Аспергільоз
Аспергільоз - грибкове захворювання, що викликається пліснявими грибами роду Aspergillus, що вражає людини і проявляється виникненням первинних осередків в легеневій тканині, різноманітністю клінічних поразок, які у випадку вираженого імунодефіциту можуть призвести до летального результату.
Зміст
Гриби роду Аспергилл широко поширені в природі і виявляються грунті, в сіні, зерні, в пилу різних приміщень, особливо після обробки шкур і вовни тварин. Важливим епідеміологічним моментом є часте їх висівання в частинках пилюки лікувально-профілактичних установ, що визначає можливість виникнення внутрішньолікарняних грибкових інфекцій.
Аспергільоз
Причини виникнення аспергиллеза
Збудник - цвілеві гриби роду Aspergillus, найбільш частим представником якого є Aspergillus fumigatus (80% всіх випадків аспергиллеза), рідше Aspergillus vlavus, Aspergillus niger та інші. Гриби роду Aspergillus (або Aspergillus spp.) Відносяться до цвілевих грибів, термостійкий, сприятливою умовою для існування є підвищена вологість. Гриби роду Aspergillus часто представлені в житлових приміщеннях, нерідко виявляються на поверхні непридатних до вживання продуктів харчування. Патогенні властивості аспергилл визначаються здатністю виділяти алергени, що проявляється тяжкими алергічними реакціями, ураженням легень, прикладом яких може бути бронхолегеневої аспергільоз. Також деякі з представників грибів можуть виділяти ендотоксин, здатний викликати інтоксикацію. Аспергіли стійкі до висихання, тривало можуть зберігатися в частинках пилу. Згубно на гриби діють розчини формаліну і карболової кислоти.
Механізм зараження - аерогенний, а основний шлях - повітряно-пиловий: з частинками пилу в дихальні шляхи потрапляють гриби даного роду. Існують професійні групи ризику для зараження аспергиллезом: сільськогосподарські працівники- співробітники ткацьких фабрик і прядильних підприємств, а також імунодефіцитні пацієнти лікувальних стаціонарів, які схильні внутрішньолікарняних ризику інфікування.
Додатковий механізм зараження - ендогенне інфікування аспергиллами у випадку, якщо гриби даного роду вже присутні на слизових оболонках. Основний фактор, що сприяє ендогенному поширенню інфекції - імунодефіцит, при якому в 25% випадків розвиваються мікози різної етіології, але основну частку з яких (до 75%) становить аспергільоз.
Людина, хвора аспергиллезом, для оточуючих не заразний, таких випадків не описано.
Сприйнятливість населення загальна, однак хворіють особи з ослабленим імунітетом в ході хронічних захворювань, онкологічних процесів, після пересадки органів і тканин, при ВІЛ-інфекції та інших. Сезонності при аспергиллезе не відзначено.
Імунітет після перенесеної інфекції нестійкий, трапляються повторні захворювання в групі імунодефіцитних хворих.
Патогенна дія Aspergillus spp. на людину
Вхідними воротами інфекції в переважній більшості випадків є слизова оболонка верхніх дихальних шляхів. Спочатку аспергілли розташовуються поверхнево, потім поглиблюються, викликаючи виразки слизової оболонки.
Аспергільоз, місце ураження
1) Навіть у здорової людини при вдиханні великої концентрації спор аспергилл може розвинутися запалення легенів - інтерстиціальна пневмонія. Відмінною особливістю інтерстиціальної пневмонії при аспергиллезе є утворення специфічних гранульом, що складаються з гігантських клітин епітелію (так звані епітеліоідноклеточние гранульоми). Аспергиллезне гранульоми (аспергіллома) мають кулясту форму і являють собою центрально розташовані вогнища гнійного запалення, в яких і знаходяться гіфи грибів, а по периферії гігантські клітини. Місця локалізацій Аспергилл - це верхні відділи легень, що підтверджується на рентгенограмі. Гриби виявляються в ураженій слизовій оболонці бронхів, в порожнинах легенів, бронхоектатичних вогнищах і кістах, в тканину легенів при даній формі гриби не проникають (неінвазивний аспергільоз).
2) Паралельно з ураженням дихальної системи при аспергиллезе має місце зниження імунологічний реактивності організму (імунодефіцит). Описані випадки ускладнень супутніх хвороб внутрішніх органів, слизових оболонок і шкірних покривів. Прикладом можуть бути абсцеси легені, хронічний бронхіт, бронхоектатична хвороба, рак легенів, туберкульоз, на тлі яких виникала легенева форма аспергиллеза, що, безумовно, викликало ускладнення основного процесу. Останні десятиліття показують частоту виникнення аспергиллеза у іммунокомпроментірованних осіб (ВІЛ-інфіковані, онкологічні хворі, які отримують імуносупресивну терапію, реципієнти органів).
3) Одне з можливих поразок при аспергільозі - ураження внутрішніх органів і систем (інвазивний аспергільоз), що зустрічається в переважній більшості випадків на тлі істотного зниження імунітету. До 90% пацієнтів з даними поразкою мають дві з можливих трьох особливостей:
• число гранулоцитів в крові менше 500 клітин в 1 мкл.-
• терапія високими дозами глюкокортікостероідов-
• терапія цитостатиками.
