Стабільна стенокардія (напруження, грудна жаба)

Для того, щоб серце людини могло повноцінно перекачувати кров по організму, йому самому необхідна додаткова система харчування. У кровопостачанні серця ця система представлена лівої і правої коронарними артеріями, що беруть початок від дуги аорти, які огинають серце з усіх боків і проникаючими в товщу міокарда у вигляді мережі найдрібніших капілярів. Ці артерії постачають серцевий м'яз кров'ю з киснем безперервно, а під час фізичних навантажень із збільшенням частота серцевих скорочень, приплив крові до серця зростає, даючи йому можливість перекачувати ще більше крові до скелетних м'язів і внутрішніх органів.

Але адекватне навантаженні збільшення коронарного кровотоку відбувається тільки за умови здорових, еластичних, вільних в просвіті коронарних артерій. Якщо ж внутрішня стінка артерій уражається атеросклерозом, тобто всередині артерії формується атеросклеротична бляшка, то відбувається часткова або повна оклюзія (закупорка) просвіту судини, і кров вже не може надходити до серцевого м'яза. Бляшки складаються з ліпідів (жирів) всередині і сполучної тканини зовні. У бляшці можуть відкладатися солі кальцію, роблячи її ще більш щільною і заважає потоку крові, а можуть формуватися тромби при надриві капсули бляшки (диссекции), ще більше перекривають просвіт. При зменшенні кровотоку до міокарда через ішемії страждають клітини серцевого м'яза (міоцити), розвивається їх кисневе голодування (гіпоксія), яка може привести до некрозу, тобто загибелі частини клітин. Виділяються продукти обміну пошкоджених клітин уловлюються рецепторами в серці, далі посилається сигнал в головний мозок і у людини виникає почуття болю.

Атеросклеротична бляшка - причина розвитку ішемії (зменшення кровопостачання) міокарда.

Описані процеси характерні для ішемічної хвороби серця. ІХС включає в себе певні захворювання, об'єднані цим загальним терміном. До них відносяться стенокардія, інфаркт міокарда, постінфарктний кардіосклероз і деякі інші хвороби.

Стенокардія є клінічним проявом ішемії міокарда у вигляді больових нападів. Раніше стенокардію поділяли на стенокардію напруження (виникає при фізичному навантаженні) і стенокардію спокою (в стані спокою), в даний час використовують терміни стабільна і нестабільна стенокардія.

Нестабільна стенокардія характеризується прогресуванням ішемії міокарда і вимагає своєчасного звернення до лікаря з госпіталізацією в стаціонар, так як при відсутності лікування часто ускладнюється розвитком інфаркту міокарда.

Стабільна стенокардія («грудна жаба», angina pectoris) - це сукупність клінічних симптомів, обумовлена нестачею кисню в серцевому м'язі і що виявляється давлять болями в області серця. Характеризується виникненням болю при фізичній активності (тому рньше вона і називалася стенокардія напруги), успішно купіруемой при припиненні навантаження або прийомі нітрогліцерину, і ділиться на функціональні класи залежно від обсягу навантаження, що провокує біль. Стенокардія розвивається при звуженні просвіту судини більш ніж на 50%.

Причини стабільної стенокардії

Основними причинами захворювання є атеросклеротичнеураження внутрішніх стінок коронарних артерій, їх спазм (скорочення), а також підвищена активність згортання крові з утворенням тромбів у коронарних артеріях. Також стабільна стенокардія може розвинутися при вадах серця, наприклад, при аортальному стенозі, при гіпертрофічній кардіоміопатії, так як відбувається збільшення маси серцевого м'яза, що вимагає приросту серцевих судин і збільшення коронарного кровотоку, але ці вимоги не здійснюються.

