Сказ (Гідрофобія)

Захворювання сказом було відомо ще з далекої давнини, і перші згадки про захворювання, що передається через укус собак і вельми нагадує по опису сказ, зустрічаються в клинописних глиняних табличках Стародавньої Месопотамії - відносяться до III т. До н.е. Позитивні зміни у вивченні та боротьбі з цими захворюваннями з 1885 рік - коли Луї Пастер розробив антирабічною вакцину і, завдяки цим щепленням було попереджено безліч смертей. А трохи пізніше 1892 і 1903 г (майже одномоментно) Бебест і Негрі описали внутрішньоклітинні включення в нейронах загиблих від сказу, приблизно в цей же час була доведена вірусна природа збудника вченим Ремлеже.

Збудник сказу:

РНК-вірус, сімейства Rabdaviridae, роду Lyssavirus - завдяки цим знанням можна оцінити особливості збудника:

• частинки оточені двошаровою ліпідної мембраною з виступаючими шипами - наявність цього шару, можливо і оберігає збудник від фагоцитозу.

• наявність глікопротеїну G - відповідає за адсорбцію і впровадження вірусу в клітину - якщо до цієї структури виробляються антитіла, то відбувається нейтралізація вірусу організмом;

• Виражене пригнічення процесів біосинтезу білка в клітині організм зараженого веде до втрати здатності регенерації, і це грає свою роль у формуванні летального результату, т.к майже всі клітини нашого організму мають у своєму складі белочную структуру;

• Наявність тропности (вибірковість ураження) вірусу до нейронів і клітин слинних залоз - ця особливість обґрунтовує специфіку симптомів: тропність до клітин нервової системи, у тому числі і ЦНС, вражає гіпокамп - структура відповідає за поведінку, і при його ушкодженні людина стає некерованим і йому хочеться всіх вкусити. А зараження слинних залоз призводить до того, що бажання вкусити стає смертельним для оточуючих, навіть якщо відбулося просто ослюнение (т.к на контактних місцях можуть бути мікротравми).

Стійкість: Вірус не стійкий у зовнішньому середовищі, єдине, що він може, так це зберігатися в трупах тварин до 4 місяців і при низьких температурах. Загибель вірусу викликає: кип'ятіння протягом 2 хвилин-температура 60 ° С - протягом 5 хвилин-дію УФІ, а також дезінфектантів викликає практично миттєву загибель вірусу.

Сприйнятливість до сказу висока для всіх теплокровних. Статевих, вікових та географічних обмежень немає, сказ поширене на всіх континентах. Надія уникнути інфікування після укусу є у тих, хто щеплений (особливо недавно). Відзначено осінньо-літня сезонність через збільшення частоти контактів людей з дикими тваринами і бродячими собаками.

Причини зараження сказом 

Джерело і резервуар інфекції в основному - дикі ссавці, але можуть бути і міські (собаки та інші домашні тварини). Шляхи передачі сказу - контактний, т.е тільки після безпосереднього ослюненія мікротравм шкіри / слизових.

Намагайтеся стежити за поведінкою тварин, а саме, старанність проявляються в наступним: вовки спокійні і гуляють поодинці серед людей, а потім несподівано нападают- Лисиці стають більш ласковимі- У собак (та й в інших тварин) спостерігається рясна слинотеча і може бути підібганий хвіст . Але «дивність» поведінки не є запорукою сказу.

Симптоми сказу 

Інкубаційний період від 7 днів до року і більше, але частіше 30-90 днів. Це час від проникнення збудника до перших симптомів сказу. Тривалість цього періоду буде залежати від деяких факторів: від локалізації, від глибини і від просторості укусу, а також від віку потерпілого. Особливо локалізація і вік - безпосередньо зумовлює швидкість поширення збудника і, чим локалізація укусу ближче до голови (т.е пошкодження в області рук / шиї / особи), тим швидше досягає збудник мозку, саме через короткого шляху, і дає специфічні симптоми . Молодший вік також прискорює появу симптомів, т.к у дітей швидкість проведення збудження вище, ніж у дорослих і це сприяє просуванню вірусу далі по нервових волокнах.

