Актиномікоз

Причини актиномікозів

Актиномікоз відноситься до досить специфічним захворюванням грибкової природи, вражаючим людини, і зустрічається з певною частотою у всіх країнах планети. Пацієнти з актиномикозом складають до 10% всіх гнійних уражень різних локалізацій. Характерне утворення специфічних гранульом з подальшим розвитком абсцесів і свищів вказує на актуальність хвороби для багатьох медичних спеціальностей і вимагає проведення ретельної диференціальної діагностики.

Актиномікоз - Це інфекційне захворювання хронічного перебігу, що викликається променистими грибами - актиноміцетами, що вражає як людини, так і тварин, і характеризується утворенням на шкірі, слизових і у внутрішніх органах специфічних гранулематозних вогнищ, так званих актіноміком. Нерідко захворювання призводить до розвитку гнійних ускладнень в місцях первинної локалізації вогнищ актиномікозу. Синонім захворювання - променисто-грибкова хвороба.

Вперше причинні зв'язки виникнення гнійних хвороб тварин (рогата худоба) з грибковою природою (променисті гриби) відводяться 1845- 1 877 рокам (вчені О. Bollinger, B.Langenbeck, Н. Lebert). У лабораторних умовах домогтися росту міцелію грибів з матеріалу від хворої людини вдалося лише в 1885 році що значною мірою полегшило подальшу діагностику захворювання.

Але й донині немає чіткої реєстрації актиномікозів як у Росії, так і в країнах світу. Доктора різних спеціальностей (хірурги, стоматологи, дерматологи, інфекціоністи та інші) мають справу з такими хворими, причому найбільш частою локалізацією вогнищ є область шиї та обличчя (75-80% всіх поразок). Тривожним фактом є розвиток в 20% випадків, тобто у кожного 5го хворого, вісцеральної форми захворювання з ураженням внутрішніх органів і систем. Хронічний характер актиномікозів найчастіше зумовлений пізньою діагностикою причин поразки.

Причини розвитку актиномікозів

Збудником хвороби є специфічні мікроорганізми - променисті гриби роду Actinomyces (актиноміцети) декількох видів (Actinomycesalbus, A. bovis, A. candidus, A. israelii, violaceus). З назви видно особливий ознака - ріст грибів супроводжується утворенням міцелію (або колоній) у вигляді ниток (друз) з потовщеннями на кінці (мають вид колбочки), розташованих променями. Мікроскопія матеріалу з фарбуванням (гематоксилін-еозином) виявляє прокрашивание ниток грибів в синій колір, а потовщень в рожевий, у зв'язку з чим колонії набувають своєрідний вид.

Актиноміцети

Актиноміцети виявляються в складі нормальної мікрофлори (сапрофітів) в ротовій порожнині, порожнинах уражених карієсом зубів, на поверхні мигдалин, у верхніх відділах бронхів, травній системі, в прямій кишці і області ануса. Актиноміцети широко поширені в природі, часто виявляються грунті, водних середовищах, сухій траві, соломі. Ці знахідки дозволяють виділяти як екзогенний характер зараження, так і ендогенне інфікування (поширення грибів з внутрішніх середовищ організму людини). Актиноміцети чутливі до ряду антибактеріальних препаратів - бензилпеніцилін, стрептоміцин, тетрациклін, левоміцетин, еритроміцин.

Джерело інфекції при актиномикозе часто не простежується. Рідко можна знайти пряме підтвердження контакту хворого з іншим хворим актиномикозом. Враховуючи широку розповсюдженість в природі, а також у складі мікрофлори багатьох органів і систем організму людини виявлено два види інфікування: екзогенні та ендогенні.

Механізм зараження у разі екзогенного інфікування (що останнім часом все рідше) - контактно-побутовий, аерогенний з повітряно-краплинним і повітряно-пиловим шляхами передачі. При більш частому ендогенному інфікуванні відбувається потрапляння актиноміцетів з різними рослинами в організм людини, відсутність патогенного впливу в певний період (сапрофітне існування), проте можливий розвиток як місцевого запального процесу, так і лімфогенне або гематогенне поширення інфекції.