До факторів ризику розвитку стенокардії відносяться:

- вік - частіше страждають особи старше 45-50 років, але постійно відзначається схильність до того, що хвороби молодіють, і хвороби серця в тому числі. В останні роки стенокардія часто спостерігається у осіб молодше 40 років
- підлога - частіше стенокардією страждають чоловіки, особливо до 45-50 років, що пов'язано з особливостями гормонального фону у жінок до настання менопаузи - жіночі гормони мають «захисними» властивостями по відношенню до серцево - судинній системі
- раса - частіше схильні до захворювання особи європейської приналежності
- спадковість відіграє важливу роль, особливо якщо у близьких родичів є захворювання серця або в сім'ї спостерігалися випадки смерті в молодому віці в силу серцевих причин
- ожиріння сприяє збільшенню навантаження на серце, а також загальної детренированности організму, пов'язаної з малорухливим способом життя
- порушення ліпідного обміну, у тому числі холестерину сприяють зниженню рівня «хорошого» і підвищенню рівня «поганого» холестерину в крові і відкладення його на стінках судин
- артеріальна гіпертонія супроводжує спазму судин із збільшеним навантаженням на серцевий м'яз
- куріння провокує тривалий спазм судин, у тому числі і коронарних
- цукровий діабет характеризується пошкодженням судин мікроциркуляторного русла (капілярів), у тому числі і в серці, в результаті чого виникають спазми, порушення судинної стінки з підвищеною адгезією (прикріпленням) тромбоцитів і утворюються тромби

Сприяти розвитку больового нападу можуть не тільки психоемоційні і фізичні навантаження (значні або не дуже), а й такі провокуючі фактори, як холодна погода, рясний прийом їжі з подальшим різанням навантаженням, швидкий підйом по сходах, ходьба проти сильного вітру або інші моменти, що можуть викликати будь - якої дискомфорт у пацієнта.

Симптоми стабільної стенокардії

Основним проявом захворювання є больовий синдром. Критеріями ангінозних (стенокардитических) болів є наступні:

- носять характер стискаюча, пекучих
- локалізуються за грудиною або в лівій половині грудної клітки
- можуть віддавати (віддавати) в ліву лопатку, руку, шию, нижню щелепу, а можуть бути без іррадіації або локалізуватися тільки в межлопаточной області
- виникають при фізичному навантаженні, ходьбі, підйомі по сходах
-тривають кілька хвилин, не більше 10 - 15 хвилин
- проходять самостійно в спокої при припиненні навантаження або купіруються прийомом нітрогліцерину під язик
- можуть супроводжуватися страхом смерті і вегетативними порушеннями - пітливістю, запамороченням, відчуттям нестачі повітря

На малюнку вказана можлива локалізація болю при стенокардії

Болі при стенокардії не змінюють своєї інтенсивності на висоті глибокого вдиху на відміну від міжреберної невралгії, яку самі пацієнти при остеохондрозі хребта можуть брати за болі в серці (при невралгії біль на вдиху посилюється).

Схожі пекучі болі за грудиною можуть виникати при гастроезофагеальному рефлюксі, коли відбувається зворотний заброс кислого шлункового вмісту в стравохід. Це захворювання вимагає більш детального обстеження пацієнта. При рефлюксі болі пов'язані з прийомом їжі і існує необхідність запивати тверду їжу водою.

Пацієнту важливо пам'ятати, що якщо болі в серці виникли вперше в житті, відбулося збільшення частоти, інтенсивності та тривалості больових нападів, розвинувся інтенсивний больовий напад, з відсутністю ефекту від нітрогліцерину, він повинен негайно отримати консультацію лікаря (в поліклініці або швидкою допомогою), так як можливий розвиток нестабільної стенокардії або інфаркту міокарда.

Залежно від рівня фізичного навантаження, що провокує біль, стабільну стенокардію класифікують на функціональні класи (ФК):

I ФК - напади виникають дуже рідко, при значних, незвичних для пацієнта навантаженнях
II ФК - пацієнт без болів може пройти більше 500 метрів, піднятися більш ніж на 2 поверх
III ФК - пацієнт може пройти менше 500 м, піднятися тільки на перший поверх без болів
IV ФК - виникає обмеження звичайної повсякденної активності з - за частих нападів болю в серці

Поділ на класи важливо для того, щоб визначитися з правильною тактикою лікування, так як при III і IV ФК, коли напади часто повторюються і заважають вести повноцінний спосіб життя, показано призначення нітратів тривалої дії щодня або перед навантаженнями (наприклад, перед тривалою ходьбою пішки) .

