Цироз печінки

Цироз печінки - це заключна стадія всіх хронічних захворювань печінки, пов'язана з глибокою незворотною структурною перебудовою і з поступовою втратою її функції.

Печінка - найбільша з травних залоз, займає верхній відділ черевної порожнини, розташовуючись справа під діафрагмою. Вона має часточкову структуру. Її основні функції:

1. Видалення токсинів, отрут, алергенів надходять в організм із зовнішнього середовища.
2. Синтез білків, жирів, вуглеводів.
3. Утворення жовчі, що бере участь у травленні.
4. Видалення надлишків гормонів, вітамінів, проміжних продуктів обміну речовин.
5. Синтез життєво важливих біологічно активних речовин (альбумінів, факторів згортання крові).

Часточка печінки складається з печінкових клітин - гепатоцитів. Саме порушення в будова печінкової часточки, переродження її в аномально-структурні вузли, оточені фіброзною тканиною, і є цирозом.

Причини цирозу печінки

Найбільш часті причини:

1. Вірусні гепатити «В», «С» і «Д» є найчастішими і поширеними у світі причинами цирозу. У всьому світі відбувається зростання інфікування вірусними гепатитами, які можуть швидко трансформуватися в цироз печінки.
2. Алкогольна хвороба печінки.
3. Криптогенний цироз. Це діагноз виключення, його виносять, коли причину виникнення захворювання не вдається встановити.

Рідкісні причини цирозу:

1. Неалкогольний стеатогепатит. Ураження печінки на тлі порушень обміну речовин (насамперед порушення жирового обміну - при ожирінні і вуглеводного обміну - при цукровому діабеті).
2. Аутоімунний гепатит. Виникає при порушеннях в імунній системі, коли свої антитіла організм виробляє на власні печінкові клітини - гепатоцити.
3. Первинний біліарний цироз печінки. Виникає при довгостроково протікає холестазі - порушення відтоку жовчі по канальцям з печінки.
4. Застосування лікарських засобів (протитуберкульозних та протиракових препаратів) і гепатотоксичних речовин (ртуть, золото і свинець).

Вкрай рідкісні причини цирозу:

1. Гемохроматоз. Спадкове захворювання в результаті накопичення заліза в органах і тканинах
2. Хвороба Коновалова - Вільсона. Спадкове захворювання, що приводить до накопичення міді в тканинах печінки і головного мозку.
3. Недостатність альфа 1 - антітрепсіна. Спадкове захворювання. Недолік синтезу цього білка в печінці, призводить до виникнення хронічного бронхіту і цирозу печінки.
4. Вторинний біліарний цирозу печінки. Розвивається при обструкції (звуження, здавлення) жовчних шляхів каменем, пухлиною. Синдром Бадда - Кіарі. Розвивається при тромбозі печінкових вен.

Симптоми цирозу печінки

Швидкість виникнення і розвитку цирозу печінки залежить від тяжкості перебігу викликав його гепатиту. На початкових стадіях хвороби виникають помірні болі, відчуття дискомфорту в області правого підребер'я, як правило, після прийому їжі, фізичного навантаження. Супроводжуються гіркотою в роті, здуттям живота. Надалі до болів приєднуються нудота і блювота, зниження апетиту.

У чоловіків порушується потенція, у жінок - порушення менструального циклу. Шкірні покриви, склери очей забарвлюються в жовтяничний колір через підвищеного рівня білірубіну і холестерину в крові. Шкіра стає сухою, турбує інтенсивний свербіж. Через порушення процесів згортання крові виникають носові кровотечі і кровотечі з ясен, довго не зупиняються кровотечі з ран. На шкірі тулуба з'являються судинні «зірочки». У міру розвитку цирозу виникають набряки на ногах, збільшується живіт за рахунок асциту - скупчення рідини в черевній порожнині. Через накопичення токсичних продуктів обміну речовин у крові виникають ознаки печінкової енцефалопатії (ураження кори головного мозку) - інтенсивні головні болі, зниження пам'яті, порушення сну, галюцинації, розвиток коми. Різко знижується апетит, хворі слабшають, худнуть до виснаження.

