від 15-1000 клітин в 1 мкл, але частіше 200-300, часто змішаного характеру. Часто в перші 3-5 днів цитоз нейтрофільного характеру - т.е в спинномозковій рідині переважають нейтрофіли, і пов'язують це з тим, що відбувається загибель значної частини нейронів. З цієї ж причини порушена санація ліквору. Також при цій формі реєструється збільшення білка (0,45-1,0 г / л) і глюкози (верхня межа норми і вище).

ОАК (загальний аналіз крові) в інкубаційному періоді або на початку клінічних проявів - v Лц (лейкопенія), а в розпал клінічних проявів - ^ Лц (лейкоцитоз), Нф і ШОЕ, v Лф (лімфопенія).

ОАМ - протеїнурія (білок у сечі), циліндрурія (наявність у сечі циліндричного епітелію), лейкоцитурія (лейкоцити в сечі).

Серологічні методи діагностики: РГГА (реакція гальмування гемаглютинації), РСК (реакція зв'язування комплементу), РН (реакція нейтралізації), ІФА (імуноферментний аналіз) - За допомогою РН і РНГА дивляться на наростання титру антитіл в парних сироватках з інтервалом в часі в 10 днів . РСК - спрямована на виявлення антігеннейтралізующіх антитіл і, при позитивному результаті говорять про останніх стадіях захворювання або про нещодавно перенесеному. ІФА - спрямований на виявлення специфічних антитіл - IgG (вказують на вже перенесене захворювання або ж на завершення інфекційного процесу) і IgM (говорять про розпалі захворювання). Серологічні методи доцільно проводити до 7 дня від початку захворювання (т.е з моменту клінічних проявів) і через 2-3 тижні з моменту взяття першої проби.

Генетичний метод - ПЦР (полімеразна ланцюгова реакція) спрямована на виявлення генетичного матеріалу збудника. При цьому методі можна брати на дослідження плазму, сироватку і спинно-мозкову рідину.

Лікування лихоманки Західного Нілу

Т.к всі вірусні захворювання лікуються віріоіднимі препаратами, то лихоманка Західного Нілу не стала винятком, але жоден з противірусних препаратів не дав очікуваного результату і, на даний момент лікування зводиться тільки до згасання симптомів:

1) При високому внутрішньочерепному тиску - фуросемід з препаратами калію або верошпирон (він діє повільніше в порівнянні з фуросемідом, але є калій зберігаючих).
2) При набряку головного мозку - манітол з подальшим введенням фуросеміду. Якщо набряк головного мозку бистропрогрессирующий, додатково призначають дексаметазон.
3) Компенсація об'єму рідини - призначають внутрішньовенні інфузії полііонних розчинів (трисіль) і колоїдних розчинів (альбумін, реополіглюкін) - 2: 1
4) Для боротьби з гіпоксією призначають кисневі інгаляції і переводять на ШВЛ за наступними показниками:
• задишка (частота дихання збільшується в 2 рази і більше від норми) -
• гіпоксія (порційне тиск О lt; 70 мм рт ст) -
• гіпокапнія (тиск СО lt; 25 мм рт ст) -
• гіперкапнія (СО > 45 мм рт ст), генералізовані судоми або кома.
5) При судомах призначають реланіум (седуксен)
6) Седативні та антиоксиданти
7) Засоби що поліпшують мозковий кровотік (пентоксіфелін)
8) Антибіотикотерапія при вторинних бактеріальних інфекціях, також призначають збалансоване ентерально-парентеральне харчування, комплекс вітамінів і мікроелементів.

Тривалість лікування становить у середньому 10 діб, при ускладненні з боку ЦНС - до 30 днів і, тільки по закінченню цих строків здійснюють виписування хворих (з урахуванням нормальної температури і регресу неврологічної симптоматики). Після виписки зі стаціонару призначають диспансерне спостереження неврологом до повного відновлення працездатності та регресу неврологічних симптомів.

Ускладнення лихоманки Західного Нілу

Ускладнення спостерігаються в основному з боку центральної та периферичної нервової системи - вогнищеві та общеневрологіческіе симптоми.

Профілактика

Профілактика в основному неспецифічна і спрямована на зниження чисельності комарів, що досягається проведенням протикомариних обробок місць виплоду комарів міський частині та в довколишніх територіях і територіях відпочинку. Дезінсекції піддають підвали житлових будинків і громадських будівель у міській та сільській місцевості. Розглядають штучне зниження популяції синантропних птахів (ворони, голуби, горобці і т.д). У період сезонності застосовують одяг захищає від укусів комарів, мінімізується час проведення на відкритому повітрі.

Консультація лікаря

Питання: Чи небезпечний хвора людина для оточуючих?
Відповідь: ні, але є потенційною загрозою якщо поблизу є комарі

Питання: Чи формується імунітет після перенесеного захворювання?
Відповідь: так, але він є строго специфічним для певного штаму і нетривалий.

Лікар терапевт Шабанова И.Е