Псевдотуберкульоз

Псевдотуберкульоз - інфекційне захворювання, викликане бактерією роду Yersinia і характеризується поліморфною симптоматикою, але з переважним ураженням ШКТ / печінки / шкіри, що протікає на тлі інтоксикаційний-гарячкового стану. Псевдотуберкульоз відноситься до групи иерсиниозов і сімейству Enterobacteria. Є гострим сапронознимі інфекційним захворюванням з фекально-оральним механізмом передачі.

Збудник псевдотуберкульозу

Грам-негативна паличка (т.е при фарбуванні по граму забарвлюється в рожевий колір) - що говорить найчастiше про наявність капсули;

• наявність джгутиків - збудник відноситься до перетріхам-
• здатність ферментувати уреазу, що частково пояснює цитотоксичний ефект, т.к уреаза розщеплює сечову кислоту на двоокис вуглецю і аміак, який вельми ядовіт-
• висока інвазивна здатність з можливістю розмноження всередині клітин (макрофагів) - пояснюється наявністю V і W Аг (аналогічні антигени, як у збудника чуми) і викликає збій імунної системи-
• здатність до адгезії (кріплення) і колонізації (розмноження) на ентероцитах (клітинах кишечника) веде до виникнення симптомів гастроентеріта-
• адгезін бактерій зв'язується з колагеном пояснює виникнення артритів.
• каріорексисом полінуклеарів (руйнування ядерних структур) створює як би біологічну оболонку - «маску» для збудника і власні клітини імунної системи не впізнають його перший час. У результаті здатність до придушення фагоцитозу, розмноженню всередині самих макрофагів і наявності каріорексису полінуклеарів - це 3 фактора, обуславлявающіе тривале проживання збудника в організмі і схильність до затяжного (хрніческую) течією.

Стійкість:

У воді зберігається від 2-8 місяців, в хлібі і маслі - 5 місяців, в молоці - 20 днів, у грунті - рік. Гине під дією високих температур - кип'ятіння, під дією УФІ, і під дією дезинфікуючих засобів (хлорамін, сулема, вода, спирт).

Сприйнятливість загальна, без вікових і статевих обмежень. Поширеність також велика, але найбільша кількість випадків реєструється в Європейських країнах, РФ також відноситься до ендемічних домівок. Сезонності як такої немає, але реєструються спалахи з лютого по березень - це пов'язано з вживанням в їжу фруктів і овочів, що зберігаються в підвалі, де живуть гризуни, а також вживання ранніх тепличних овочів.

Причини зараження псевдотуберкулезом

Для псевдотуберкульозу характерно різноманіття джерел і резервуарів (зберігачів). Резервуари: грунт, 124 види ссавців, 4 види плазунів, 1 вид земноводних, 7 видів риб, ектопаразити гризунів і птахів (блохи, кліщі). Джерело: гризуни, заражені продукти харчування і вода. Механізм передачі: фекально-оральний, за рахунок водного і харчового шляхів передачі.

Симптоми псевдотуберкульозу

Інкубаційний період - час від початку впровадження збудника до перших симптомів. При псевдотуберкульозу він може тривати 1-19 діб, але в середньому 5-10 днів. Цей період характеризується впровадженням збудника в організм через ротову порожнину, колонізація з впровадженням відбувається вже там, в лімфоїдної тканини ротової порожнини і, як тільки кількість збудника досягає певної концентрації, виникає початковий період клінічних проявів.

Початковий період клінічних проявів може тривати від 6:00 до 5 днів. При будь-якій формі псевдотуберкульозу (змішана форма, септична, абдомінальний, скарлатиноподобная, мезентеріальний лімфаденіт, гострий апендицит, термінальний ілеїт, вторинно-вогнищева форма) - спостерігається спільність симптомів, які розвиваються практично одночасно і пояснюються етапністю проходження збудника по організму.

Т.к після адгезії і колонізації на лімфоїдної тканини в ротовій порожнині розвивається тонзиліт, то як тільки збудник проникає в ШКТ, він починає кріпитися і розмножуватися на клітинах кишечника (ентероцитах) і, переважно в лімфоїдної тканини (це пояснюється V і W антигенами, як при чумі, які пригнічують фагоцитоз) - це мезентеріямі (запаленням лімфоїдної тканини кишечника), який проявляється болями в животі, що локалізуються часто в клубової області чи області пупка.

Далі збудник проникає через слизовий шар і долає ендотелій кровоносних судин, потрапляє в кров, тоді його рух стає не тільки лімфогенним, але і гематогенним, тобто він поширюється не тільки зі струмом лімфи, але і по крові. Виникає дисемінація внутрішніх органів і бактеріємія з подальшими симптомами інтоксикації, а при поступовому збільшенні концентрації бактерій в крові і виснаженням компенсаторних реакцій виникають системні порушення в органах і тканинах.