Сприйнятливість до актиномікози загальна. Відзначено більш часта реєстрація пацієнтів - чоловіків, які перевищують жіночу частину хворих в 1,8-2 рази. Найбільш часто вражаються вікові групи - це працездатне населення від 21 до 40 років. На результати зараження, безумовно, впливає початковий стан імунітету людини. Простежується збільшення частоти випадків захворювання в період застуд, тобто в осінньо-зимовий сезон.

Патогенний вплив актиноміцетів на організм людини

1) При ендогенному інфікуванні і транзиторном сапрофітної існуванні можливий розвиток в місцях локалізацій запальних процесів на слизових оболонках (ротова порожнина, слизова шлунково-кишкового тракту, слизова дихальних шляхів).

Існують фактори ризику виникнення актиномікозів: зниження резистентності вхідних воріт інфекції (ротоглотка), яке відбувається за рахунок частих простудних захворювань-зниження опірності організму за рахунок наявності супутньої патології (цукровий діабет, туберкульоз, цироз печінки, бронхіальна астма, онкологічне захворювання та інші), наявність хронічних запальних очагов- переохлажденіе- вагітність-різні оперативні втручання з приводу гнійно-запальних процесів- різні анатомічні аномалії (бронхіогенний свищ шиї, урахус - свищ сечового міхура і передньої фасції живота та інші) - травми, поранення, забиті.

Відбувається формування специфічної гранульоми (актіномікоми), яка може нагноюватися з утворенням абсцесів, утворенням нориць. Тобто розвиток актіномікоми послідовно проходить три стадії: інфільтративна стадія, стадія абсцедування, стадія свищеподібна. Гнійні наслідки частіше пов'язані з приєднанням вторинної бактеріальної інфекції (стафілокок, стрептокок). Процес може поширитися на шкірні покриви.

2) У процесі життєдіяльності променистих грибів виділяються токсини, які є і алергенами, викликаючи сенсибілізацію організму хворого (алергічну настороженість).

Клінічні форми і симптоми актиномікозу

Інкубаційний період невідомий (він може тривати від кількох днів до кількох років). Тривалий час пацієнт не пред'являє скарг, і самопочуття його не змінюється.

Клінічно виділяють кілька форм захворювання:

1) шийно-лицьова форма (сюди входить і щелепно-лицьове ушкодження) -
2) шкірна форма-
3) кістково-суглобова форма-
4) торакальна форма-
5) абдомінальна форма-
6) сечостатева форма-
7) нервова форма (актиномікоз центральної нервової системи) -
8) актиномікоз стопи (мадурськая стопа або міцетома) -
9) рідкісні форми.

Шийно-лицьова форма актиномікозу є найпоширенішою. Процес може розташовуватися в м'язі, безпосередньо під шкірою і в шкірі. Найчастіше в області м'язи (наприклад, жувальної, в кутку нижньої щелепи) з'являється щільне вузлувате освіту плотноватой консистенції. Характерна асиметрія особи, пастозність або набряклість в місці вузла, синюшний відтінок шкіри над освітою. Поступово в галузі освіти промацуються м'які вогнища (нагноєння або інфільтрат), вогнища можуть розкритися з утворенням свищів. З свищів витікає рідина гнійно-сукровичного характеру, при найближчому розгляді видно крупинки жовтого кольору (друзи актиноміцетів). Перебіг даної форми сприятливе.

Актиномікоз, щелепно-лицьова форма

Шкірна форма виникає в більшості випадків вдруге після шийно-лицевої з ураженням м'язів. Якщо страждає шкіра, то в підшкірно-жировій клітковині з'являються інфільтрати округлої або овальної форми. Процес може торкнутися шию, щоки, губи, переходити на ротову порожнину, гортань, мигдалики, очниці і інші області. Характерна ознака актиномікозу - тривалий ціаноз (синюшність) шкіри в осередку ураження. Шкірна форма може протікати в декількох варіантах: це може бути

- атероматозний варіант (інфільтрати на шкірі мають вигляд атером і зустрічаються в більш молодому віці),
- бугоркового-пустульозний варіант (виникають піднесення на шкірі, які згодом перетворюються в пустули),
- гуммозно-вузлуватий варіант (дуже щільні вузли),
- виразковий варіант (при вираженому імунодефіциті виникають інфільтрати з подальшим некрозом тканин і виразковим ураженням шкіри).

