Лептоспіроз

Лептоспіроз (хвороба Васильєва-Вейля, водна лихоманка, нанукаямі, японська денна лихоманка) - гостре зоонозное природно-осередкове бактеріальне захворювання з множинними механізмами передачі, що характеризується ураженням ендотелію судин, печінки, нирок і ЦНС на тлі інтоксикаційного синдрому.

Задовго до відкриття збудника лептоспірозу, німецький учений Вейль описав симптоми чотирьох випадків жовтяничних захворювань, і тільки через чверть століття був відкритий сам збудник - японськими вченими він був виділений з печінки померлої людини.

Збудник лептоспірозу

Leptospira icterohaemorrhagiae - бактерії у вигляді щільно-закрученої пружини, що дають вид ниток перлів при мікроскопії та блідо-рожевий окрас за методом Романовським-Гімзою. Усього близько 200 сероварів (різновиди лептоспір). Збудник має фактори патогенезу, що обумовлюють особливості перебігу захворювання:

• наявність джгутиків, за рахунок яких лептоспіри є більш рухливими і здійснюють обертальні, ковзаючі, маятнікообразние і надходять руху-
• отримують енергію шляхом окислення жирних кислот - це єдиний джерело-
• наявність ендотоксину пояснює ураження ендотелію судин (з подальшим випотіванням крові з судин) і загальну інтоксікацію-
• Ферменти патогенності: гемолізін, фібринолізин, плазмокоагулаза, ліпазу - саме вони викликають деструктивні зміни в паренхіматозних органах;

Лептоспіри стійкі в навколишньому середовищі і зберігаються у відкритих водоймах до 30 днів і більше, у вологому грунті - до 270 днів, на харчових продуктах - до декількох днів (особливо при низькій температурі). Гинуть при висушуванні, дії прямих УФІ, кип'ятінні, обробці дезінфікуючими засобами. Чутливий збудник до наступних антибіотиків: тетрацикліну, пеніциліну, стрептоміцину, рифампіцину.

Сприйнятливість серед людей значна, захворюють в основному люди похилого віку, новонароджені, особи з ІДС (імунодефіцитний стан) - т.е та категорія, у яких є деякі порушення з боку імунітету. Людина не володіє видовою стійкістю до патогенних лептоспір, але чутливість до різних видів не однакова. Що стосується поширеності, то вона не повсюдна, лептоспіроз є природно-осередковою інфекцією, що зустрічається на Північному Кавказі, в Криму, в Центральних областях Європейської частини Росії, Сибіру і на Далекому Сході. Вогнища, як правило, розташовані в лісовій зоні, в заплавах річок і заболочених місцях - т.к збудник гидрофилен (добре розвивається при підвищеній вологості). Для лептоспірозу характерна літньо-осіння сезонність і пік захворюваності припадає на серпень.

Причини зараження лептоспірозом 

Джерело - хворі і перехворіли тварини. Переносники - кліщі, блохи. Носії - гризуни. Шляхи інфікування:

• аліментарний - через м'ясо та інші продукти від заражених тварин, через рослинну їжу інфіковану продуктами відходів хворих жівотних-
• контактний (при безпосередньому контакті з хворою твариною) і контактно-побутовий (при контактуванні з зараженими предметами побуту) -
• аерогенний - при вдиханні обсемененного повітря-
• трансмісивний - при укусі зараженими кліщами або блохами.

Симптоми лептоспірозу

Інкубаційний період або перша фаза (проміжок часу від моменту проникнення збудника до перших клінічних проявів) триває від 7-20 днів, але в середньому - 10. У цей час лептоспіри, потрапляючи на слизову оболонку (будь-якій області) або на шкіру містить мікропошкодження, починають розмножуватися і поширюватися по крові (гематогенний шлях поширення) досягаючи різних органів, але найбільш часто вражаючи печінку / нирки / ЦНС / ендотелій судин. Як тільки концентрація збудника досягає певного рівня, виникає наступне період - клінічних проявів.

Період клінічних проявів триває до 4 тижнів, і в цей період входять - генералізація, розпал і залишкові явища. Захворювання починається гостро, з общеінтоксікаціонного проявів - озноб і підйом температури до високих цифр (тривалістю 4-5 днів), міалгії (особливо в литкових м'язах через фокальних некротичних і некробіотичні змін) і триває близько 7-10 днів. Після цього настає друга фаза - розпалу, що тривала близько 2 тижнів, яка виникає в результаті вторинної бактеріємії, а потім і вторинним ураженням внутрішніх органів і характеризується токсінеміі (третя фаза) через поступової загибелі лептоспір і виділення з їх загибеллю ендотоксину з подальшому розвитком ІТШ (інфекційно токсичний шок) та поліорганної недостатності, також паралельно відбувається системне ураження ендотелію судин, виникають геморагії (синці) на шкірі, слизових і внутрішніх органів.