Псевдотуберкульоз, як і сифіліс, називають «мавпою всіх хвороб» (у туберкульозу теж є право так називатися, але при цьому його діагностика більш специфічна ніж при псевдотуберкульозу), т.к за рахунок дисемінації в різні органи і тканини, а також схильність до хронізації течії (участь 3 описаних вище факторів), він формує варіабельний і трудноузноваемую клінічну картину. Так в залежності від найбільш ураженого органу, виділяють декілька клінічних форм, які будуть описані нижче.

Загальні симптоми, присутні при будь-якій клінічній формі в 90% випадків:

• гострий початок з прогресуючим погіршенням загального самопочуття
• швидкий підйом температури 40 ° С
• запаморочення, головний біль, різка слабкість, дратівливість і безсоння, а також ін'єктованість склер (дрібні крововиливи на білковій оболонці очей) - прояви общеінтоксікаціонного синдрому, мовця про попаданні збудника в кровотік
• артралгії, міалгії у вигляді припухлості і хворобливості впроменезап'ясткових, міжфалангових, колінних і гомілковостопних суглобів
• гострий катар верхніх дихальних шляхів з тонзилітом
• болі в животі, нудота і блювота - говорять не тільки про мезентеріямі, а й про порушення нормальної мікрофлори кишечника
• скарлатиноподобная висип з'являється на 1-4 день хвороби і держет 3-7 днів, у вигляді мелкоточечной або плямисто-папульозний висипу, місцями густіючій і набуває синюшного відтінку шкіри в області шиї / особи / кистей і стоп, так формується симптом "капюшона, рукавичок і носок ». Висип може супроводжуватися сверблячкою. Локалізація висипки може бути також внизу живота / пахвовій області / на бічних поверхнях тулуба. Як і при скарлатині, спостерігається блідість носогубного трикутника і «малиновий язик». Після висипу можливо лущення.

Клінічні форми псевдотуберкульозу:

• Змішана форма характеризується: скарлатиноподібної висипом, артралгіями, диспепсичними і катаральними явищами, тривалої лихоманкою від 4 днів до декількох тижнів (вона постійна, хвилеподібна або безперервного типу).
• Септичний варіант змішаної форми виявляється домінуючими симптомами інфекційно-токсичного шоку та / або ДВЗ-синдрому (дисеміноване внутрішньосудинної свртиваніе)
• Абдомінальна форма (частіше у дітей): сильні постійні або нападоподібні болі в правій здухвинній ділянці і / або в області пупка, ентероколіт з лихоманкою - при таких симптомах часто помилково діагностують апендицит, т.к симптоми схожі.
• Скарлатиноподібної варіант: скаралатіноподобноя висип з'являється вже на першу добу, і часто цей симптом є єдиним.
• Форма мезентериального лімфаденіту: гостре гарячкове початок, з підсилюються болями в животі і загальними диспепсичними симптомами (нудота, блювота, рідкий стілець без домішок, слабкість і головний біль), також супроводжують артралгія та міалгія. Для диференціальної діагностики часто вдаються до лапаротомії.
• Форма гострого апендициту: болі в правої клубової області, різної інтенсивності, часто колючо-ріжучого характеру, постійні, з можливою іррадіацією. Діти раннього віку при описі болів, на питання «де болить» відповідають - «скрізь» і не брешуть, т.к у них біль генералізованого (т.е розлитого) характеру (через незрілість мієлінізації), тому доводиться вдаватися до додаткових методів діагностики, а саме, визначенню специфічних симптомів: симптом Сорочки, Щоткіна-Блюмберга, характер болю при повороті на лівий бік в лежачому положенні і т.д.
• Форма термінального ілеїт - характеризується фактично тими ж самими симптомами, що й аппендікулярная форма, але до неї ще приєднується і гепатоспленомегалія (збільшення печінки та селезінки) з витікаючими звідси наслідками - иктеричность шкірних покривів і склер, біль у правому підребер'ї, болючість при пальпації і т.д.
• Вдруге-вогнищева форма характеризується появою вузликових еритем, синдромом Рейтера і ентероколітом.