Актиномікоз шкіри

Кістково-суглобова форма актиномікозу є досить рідкісною формою хвороби. Розвивається в результаті гематогенного заносу актиноміцетів або проростання інфільтрату з сусідніх тканин і органів. Фактором ризику є пацієнти з травмами, ударами, пораненнями. Виникають остеомієліти з подальшим деструктивним процесом, можуть утворюватися свищі. Описано остеомієліти тазових кісток, хребта та інших кісток, суглобові ураження. Пацієнти скаржаться на болі, проте функції уражених суглобів страждають мало, хворі зберігають здатність пересуватися.

Торакальна форма є другою за частотою виникнення у людини. Її ще називають торакальний актиномікоз або актиномікоз легенів. Формуванню даної форми актиномікозу можуть передувати різні травми грудної клітки, хронічні запальні процеси легенів і оперативні втручання. Захворювання не має гострого початку, як при багатьох легеневих патологіях. Пацієнти відчувають слабкість, стомлюваність, невисоку температуру (частіше до 37,5 °), з'являється сухий кашель, який з протягом часу стає вологим (мокрота гнійного характеру з домішкою крові, землистий запах або запах вогкості). З'являються болі в грудній клітці при кашлі та диханні. Освіта інфільтрату в легенях має певну динаміку - поширення від центру до периферії, тобто поступово в процес залучаються навколишні бронхи ділянки (перибронхіт), плевра, грудна клітка і в останню чергу шкірні покриви. Видимі зміни характеризуються припухлістю або пастозністю місця ураження, болючості при пальпації (промацуванні), як і при шкірній формі, шкіра над вогнищем стає синюшною з багряним відтінком. Також може відбутися розтин гнійного інфільтрату з утворенням свища. Свищ йде на поверхню шкіри, свищі можуть відкриватися як на грудній клітці, так і в області попереку. Трапляється прорив інфільтрату і в сам великий бронх, при якому у хворого виникає рясне відходження гнійного мокротиння при кашлі. Ускладненнями є ураження серця та молочної залози. Протікає дана форма зазвичай важко, без своєчасно наданій медичній допомозі вихід може бути несприятливим.

Актиномікоз, торакальна форма

Абдомінальна форма хвороби також є наслідком оперативних втручань (видалення апендикса, каменів у жовчному міхурі та інших), хронічних ентероколітів, непрохідності кишечника, поранень, травм. У частини пацієнтів (до 10%) актиномікоз пов'язаний з ендогенної інфекцією. До 60% актіноміком утворюється в області апендикса, товстий кишечник, рідше уражається тонка кишка і шлунок. Хворого турбують болі в животі, часом гострі з іррадіацією в сечовий міхур, пряму кишку. Далі інфільтрат починає поширюватися до периферії, зачіпає «все, що є на своєму шляху» - може страждати печінка, селезінка, нирки і нарешті, черевна стінка, у фіналі утворюється свищ. Нерідко місцем локалізації свищів при абдомінальній формі є пахова область, при ураженні прямої кишки - перианальна область. Дана форма також протікає важко, при пізньої діагностики та відсутності специфічного лікування несприятливий результат у кожного другого хворого.

Актиномікоз кишечника, рентгенографія

Сечостатева форма актиномікозу - Нечасте прояв захворювання. Факторами ризику є хронічні запальні захворювання сечовидільної системи і статевих органів, ВМС, мочекам'яна хвороба, оперативні втручання. Найчастіше відбувається утворення інфільтратів в сусідніх системах, а сечостатева система уражається вдруге, тобто відбувається проростання в органи малого тазу, наприклад як результат абдомінальної форми.

Нервова форма (актиномікоз центральної нервової системи) розвивається в більшості випадків вдруге після формування шийно-лицевої форми. Інфекція поширюється лімфогенно, гематогенноілі контактно. Формується менінгіт, менінгоенцефаліт або абсцес головного мозку. При поширенні з током крові можуть формуватися множинні актіномікоми в головному мозку. Скарги пацієнтів збігаються з такими при менінгіті та енцефаліті (головні болі, нудота і блювота, симптоми ураження черепно-мозкових нервів та інші). У процес може бути залучений і спинний мозок.