У цей період відбувається проникнення вірусу через місце укусу і там відбувається первинне розмноження, після цього вірус проникає в м'язову тканину (при сильних укусах відразу в м'язову тканину), відбувається з'єднання з нервово-м'язовими синапсами, проникнення в нервові волокна і поширення по них збудника до ЦНС і клітин слинних залоз і, як тільки збудник досягає структур ЦНС, виникає період клінічних проявів (продромальний або період провісників, період збудження і період паралічів).

Продромальний період триває в середньому 1-3 дні і один з перших ознак - тканинні зміни в місці укусу і по ходу нервових шляхів від нього, а саме - відбувається набухання. Почервоніння та свербіж в області рубця / місця укусу. Ці прояви можливі на тлі невеликого гарячкового синдрому. Виникає безсоння, пригніченість і дратівливість, відчуття страху, туги, підвищення чутливості до слухових і зорових подразників, гіперестезії повітря і почуття нестачі повітря.

Період порушення характеризується виникненням гострого енцефаліту: напади психомоторного збудження, зміна свідомості, галюцинації, агресивність, буйство, маячні ідеї, м'язові спазми, судоми. У цей період збудник досягає структур ЦНС і дивиантное поведінка говорить про пошкодження гіпокампу - це характеризується спробами хворого втекти, вкусити, нападати з кулаками. Також варто згадати про безконтрольну силі, що виникає у заражених, т.к вона досягає таких масштабів, що хворі починають виривати труби, відривати двері і т.д.

Як тільки збудник досягає стовбурових структур і по досягненню черепних нервів, виникає вогнищева неврологічна симптоматика: диплопія, парез лицьових м'язів, неврит зорового нерва, порушення ковтання - кожен з цих симптомів має свою специфіку прояви, в залежності від того, яка пара черепних нервів пошкоджена. Наприклад, найяскравіший симптом - слинотеча і піна з рота характерна для пошкодження язикоглоткового нерва, т.к відбувається порушення тонусу протоки слинних залоз і порушення ковтання. Через втрати рідини через слину і можливу блювоту, хворі хочуть пити, але не можуть через гідрофобія (страх води), крім цього реєструється аерофобія (страх повітря, його подуву), також спостерігається страх яскравого світла (фотофобія) або гучного звуку (акустікафобія) - всі ці страхи можуть викликати виникнення все нових і нових нападів. Напади не постійні, але легкопровоціруеми і частонарастающіе зі скороченням інтервалів виникнення та супутніми судомами (часто генералізованими).

Паралітична стадія хвороби: судоми і збудження припиняються, і на тлі повного благополуччя, яке є уявним, настає смерть - часто через параліч судинного або дихального центру.

Всі 4 періоду можуть протікати досить варіабельно, але як би там не було результат один - смерть. Виникнення специфічних симптомів «включає життєвий таймер» і люди живуть не більше тижня.

Діагностика сказу 

Обмовимося відразу, що діагностика часто посмертна, т.к через блискавичного перебігу і тканинної деструктуризации нейроцитів, діагностика, та й лікування безглузді і проводяться тільки для запобігання поширення захворювання і порятунку тих, у кого ще не почалися клінічні прояви.

• РН (реакція нейтралізації) спрямована на визначення специфічних антитіл проти глікопротеїну G (опис в підзаголовку «збудник»), при цьому матеріал для дослідження - відбитки рогівки, біоптати шкіри потилиці, у невакцинованих хворих відбувається чотирикратне наростання антитіл при дослідженні парних сироваток. У вакцинованих хворих виявляють абсолютний рівень специфічних антитіл, які визначаються не тільки в периферичної крові, але і в спинномозковій рідині.

Посмертні методи діагностики сказу (т.е тільки після смерті):

• ПЛР (полімеразна центральна реакція) спрямована на виявлення РНК-вірусу, беруться з біоптатів мозку.

• Гістологічний метод спрямований на виявлення тілець Бабеша-Негрі (специфічні еозинофільні включення і їх появи обумовлено утрудненням дозрівання віріонів в нейроцитах) в мазках-відбитках головного мозку.

• Біологічний метод заснований на зараженні лабораторних тварин і виявленні тих же самих тілець Бабеша-Негрі, але вже в мозкових тканинах померлих тварин. Для лабораторних аналізів, крім шматочків мозкової тканини, використовують ще біоптати слинних залоз і рогівки.