Також розвивається жовтяниця - як через гемолізу, так і через деструктивних змін, в результаті розвивається печінкова недостатність. Через судинних уражень з боку нирок, розвивається ниркова недостатність. Після пошкодження печінки і нирок швидко розвиваються коматозні стану, т.к вони перестають виконувати одну зі своїх несучих функцій - дезінтоксикації (екскреція токсичних продуктів обміну). При об'єктивному дослідженні - «симптом капюшона», який представлений почервонінням і одутловатостью особи, почервонінням шкіри шиї та верхніх відділів грудної клітки. Відзначають ін'єктованість і иктеричность (желтушность) судин склер, без ознак кон'юнктивіту.

У міру поширення лептоспір по організму, відбувається їх поширення через гематоенцефалічний бар'єр, досягаючи центральної нервової системи, виникають серозний або гнійний менінгіт, або менінгоенцефаліт - позитивними стають менінгіальні симптоми (ригідність потиличних м'язів, симптоми керинги і Брудзинського) 

Вище перераховані симптоми (геморагії, ниркова і печінкова недостатність, ІТШ) - лише збірні образи, що приховують наступне:

• Геморагії - крововиливи на шкірі, слизових і, у важких випадках у внутрішніх органах. Висип має деякі особливості:

- на шкірі ці висипання нагадують вид корової / краснушной / скаралатіноподобной сипі-
- локалізація на грудях, животі і руках-
- при декомпенсації, виникають носові, порожнинні (внутріорганние) кровотечі, в місці ін'єкцій - крововиливи
- висип може зникнути через кілька годин, залишаючи після себе лущення і / або пігментацію

Геморагії при лептоспірозі

• Ниркова недостатність - характеризується спочатку зниженням (олігурія), а потім і відсутністю сечовипускань (анурія), а також позитивними печінковими симптомами, розвивається уремія і порушення концентрації електролітів у крові, що робить свій внесок у токсичність.

• Печінкова недостатність - буде проявлятися желтушностью і свербінням шкірних покривів, иктеричность склер, можлива болючість в правій здухвинній області. Але жовтушність виникає ще й через прямої дії гемолизина (фермент патогенності) - він руйнує еритроцити, вивільняючи білірубін.

• ІТШ розвивається в результаті прямої дії екзотоксину лептоспір, так і під дією ендотоксину виділяється при їх загибелі. Порушення дезінтоксикаційних функцій печінки та нирок веде до порушення елімінації токсичних продуктів обміну. Також, свій внесок у ІТШ вносять продукти розпаду некротизованих тканин, що утворилися в результаті деструктивних змін.

Діагностика лептоспірозу

При постановці діагнозу, вагомими є ознаки: лихоманка, тромбогеморрагіческій синдром, зовнішній вигляд, міалгії, жовтяниця, ураження нирок. Дуже важливо провести ретельну діффернціальную діагностику по провідним ознаками:

- по лихоманці тривала близько 5 днів (черевний тиф / паратиф, інфекційний мононуклеоз, аденовірус, тифоподібна форма сальмонельозу і т.д - список дуже обширний, включає в себе близько 19 захворювань)
- по жовтяниці (вірусні та токсичні гепатити, ті захворювання що і при лихоманці, сепсис і малярія)
- по тромбогеморрагические синдрому (геморагічні лихоманки, сепсис, рикетсіоз)

Діагностика грунтується не тільки на клінічних даних, а й на епідпоказаннями - місце роботи (сільськогосподарський робітник, мисливець, ветеринар, дератизатори), а також контакт з дикими і домашніми тваринами, звертають увагу на купання у відкритих водоймах (через високого ризику обсіменіння води ).

При пальпації печінки визначають гепатомегалию (або гепатоспленомегалію) - печінка збільшена і виступає з під краю реберної дуги на 2-3 см, пальпація її болюча, також хворий вказує і на суб'єктивні відчуття у вигляді тупих ниючих, розлитих болів у правому підребер'ї (характер болю можливий оперізуючий і з іррадіацією).