При инвазивном аспергиллезе аспергіллома можуть утворюватися у внутрішніх органах. Занесення грибів відбувається гематогенно (з током крові). Спочатку уражаються легені, в подальшому плевра, лімфатичні вузли та інші внутрішні органи. Особливість - можливість формування абсцесів на місці гранульом в більшості випадків. Характер процесу нагадує септичний, при якому летальність досить висока (до 50%).
4) Алергічна перебудова організму - антигени гриба є потужними алергенами, здатними викликати алергічні реакції з переважним ураженням бронхолегеневого дерева.
Симптоми аспергиллеза
Інкубаційний період вирахувати не представляється можливим - немає чіткого зв'язку моменту інфікування з появою перших симптомів хвороби.
Аспергільоз класифікують як інвазивний (частіше уражаються місця впровадження збудника - пазухи носа, шкіра, нижні дихальні шляхи), сапрофітічсекій (отомікоз, аспергіллема легенів) і алергічний (бронхолегеневої алергічний аспергільоз, аспергильозний синусит).
Клінічно виділяють наступні форми хвороби:
1) бронхолегочная форма-
2) септична форма-
3) очна форма-
4) шкірна форма-
5) поразка ЛОР-органів-
6) поразка костей-
7) інші більш рідкісні форми аспергилез (ураження слизових оболонок ротової порожнини, статевої системи та інші).
Бронхолегенева форма - Найчастіша форма аспергільозу, характеризується симптомами трахеїту, бронхіту або трахеобронхіту. Хворі скаржаться на слабкість, появу кашлю з мокротинням сірого кольору, можливо з прожилками крові, з невеликими грудочками (скупчення грибів). Перебіг хвороби хронічний. Без специфічного лікування захворювання починає прогресувати - уражаються легені з виникненням пневмонії. Пневмонія розвивається або гостро, або ускладнює перебіг хронічного процесу. При гострому її виникненні у пацієнта підвищується температура до 38-39 ° С, лихоманка неправильного типу (максимум вранці або в обід, а не у вечірній час, як завжди). Хворого морозить, турбує виражений кашель з в'язкою мокротою слизисто-гнійного характеру або з кров'ю, задишка, біль у грудях при кашлі та диханні, зниження ваги, відсутність апетиту, наростаюча слабкість, рясна пітливість. При огляді вислуховуються вологі хрипи, шум тертя плеври, вкорочення перкуторного звуку.
Аспергільоз, бронхолегочная форма
При мікроскопії мокротиння виявляються зеленувато-сіруваті грудочки, що містять скупчення міцелію аспергилл. У периферичної крові виражений лейкоцитоз (до 20 * 109 / л і вище), збільшення ШОЕ, підвищення еозинофілів. Рентгенологічно - запальні інфільтрати округлих або овальних форм з інфільтративним валом по периферії, що мають схильність до розпаду.
При хронічному перебігу аспергільозу бурхливих симптомів не виникає, грибковий процес частіше нашаровується на вже наявне поразку (бронхоектаз, абсцес та інше). Хворі часто скаржаться на запах цвілі з рота, зміна характеру мокротиння із зеленуватими грудочками. Тільки рентгенологічно відзначають виникнення в наявних порожнинах кулястих затенений з наявністю повітряної газової прошарку зі стінками порожнини - так звана «серповидна ореолу».
Аспергільоз легенів, серповидна ореолу
Прогноз одужання при бронхолегеневої формі залежить від гостроти перебігу процесу та стану імунітету і становить від 25 до 40%.
Септична форма аспергиллеза виникає при різкому пригніченні імунітету (наприклад, стадія СНІД при ВІЛ-інфекції). Процес протікає по типу грибкового сепсису. Поряд з первинним ураженням легень прогрессирующе наростає залучення в процес внутрішніх органів і систем організму хворого, поширення грибкової інфекції відбувається гематогенно. За частотою ураження це травна система - гастрити, гастроентерит, ентероколіти, при яких пацієнти скаржаться на неприємний запах цвілі з рота, нудота, блювання, розлади стільця з виділенням рідкого стільця з піною, що містить міцелії гриба. Нерідко зустрічаються ураження шкіри, органів зору (специфічні увеіти), головного мозку (аспергіллома в головному мозку). Якщо аспергільоз розвивається у ВІЛ-інфікованого, то хвороби супроводжують інші опортуністичні інфекції (кандидоз, криптоспоридіоз, пневмоцистна пневмонія, саркома Капоші, герпетична інфекція). Прогноз при захворюванні частіше несприятливий.
Аспергільоз ЛОР органів протікає з розвитком отитів зовнішніх і середніх, ураженням придаткових пазух носа - синусити, гортані. При ураженні очей формуються специфічні увеїти, кератити, рідше ендофтальміти. Інші форми хвороби зустрічаються вкрай рідко. Аспергільоз кісткової системи проявляється виникненням септичних артритів, остеомиелитов.