Лікування сказу

Специфічного лікування немає. Допомога грунтується тільки на тому, щоб ліквідувати патогенез, т.е лікування симптоматичне: установка назогастрального зонда і проведення зондового харчування, також проводять інфузійну терапію, протисудомну і седативну терапію, при необхідності вводять м'язові релаксанти і наркотичні засоби, проводять ШВЛ. Але таке лікування не дозволяє уникнути смертельного результату.

Тому відразу після укусу будь-якої тварини необхідно проводити лікувально-профілактичну імунізацію на той випадок, якщо тварина виявиться хворим.

Профілактика сказу 

Головна мета профілактики - імунізація, яка може бути профілактичною або лікувально-профілактичної:

Профілактична проводиться людям з ризиком зараження: ветеринари, лісники, мисливці, собаколовів, працівники бійні, співробітники лабораторій працюють з вірусом сказу;

Лікувально-профілактична імунізація проводиться при контакті і укусах людей шаленими, підозрілими на сказ або невідомими тваринами. У цьому випадку протипоказань для вакцинації немає, навіть при вагітності та годуванні її все одно необхідно проводити - «втратив голови про волоссі не плаче».

Принципи профілактики: краї рани НЕ січуть і не вшивають в перші 3 дні, виключення складають тільки деякі випадки - великі рани, накладення швів на кровоточать судини, накладення швів на рани обличчя. Після первинної хірургічної обробки застосовують антирабічною культуральну концентровану очищену інактивовану суху вакцину (КОКАВ) - її вводять по 1 мл в дельтоподібний м'яз, а дітям - в м'яз стегна. Курс введення припадає на 0, 3, 7, 14, 30 і 90 день разом, замість горезвісних «40 уколів у живіт» минулого часу, курс імунізації складає всього 6 ін'єкцій.

Антіробіческій імуноглобулін гетерологічний (кінський) або гомологічний (людський) нейтралізує вірус сказу. Вводять його при важких множинних укусах і небезпечною локалізації. Його вводять в перші години після укусу, але не пізніше 3 діб з метою створення пасивного імунітету. Перед проведенням імунізації, з метою уникнути анафілактичної реакції, використовують правила введення по Безредко, а також дозу вводиться вакцини визначають з розрахунку 40МЕ / кг - при введенні гетерологічного, і 20МЕ / кг - при введенні гомологичного імуноглобуліну. Для введення необхідної дози імуноглобуліну необхідно вага потерпілого помножити на 40 (20) МО і розділити отримане число на активність імуноглобулінів зазначену на етикетці. Розраховану дозу инфильтрируют навколо ран і в глибину рани (якщо всю дозу ввести неможливо по анатомічних міркувань - область очей, вушна раковина і т.д., що залишилася дозу вводять внутрішньом'язово в інші місця). Після застосування вакцини імуноглобулін не водять, спільне введення можливе у важких випадках (ослюнение та / або укус слизових, області голови, рук, просто множинні укуси) і при тому, імуноглобулін вводять перед вакциною.

За укусів тварин спостерігають 10 діб і, при появі перших ознак захворювання, його голову направляють в лабораторію на імунофлюоресценція біоптатів головного мозку, з метою виявлення вірусу сказу. Якщо ж протягом 10 денного спостереження, з боку тварини не виявилося ніяких симптомів, то у людини припиняють розпочату імунізацію. Якщо ж потерпілий раніше був імунізований і після його імунізації пройшло менше року, призначають всього 3 ін'єкції по 1 мл на 0, 3, 7 день. Якщо минуло більше року від імунізації, то повторну імунізацію проводять повну.

Вакцинуватися слід знати: лікування глюкокортикоїдами та імунодепресантами слід призупинити, інакше антирабическая імунізація виявиться неефективною, забороняється застосування спирту на всьому протязі імунізації і впродовж 6 місяців після закінчення. Виключити всі стресові реакції. 

Ускладнення сказу:

летальний наслідок.

Часті питання по сказу 

Питання: Чи небезпечний хворий для оточуючих?
Відповідь: так. Хворий на сказ не тільки заразний, а ще і агресивний.

Питання: Чи зберігається імунітет після імунізації?
Відповідь: через абсолютну смертності, постінфекційний імунітет не вивчений, але відомо, що поствакцинальний імунітет зберігається рік.

Лікар терапії Шабанова И.Е