Специфічна і неспецифічна лабораторна діагностика

Специфічна діагностика - використання бактеріологічного, бактеріоскопічного, біологічного та серологічного дослідження. Вже з перших днів захворювання (саме після початку симптомів), за допомогою темно-польовий мікроскопії, можна виявити лептоспір в крові, а пізніше в сечі і СМЖ (спинномозкової рідини - її беруть тільки при позитивних менінгіальних знаках). Але недолік цього методу в тому, що він дає результати через 8 діб - саме стільки часу ростуть лептоспіри, хоча це один з найнадійніших методів.

Біологічний метод проводиться шляхом зараження лабораторних тварин - він вже застарів і втратив свою значимість.

Серологічний метод увазі під собою використання РМА (реакція мікроаглютинації) - рекомендована ВООЗ, вона полягає у визначенні антигенів і антитіл, що мають спорідненість між собою і утворюють таким чином агломерати. Позитивним вважають наростання титру антитіл 1: 100 і більше, але антитіла з'являються не раніше 8 дні від початку захворювання.

Генетичний метод - використання ПЛР (полімеразної ланцюгової реакції) спрямовано на виявлення ДНК лептоспір в біологічних матеріалах від хворого.

Неспецифічна лабораторна діагностика: ОАК (нейтрофільний лейкоцитоз, ^ ШОЕ, ^ білірубіну обох фракцій, залишкового азоту, ^ АлТ і АсТ, ^ ЛФ), ОАМ (знижується кількість, ^ / v білок, ^ білірубін, ^ уробіліноген, ^ кетонових тіл і т .буд).

Лікування лептоспірозу

Лікування проводиться тільки при дотриманні суворого постільного режиму і в умовах стаціонару, включаючи етіотропну, патогенетичну і симптоматичну терапію. Етіотропна терапія - призначення чутливих антибіотиків:

• пеніцилін 150-200 Тед / кг / добу - якщо на цю групу антибіотиків є алергія, то можна замінити відповідним препаратом з групи макролідів, т.к їх хімічні форми похожі-
• будь-якої препарат з групи амінопеніцилінів, тетрациклінів або цефалоспоринів у вікових дозуваннях протягом близько двох тижнів, закінчують прийом антибіотиків через 3 дні від нормалізації температури.
• Гамма-глобулін з гіперімунною волової сироватки. Патогенетичне лікування спрямоване на попередження або ліквідацію наступних станів шляхом інфузійної терапії, гемодіалізу: гострої ниркової недостатності (додатковий рідинний обсяг і здійснення форсованого діурезу за допомогою призначення діуретиків), гострої серцево-судинної недостатності (серцеві глікозиди, аскорбінову кислоту, вітаміни В1 і В6 і т .буд), набряку головного мозку (Нейровегетативная блокада, створення адекватного діурезу, мозкові метаболіти - перацетам, актовегін та ін), розвитку ДВЗ-синдрому (ГКС, інгібітори протеаз, дезінтоксикаційна терапія і т.д - лікування цього стану обширне і проводиться в умовах реанімації).

Реабілітація

Переболевшие підлягають диспансеризації протягом 6 місяців - необхідно обстеження окулістом, невропатологом і педіатром / терапевтом, а протягом наступних місяців - щомісячне відвідування педіатра / терапевта із залученням фахівців за профілем клінічних проявів. Перші два місяці - здійснення клініко-лабораторних обстежень та, при негативних результатах, обстежуваного можна знімати з обліку. Але при завзятих позитивних результатах, спостереження проводиться в плині 2 років.

Ускладнення лептоспірозу

Розвиток ІТШ, ДВЗ-синдрому, крововиливів і внтуріполостних кровотеч, менінгіти, енцефаліти, поліневрити, виникнення вторинних бактеріальних ускладнень і т.д.

Профілактика лептоспірозу

Неспецифічна профілактика здійснюється спільно органами Росспоживнагляду і ветеринарною службою шляхом виявлення та лікування хворих тварин, регулярної дератизації населених місць, охорони водойм від забруднення хворими тваринами та знезараження води.

Консультація лікаря:

Питання: Чи небезпечний хворий лептоспірозом людина для оточуючих?
Відповідь: ні, т.к він є біологічним тупиком в поширенні інфекції, хоча ризик залишається, нехай навіть мінімальний.

Питання: Чи зберігається імунітет після перенесеного захворювання?
Відповідь: так, досить тривалий (можливо довічний), але строго тіпоспеціфічний. Т.е, якщо зараження відбудеться яким-небудь іншим сероварів лептоспір, то можливо повторне інфікування.

Лікар терапевт Шабанова І.Є.