Особливості перебігу аспергільозу у ВІЛ-інфікованих хворих.
Аспергільоз являє собою найбільш часту форму грибкових уражень в даній групі хворих. Всі пацієнти перебувають в останній стадії ВІЛ-інфекції - Стадії СНІДу. Швидко розвивається аспергильозний сепсис, що має важкий перебіг і прогноз. Кількість CD4 зазвичай не перевищує 50 / мкл. Рентгенологічно виявляють двосторонні вогнищеві затінення кулястої форми. Поряд з легкими уражаються органи слуху (отомікоз), ураження зору з розвитком кератитів, увеїт, ендофтальміту, нерідко може дивуватися серцево-судинна система (грибкове ураження клапанного апарату серця, ендокардит, міокардит).
Ускладнення при аспергиллезе зустрічаються при відсутності специфічного лікування і на тлі імунодефіциту і являють собою виникнення обширних абсцесів, хронічної обструктивної хвороби легень, фіброзу легень, ураження внутрішніх органів.
Прогноз захворювання при імунодефіцитах несприятливий.
Діагностика аспергиллеза
Попередній діагноз - клініко-епідеміологічний. Поява певних симптомів хвороби в комплексі з даними по наявності специфічної професії, наявності супутнього захворювання і імуносупресивної терапії, а також вираженого імунодефіциту схиляють доктора на користь можливого аспергиллеза.
Остаточний діагноз вимагає лабораторного підтвердження хвороби.
1) Мікологічне дослідження матеріалу (мокротиння, матеріалу бронхів - змиви, біоптатів уражених органів, зіскрібків слизових оболонок, мазків-відбитків). З крові виділення грибів відбувається рідко, тому діагностичне дослідження крові не представляє цінності.
2) Серологічне дослідження крові з метою виявлення антитіл до аспергіл (ІФА, РСК), збільшення концентрації IgE.
3) Параклінічні дослідження: загальний аналіз крові: лейкоцитоз, еозинофілія, збільшення ШОЕ.
4) Інструментальні дослідження: рентгенологічне дослідження, КТ легенів (виявлення кулястих або овальної форми об'ємних інфільтратів односторонніх або симетричних, виявлення кулястих інфільтратів в наявних раніше порожнинах з серповіним просвітленням по периферії).
5) Спеціальні дослідження: бронхоскопія, бронхіальні змиви, бронхоальвеолярний лаваж або трансторакальна аспіраційна біопсія з наступним вивченням зразків з метою виявлення патоморфологічних змін: гістологічно виявляються вогнища некрозів, гемморогіческіе інфаркти, ураження судинної ланки інвазивного характеру, виявлення гіфів аспергилл.
Аспергільоз, зростання гриба в матеріалі
Диференціальний діагноз проводиться з ураженнями легень другий грибкової етіології (кандидоз, гістопалзмоз), туберкульоз легень, раком легенів, абсцесом легких та іншими.
Лікування аспергиллеза
Організаційно-режимні заходи включають в себе госпіталізацію за показаннями (важкі форми хвороби, інвазивний аспергільоз), постільний режі весь гарячковий період, повноцінна дієта.
Лікувальні заходи включають в себе хірургічні методи і консервативну терапію.
1) Консервативна медикаментозна терапія представляє складне завдання і представлена призначенням протимікотичні препаратів: ітраконазол 400 мг / добу внтутрь тривалими курсами, амфотерицин В 1-1,5 гр / кг / добу внутрішньовенно при виражених імунодефіцитах, вориконазол 4-6 мг / кг 2 р / сут внутрішньовенно, поспаконазол 200 мг 3 р / добу всередину, каспофунгін 70мг-50 мг внутрішньовенно. На тлі лікування титри антитіл до Аспергилл мають тенденцію до підвищення з подальшим поступовим зниженням. Терапія доповнюється загальнозміцнюючими препаратами, вітамінотерапією. Всі препарати мають протипоказання і призначаються виключно лікарем і під його контролем.
2) Хірургічні методи: проведення лобектомія з видаленням уражених ділянок легені.
Нерідко такі методи виявляються ефективними і підтверджуються відсутністю рецидивів хвороби. При поширенні процесу підключають консервативну терапію.
Ефективність лікування вище при використанні можливості зниження дозувань супутньої глюкокортикостероидной і імуносупресивної терапії.
Профілактика аспергиллеза
1) Своєчасна та рання діагностика захворювання, своєчасний початок специфічного лікування.
2) Проведення медичних оглядів в групах професійного ризику (сільгоспробітники, співробітники ткацьких фабрик і прядильних підприємств).
3) Настороженість в плані можливого аспергиллеза в групі осіб, які страждають імунодефіцитами на фоні прийому імуносупресивної терапії, тяжких інфекцій (ВІЛ та інші). Позитивні серологічні реакції на антитіла до Аспергилл вимагають ретельного обстеження пацієнта на предмет захворювання.
Лікар інфекціоніст Бикова Н.І.