Обстеження при підозрі на цироз печінки

1. Біохімічні методи дослідження, показують порушення функціонального стану печінки (печінковий комплекс): загальний білок і білкові фракції - зменшення загального білка та білка альбуміну. Збільшення ферментів (АлТ - аланін- амінотрансфераза і АсТ - аспартат-амінотрансфераза, ЩФ - лужної фосфотаза), білірубіну - говорить про активність процесу.
2. Коагулограма - показує порушення згортання крові.
3. Загальний аналіз крові - ознаки анемії - зниження рівня гемоглобіну, зменшується кількість тромбоцитів і лейкоцитів.
4. Серологічні маркери вірусних гепатитів B, C, D, G, маркери аутоімунного гепатиту (антимітохондріальні і антинуклеарні антитіла) - для встановлення причини захворювання.
5. Аналіз калу на приховану кров - для виявлення шлунково-кишкової кровотечі.
6. Визначення рівня креатиніну, електролітів (нирковий комплекс) - для виявлення ускладнення цирозу печінки - розвитку ниркової недостатності.
7. Альфа-фетопротеїн крові - при підозрі на розвиток ускладнення - раку печінки.
8. УЗ дослідження органів черевної порожнини і судин портальної системи. Показує збільшення і зміна структури печінки, збільшення селезінки. Збільшення діаметра судин. Наявність рідини в черевній порожнині - асциту.
9. Езофагогастродуоденоскопія (ФЕГДС) - виявлення варикозного розширення вен стравоходу і шлунку.
10. Біопсія печінки. Допомагає встановити точний діагноз і стадію перебігу захворювання.
11. Комп'ютерна томографія і сцинтиграфія печінки - призначають за показаннями лікаря. Вони допомагають більш детально і точно виявити характер змін у печінці.

Сцинтиграфія печінки

Консультація фахівців, за показаннями:

- лікаря інфекціоніста, при встановленні вірусної природи цирозу печінки-
- лікаря гепатолога, при інших причинах цирозу печінки-
- онколога - при підозрі на розвиток раку печінки-
- хірурга - при підозрі на розвиток ускладнень (кровотеч).

Тяжкість перебігу захворювання встановлює лікуючий лікар, використовуючи шкалу критеріїв за Child - Pugh (СР). Показниками критеріїв є дані лабораторних досліджень, ознаки прояву цирозу. Пацієнти, що відносяться до класу А, є компенсованими, а до класу В і С - декопенсованими.

Лікування цирозу печінки

Хворим з компенсованим цирозом необхідно проводити лікування основного захворювання (вірусного гепатиту, алкогольного або неалкогольний стеатогепатит) для попередження погіршення перебігу хвороби і розвитку ускладнень. Пацієнтам рекомендують збалансовану дієту, з достатнім рівнем вмісту білків і жирів. Виняток алкоголю, продуктів містять хімічні консерванти, вкрай обережний прийом лікарських препаратів - тільки життєво необхідних. Вакцинацію здійснювати тільки за життєвими показаннями. Обмеження важкого фізичного навантаження. Уникати переохолоджень, перегрівань, инсоляций (засмагати). Не рекомендовані мінеральні води, фізіотерапевтичні та теплові процедури. Слід уникати голодування, прийому лікарських трав, лікування засобами народної медицини.

Пацієнти з компенсованим цирозом печінки спостерігаються лікарем (терапевтом або лікарем загальної практики), з періодичністю візитів раз на три місяці. Проходять комплекс обстежень (УЗ дослідження органів черевної порожнини, загальний аналіз крові, дослідження на печінковий комплекс, нирковий комплекс).

При розвитку декомпенсації хворі направляються на лікування в спеціалізовані відділення стаціонару, через високого ризику розвитку ускладнень.

Основна мета лікування на цій стадії полягає в зупинці прогресування захворювання та лікування виниклих ускладнень. Лікарська терапія хворих на цироз печінки повинна призначатися тільки лікарем. У кожному індивідуальному випадку оцінюють необхідність призначення препарату і потенційну небезпеку його побічної дії.