Актиномікоз стопи (міцетома, мадурськая стопа) характеризується утворенням на поверхні стопи щільного вузла або декількох вузлів розміром від 1 см і більше, над якими надалі починає змінюватися колір шкіри від червонувато-фіолетовою до багряно-синюшною. З'являється набряк стопи, болючість при ходьбі за рахунок набряку (самі вузли практично безболісні). Потім відбувається розтин вузла і освіту свища на поверхні шкіри. Отделяемое свища також як і при інших формах має гнійний характер з кров'яними включеннями і жовтуватими цяточками друз актиноміцетів, має запах землі або смердючий. Нерідко процес може прогресувати і переходити на тил стопи, навколишнє м'язову тканину, сухожилля, кісткову тканину. Процес частіше однобічний, має хронічний характер (десятиліття).

Рідкісні форми зачіпають такі органи і системи як щитовидна залоза, мигдалики, ніс, середнє вухо, язик, органи зору, слинні залози, перикард.

Діагностика актиномікозу

1. Попередній діагноз - клініко-анамнестичних. При первинному зверненні пацієнта правильно зібраний анамнез може допомогти в постановці передбачуваного діагнозу і визначити правильний алгоритм подальших дій доктора. Має значення анамнез життя пацієнта: травми, оперативні втручання, наявність хронічних вогнищ інфекції. Клінічно початкові стадії хвороби важкі для діагностики, велика частина пацієнтів звертається до лікарів різних спеціальностей тривалий час, перш ніж буде виставлений правильний діагноз.

Диференціальна діагностика проводиться з гнійними ураженнями шкіри, підшкірно-жирової клітковини, остеомиелитами іншої етіології, туберкульозом легень, новотворами, аспергиллезом, гістоплазмозом, нокардіозі, абсцесом легені, апендицит, перитоніт, вторинні менінгіти і менінгоенцефаліти різної етіології, пієлонефрити, простатити, міоми матки і багато інші забоелванія.

У стадію абсцедування і освіти свищів постановка діагнозу полегшується на користь актиномікозу.

2. Остаточний діагноз виставляється після лабораторно-інструментального обстеження хворого.

А) Виділення культури актиноміцетів в гнійному вмісті свищів, біоптатах уражених тканин. Посіви мокротиння, слизу зіва і носа не мають діагностичного значення у зв'язку з можливим виявленням сапрофітних актиноміцетів. Для дослідження використовується посів матеріалу на середовище Сабуро з подальшою мікроскопією вирощених колоній. Попередній результат через 3 дні, остаточний - через 10-12 днів.

Актиноміцети, виділення культури променистих грибів

Макроскопічно виявляють інфільтративні гранульоми (актіномікоми), розпад тканин, гнійне перетворення актіноміком, фіброзірованіе і освіта в фіналі рубцевих тканини, подібної з хрящової, що має вид «стільники».

Актиномікоз, мікроскопія

Мікроскопічно у вогнищі актиномікозу виявляють: проліферацію тканин, некроз і розпад клітин центральної частини гранульоми, освіта волокнистих структур по периферії, наявність ксантомних клітин і розвиток фіброзу. Виділяють 2 варіанти актіномікоми: деструктивна або початкова стадія розвитку (грануляційна тканина, що складається з сполучнотканинних клітин і поліморфноядерних лейкоцитів, схильність до розпаду клітин і нагноєння, друзи актиноміцетів) і деструктивно-продуктивна або вторинна стадія (до вищеописаних клітинам приєднуються лімфоїдні, епітеліоїдні, ксантомні клітини, плазматичні клітини, гіалінові клітини, колагенові волокна, рубцева тканина, друзи актиноміцетів).

Друзи актиноміцетів представляють собою переплетення найтонших ниток міцелію, мають часточкову будову, кінці ниток колбовидную потовщені (зустрічаються у аеробних видів актиноміцетів). Разом з тим можуть зустрічатися і ниткоподібні друзи без колбовидную потовщення на кінцях (анаеробні актиноміцети, що викликають більш важкі форми хвороби). Друзи в основному розташована в центрі актіноміком, а по периферії запальна інфільтрація.