Але яка б форма не була, псевдотуберкульоз, як і його побратим чума, залишають найбільшу тканинну дезорганізацію не в воротах інфекції, а у вторинних вогнищах, і найбільш часто цього схильні паренхіматозні органи та органи системи мононуклеарних фагоцитів - гістіоцити сполучної тканини, клітини Купфера печінки (зірчасті ретикулоендотеліоцитів), альвеолярні макрофаги легень, макрофаги лімфатичних вузлів, селезінки, кісткового мозку, плевральні і перитонеальні макрофаги, остеокласти кісткової тканини, мікроглію нервової тканини, синовіоцити синовіальних оболонок, клітини Лангергаіса шкіри, безпігментні гранулярні дендроціти).

Хвора людина не заразний. Постінфекційний імунітет нестійкий і внутрішньовидової.

Діагностика псевдотуберкульозу

Грунтується на комплексі клініко-анатомічних, епідеміологічних і лабораторних даних.
1. Бактеріологічний метод має значення на ранніх термінах - за допомогою нього виявляють збудника.
2. Гемограма (ОАК): ^ Лц, Нф, М, Е, ШОЕ, і v Лф
3. Біохімічний аналіз крові: ^ активності ферментів (АЛТ, АСТ, ЛФ) і іноді ^ загального білірубіну
4. Серологічні методи: РНГА (реакція непрямої гемаглютинації) і РА (реакція аглютинації) проводять на 7-10 день хвороби і через 1-2 тижні повторно - ці аналізи проводять на основі виявлення білків клітинної стінки. ІФА (імуноферментний аналіз) - використовується для виявлення специфічних імуноглобулінів G і M, є цей метод дуже ефективним на 2 тижні захворювання.
5. Специфічна діагностика розроблена недавно, на основі нового видоспецифічного еритроцитарного диагностикума, основну роль в якому грає термостабільний летальний токсин Yersinia pseudotuberculosis, діагностується у 80% обстежуваних з підозрою на псевдотуберкульоз.
6. РК (реакція коагглютинации) дозволяє визначити на протязі доби антигени псевдотуберкульозу в калі, сечі і слині.
7. Генетичний метод ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції) дозволяє ідентифікувати ДНК збудника не тільки в біологічних матеріалах, але й у воді та їжі.
8. Додатковим інструментальним методом часто є лапаротомія - діагностичне розсічення черевної стінки, за допомогою якої вдається підтвердити або виключити збільшення мезентеріальних лімфовузлів або апендицит. Її намагаються застосовувати рідко.

Лікування псевдотуберкульозу

Лікування нероздільно від постільного режиму і дієтотерапії (стіл №2,4 і 12). Антибиотикотерапию намагаються почати якомога раніше, приблизно з 3 дня захворювання і, в залежності від форми захворювання та чутливості збудника до антибіотиків, підбирають певну тактику лікування, яка полягає також у поєднанні антибіотиків:

• При ієрсиніозні менінгіті - хлорамфенікол
• Абдомінальної формі - спільна тактика лікування з хірургом, препаратами вибору будуть: цефотаксим, доксициклін, тетрациклін, гентаміцин, цефазолін - краще комбінувати ці препарати між собою з урахуванням сумісності.
• Генералізована форма - цефоперазон, доксициклін, тетрациклін, цефазолін, хлорамфенікол, пефлоксацин, гентаміцин.
• Вдруге-вогнищева форма - її лікування полягає в поєднанні різних вищеперелічених препаратів між собою.

Патогенетичне лікування полягає в призначенні колоїдних розчинів, антигістамінних препаратів, НПЗЗ, метаболічних стимуляторів, імунокоректорів.

Ускладнення псевдотуберкульозу

З боку серцево-судинної системи - ІТШ, міокардит, порушення провідності серця, ендо- / пери / панваскуліт, циркуляторні порушення синдром Кавасакі. З боку ЖКТ - спайкова або паралітична кишкова непрохідність, інвагінація, некроз, перфорація з розвитком перитоніту. З боку периферичної та центральної нервової системи - менінгіт, менінгоенцефаліт, ураження соматичної нервової системи (поліневрити, менінгорадікулоневріти). З боку вегетативної нервової системи (дратівливість, порушення сну, блідість або гіперемія шкіри, пітливість, дисоціація артеріального тиску, парестезії). З боку нирок - пієлонефрит з розвитком гострої ниркової недостатності. З боку легенів - пневмонія.

Як бачите, серед ускладнень є і смертельно небезпечні, тому важливо вчасно почати лікування.

Профілактика псевдотуберкульозу

Специфічної профілактики не розроблено, тому упор робиться на неспецифічну:

• дотримання санітарно-гігієнічних правил на продовольчих харчових об'єктах, джерелах водопостачання і каналізаційних системах-
• Ветеринарний контроль-
• Дератизація (знищення гризунів).
• Дотримання протиепідемічних заходів при догляді за хворими иерсинеоз.

Лікар терапевт Шабанова І.Є.