Застосування гепатопротекторів (препарати поліпшують функцію печінки) - строго індивідуально і обмежена, через недоведеною їх ефективністю в лікуванні цирозу печінки.

При розвитку холестазу (порушення відтоку жовчі з печінкових клітин - гепатоцитів), проявом якого є жовтяниця і свербіж шкіри, для зменшення навантаження і пошкодження гепатоцитів жовчними кислотами застосовують препарати урсодезоксихолевої кислоти. Тривалість прийому препарату залежить від стану хворого і ступеня вираженості холестазу.

При розвитку портальної гіпертензії (підвищення тиску в системі кровопостачання органів черевної порожнини), внаслідок чого виникають асцит і набряки, варикозне розширення вен стравоходу, проводять зниження тиску за допомогою призначення нітратів і b-адреноблокаторів (група пропранолона).

Ускладнення цирозу печінки

1. Гостре варикозне кровотеча. Виникає з варикозно розширених вен стравоходу і шлунку. У хворого наростає слабкість, падає артеріальний тиск, частішає пульс, з'являється блювота з домішкою крові (кольору кавової гущі). Лікування проводять у відділення інтенсивної терапії, при неефективності, застосовують хірургічне методи лікування. Для зупинки кровотечі застосовують внутрішньовенне введення октропіда (для зниження тиску в кровотоці черевних судин), ендоскопічне лікування (перев'язка варикозних розширених вузлів, склеротерапія). Обережно проводять переливання розчинів та компонентів крові, для підтримки необхідного рівня гемоглобіну.

2. Спонтанний бактеріальний перитоніт - запалення очеревини, за рахунок інфікування рідини в черевній порожнині (асциту). У хворих підвищується температура до 40 градусів, озноб, з'являється інтенсивний біль у животі. Призначають тривало антибіотики широкого спектру дії. Лікування проводять у відділення інтенсивної терапії.

3. Асцит - скупчення рідини в черевній порожнині. Призначають дієту з обмеженням білка (до 0,5 грам на кг маси тіла) і солі, сечогінні препарати, внутрішньовенне введення альбуміну (білковий препарат). При необхідності звертаються до парацентезу - видаленню надлишку рідини з черевної порожнини.

Асцит

4. Гепаторенальний синдром - розвиток гострої ниркової недостатності у хворих з цирозом печінки. Припиняють застосування сечогінних препаратів, призначають внутрішньовенне введення альбуміну. Лікування проводять у відділення інтенсивної терапії.

5. Печінкова енцефалопатія. Проявляється від незначних неврологічних порушень (головний біль, підвищена стомлюваність, загальмованість) до важкої коми. Так як вона пов'язана з накопиченням в крові продуктів білкового обміну (аміаку) - обмежують, або виключають з раціону білок, призначають пребіотик - лактулозу. Вона має послаблюючу дію і здатністю зв'язувати і зменшувати утворення аміаку в кишечнику. При виражених неврологічних порушеннях лікування проводять у відділенні інтенсивної терапії.

6. Розвиток гепатоцелюлярної карциноми - злоякісного новоутворення печінки.

Кардинальне лікування гепатоцелюлярної карциноми і декомпенсованого цирозу печінки - пересадка печінки. Заміна печінки пацієнта печінкою донора.

Профілактика цирозу печінки

Своєчасне виявлення і лікування захворювань, які можуть призвести до розвитку цирозу. Профілактика вірусного ураження печінки (вакцинація проти вірусного гепатиту В, дотримання індивідуальних засобів захисту та гігієни). Виключити зловживання алкогольних напоїв.

Консультація лікаря

Питання: Чи є протипоказання для біопсії печінки?
Відповідь: Протипоказанням є наявність геморагічного синдрому (підвищений ризик розвитку кровотечі), наявність асциту, порушення свідомості (печінкова енцефалопатія).

Питання: Хворий цирозом печінки заразний для оточуючих?
Відповідь: Ні. Але для хворого цирозом печінки будь перенесена бактеріальна, вірусна інфекція (застуда, пневмонія) - є ризиком розвитку декомпенсації і ускладнень.

Лікар терапевт Востренкова І.М.