Актиномікоз, електронна мікроскопія

Б) У постановці діагнозу має значення позитивна РСК з актінолізатом або РІФ - реакція іммунофлуоресценціідля визначення видів актиноміцетів (80% хворих з актиномикозом мають позитивну дані реакції).
Серологічна діагностика і ПЛР-діагностика поки розробляється.

В) Рентгенологічна діагностика при ураженні легень виявляє наявність вогнищевих інфільтратів, схожих по розташуванню з туберкульозними, ознаки перібронхіту, періваскулітов, збільшення кореневих лімфатичних вузлів. Можлива наявність порожнин розпаду, залучення в процес середостіння, стравоходу, утворення свищів. Процес може торкнутися і частку в цілому, але межі частки не є перешкода для поширення інфільтрату (відмітна ознака від раку легені).

При рентгенографії інших форм (наприклад, кістково-суглобової) відзначаються актіномікотіческіе вогнища - так звані гумми, явища склерозу по периферії, остеоліз, періостальних нашарування, свищі. Відмітна ознака - відсутність звуження суглобової щілини. При ураженні хребців - руйнування міжхребцевих дисків і тіл хребців, окостеніння зв'язок, явища склерозу і інші зміни. При шийно-щелепно-лицевої формі - гіперостози, вогнища остеолізу, відсутність секвестрів.

Г) УЗД-діагностика внутрішніх органів (при абдомінальній формі хвороби)

Д) Параклінічні методи діагностики мають допоміжне значення (аналізи крові, сечі, біохімічний аналіз крові).

Лікування актиномікозу

Лікування включає ряд комплексних заходів, які доповнюють один одного.

1) Імунотерапія являє собою введення специфічних препаратів (актінолізат).
Актінолізат - це фільтрат бульонной культури спонтанно лізуються штамів аеробних актиноміцетів. Актінолізат вводиться внутрішньошкірно руку за схемою (по 0,5 мл-0,7-0,9-1,0-1,1-1,2-1,3-1,4-1,5-1,6-1, 7-1,8-1,9-2,0 мл, далі по 2 мл), причому в кожну точку не більше 0,5 мл, тобто з 14й ін'єкції в 4 різних точки. Актінолізат можна вводити внутрішньом'язово в сідницю по 3 мл. Ін'єкції препарату проводяться 2 рази на тиждень курсом 3 місяці. Інтервал між курсами лікування - 1 місяць. Внутрішньошкірне введення більш економічно і більш ефективно. Після клінічного одужання показані 1-2 протирецидивних курсу, спостереження 2 роки.

Актиномікоз, терапія актінолізатом

2) Антибактеріальна терапія проводиться наступними препаратами: бензілпеніціллін1-2 млн Од / добу курсами до 6 тижнів, тетрациклін 3 гр / сут перші 10 днів, потім 2 гр / добу протягом 14-18 днів, еритроміцин 1,2 гр / сут 6 тижнів та інші. Перед лікуванням рекомендується провести антибіотикограму виділеного матеріалу для проведення ефективної терапії.
Всі препарати призначаються строго лікарем і під його контролем!

3) Хірургічні методи лікування показані при неефективності консервативної терапії і включають в себе висічення вогнища ураження і пошкоджених тканин.

Прогноз захворювання серйозний. При відсутність специфічної терапії важких форм (торакальна, абдомінальний, нервова) можуть гинути до 50% хворих. Всі пацієнти перебувають на диспансерному спостереженні протягом 12-24 місяців для профілактики рецидиву захворювання.

Профілактика актиномікозу

1) Гігієнічне виховання молоді та дотримання санітарних правил в побуті (гігієна порожнини рота, своєчасне лікування зубів).
2) Своєчасна діагностика хронічних вогнищ інфекції та їх негайна санація.
3) Виключення ситуацій, що викликають зниження захисних сил організму (переохолодження, часті простудні інфекції).
4) Диспансерне спостереження хворих з хронічною супутньою патологією (бронхіальна астма, ХНЗЛ, хронічні ентероколіти, цирози печінки, хвороба Крона та інші).

Лікар інфекціоніст Бикова Н.І.