Діагностика стабільної стенокардії

Запідозрити діагноз можна вже в процесі опитування пацієнта і деталізації скарг на болі в серці, пов'язані з навантаженням. При огляді не відзначається відхилень у тяжкості стану хворого. Можуть спостерігатися надмірна вага, аж до високого ступеня ожиріння, підвищений артеріальний тиск, набряклість гомілок і стоп. Патологічні тони і шуми в серці можуть вислуховуватися при наявності вад серця, застійні хрипи в легенях - при хронічної серцевої недостатності.

З лабораторних методів обстеження призначаються загальні аналізи крові і сечі, біохімічний аналіз крові (оцінюються показники функції печінки і нирок, рівень холестерину - повинен бути не більше 4.5 ммоль / л), гормональні дослідження крові (наприклад, гомони щитовидної залози при дисгормональной кардіоміопатії), дослідження глікемічного профілю в осіб з цукровим діабетом.

З інструментальних методів діагностики показані:
- стандартна ЕКГ. При відсутності болю в серце може виявитися малоінформативною, так як часто ознаки ішемії в період між нападами не реєструються. При знятті ЕКГ в момент болів реєструються депресія сегмента ST, негативні зубці Т

ЕКГ пацієнта під час нападу стенокардії.

- добове моніторування ЕКГ за Холтером призначається з метою виявлення безбольової епізодів ішемії міокарда, а також встановлює зв'язок з фізичним навантаженням завдяки веденню пацієнтом щоденника, де він вказує час виникнення болів, зазначає періоди фізичної активності, періоди сну і відпочинку, прийому їжі
- проби з фізичним навантаженням - тредміл тест (бігова доріжка) і велоергометрія («велосипед»). Призначаються для оцінки обсягу фізичних навантажень, що провокують больові напади і підтвердження того чи іншого функціонального класу
- ЧПЕФІ може бути показано при неможливості проведення проб з навантаженням і грунтується на електричній стимуляції серця через стравохід зі збільшенням ЧСС, здатним спровокувати розвиток нападу
- ехокардіографія (Ехо - КГ, УЗД серця) застосовується для оцінки ударного об'єму, фракції викиду, загальною скоротливості міокарда, може виявити зони гіпо - і акинезии (зниженою і відсутньої скоротливості міокарда), що свідчить про ділянки ішемії міокарда
- стрес Ехо - КГ може призначатися при малоінформативними стандартної Ехо - КГ і проводиться за допомогою візуалізації серця після фізичного навантаження
- коронароангіографія є «золотим» стандартом діагностики ІХС. Дозволяє оцінити наявність атеросклеротичного ураження коронарних артерій, ступінь звуження судин, необхідність оперативного втручання. Проводиться шляхом введення рентгеноконтрастної речовини в коронарні судини з подальшими рентгенівськими знімками

Лікування стабільної стенокардії

Терапія захворювання включає в себе загальні заходи, медикаментозне та кардіохірургічне лікування.
Загальні заходи зводяться до модифікації способу життя, корекції підвищених цифр артеріального тиску, призначення седативних препаратів рослинного походження (валеріана, звіробій, пустирник). Іноді цих заходів у пацієнтів з I ФК достатньо, щоб напади болю перестали турбувати протягом тривалого часу.

Медикаментозне лікування стабільної стенокардії полягає в призначенні наступних груп препаратів:

- бета - адреноблокатори (атенолол, карведилол, пропранолол идр). Призначаються з метою зниження ЧСС, зменшення тонусу судин, зниження навантаження на серцевий м'яз і зменшення потреби її в кисні. При відсутності протипоказань (бронхіальна астма, хронічна обструктивна хвороба легень) приймаються щодня.
- нітрати є периферичними вазодилататорами, розширюють коронарні артерії та вени, знижуючи приплив крові до серця і навантаження на серцевий м'яз. Препарати короткої дії приймаються для купірування больових нападів у вигляді таблеток (нітрогліцерин) і аерозолю (нітромінт, нітроспрей). Починають діяти через 1 - 2 хвилини, тривалість дії не більше 15 хвилин. Препарати тривалої дії (ізосорбід, кардікет, моночінкве) застосовуються для профілактики нападів стенокардії у пацієнтів з III - IV ФК щодня або перед фізичними навантаженнями.
- антагоністи кальцієвих каналів (амлодипін, верапаміл) зменшують навантаження на серце, знижуючи тонус судин і артеріальний тиск. При наявності протипоказань до бетаблокаторов можуть прийматися щодня.
- антиагреганти (тромбо Асс, аспікор, аспірин кардіо) призначаються з метою попередження агрегації тромбоцитів і осідання їх на атеросклеротичних бляшках. Покриті кишковорозчинною плівкою, що захищає стінку шлунка від дратівної дії аспірину. Приймаються щодня після їжі один раз на добу.
- гіполіпідемічні препарати (ловастатин, аторвастатин, розувастатин) знижують рівень холестерину в крові, попереджаючи подальше утворення нових бляшок. Приймаються один раз на добу на ніч.
- інгібітори АПФ (периндоприл, квадріпріл) застосовуються для корекції артеріальної гіпертонії та з метою захисту судин, нирок, мозку, серця від високого кров'яного тиску в судинах.

До хірургічних методів лікування відносяться:

- стентування коронарних артерій - установка в артерії металевої конструкції - стента, механічно розширює судини
- балонна ангіопластика коронарних артерій. Проводиться шляхом введення через стегнову вену катетера з балоном на кінці, розширюється в місці звуження судини і «розчавлюють» бляшку, завдяки чому прохідність артерії відновлюється. Після ангіопластики може бути відразу проведено стентування через частого розвитку рестенозов (повторних звужень) після неї
- аорто - коронарне шунтування - створення шунта (соустя) між аортою і ураженої артерією, минаючи місце звуження

Показаннями для проведення операцій є неефективність лікарської терапії, наявність стенокардії високого функціонального класу в осіб молодого віку, критичне звуження просвіту артерії (більше 75%), постінфарктна стенокардія та інші. Показання та протипоказання визначаються лікарем в індивідуальному порядку.

Спосіб життя при стабільній стенокардії

Модифікація способу життя полягає в наступному:
- боротьба з надлишковою вагою
- відмова від куріння і алкоголю
- правильне харчування - забороняються фастфуд, гострі, солоні, жирні, смажені, гострі страви. Вітаються молочні, круп'яні вироби, овочі, фрукти, нежирні сорти м'яса, птиці, риби. Обмежуються тваринні жири, цукор, сіль, кондитерські вироби
- помірна фізична активність
- виняток значних фізичних навантажень і стресів
- дотримання прихильності до лікування, тобто регулярний прийом призначених лікарем препаратів з метою профілактики нападів стенокардії та розвитку ускладнень, особливо у осіб з цукровим діабетом

Ускладнення стабільної стенокардії

При відсутності лікування стенокардія може прогресувати через подальше формування атеросклеротичних бляшок на стінках судин. Це може призвести до розвитку нестабільної стенокардії, гострого інфаркту міокарда, раптової серцевої смерті.

Профілактикою ускладнень є своєчасне звернення до лікаря у випадку виникнення болю в серці або у випадку, коли больовий синдром триває довше і сильніше за інтенсивністю. Запобігти розвитку грізних ускладнень допоможе прийом призначених препаратів, які сповільнюють прогресування атеросклерозу і ІХС.

Прогноз

Прогноз стабільної стенокардії при відсутності ускладнень відносно сприятливий. Смертність низька і становить 2 - 3% щорічно від загального числа пацієнтів зі стенокардією - у цю групу входять особи, у яких розвинувся фатальний інфаркт міокарда.

Якщо розвивається інфаркт міокарда чи інші ускладнення, прогноз визначається тяжкістю розвиненого захворювання. Істотно знизити частоту розвитку нападів і ризик розвитку ускладнень допомагає прийом бетаблокаторов, нітратів і антагоністів кальцієвих каналів.

Лікар терапевт Сазикіна О.Ю.