Есенціальна (первинна) гіпертензія

В останні десятиліття у зв'язку з погіршенням екології, збільшенням стресів, споживання продуктів харчування з зайвим вмістом хімічних речовин, зріс рівень захворювань серцево-судинної системи та артеріальної гіпертензії в цілому. Гіпертензія - це захворювання, не тільки викликає суб'єктивний дискомфорт, але і небезпечне віддаленими наслідками та ускладненнями.

Отже, артеріальною гіпертензією вважається тривале, стійке підвищення цифр понад 140 мм рт ст для систолічного, «верхнього» тиску і 90 для діастолічного, «нижнього» тиску, виміряного манжетою на плечі у пацієнта в спокої. Гіпертензія може бути вторинною, або симптоматичної і виникати при захворюваннях різних органів людини, наприклад, серця і аорти, щитовидної залози, наднирників, нирок, головного мозку, ниркових судин. Але частіше (в 90 - 95% випадків) розвивається первинна, або есенціальна гіпертензія. Це тип підвищення тиску, при якому видимі захворювання інших органів відсутні.

Раніше первинна гіпертензія називалася гіпертонічною хворобою, в даний час терміни гіпертензія і гіпертонія вважаються рівнозначними.

У здоровому організмі підтримання динамічної рівноваги кров'яного тиску забезпечується тонусом судин і їх нейро-гуморальної регуляцією, об'ємом циркулюючої крові (ОЦК) і концентрацією натрію в крові. При первинній гіпертензії відбувається порушення процесів регуляції цих параметрів. Які причини можуть викликати порушення, так досі точно і не з'ясовано.

Поширення первинної гіпертензії становить серед осіб старше 40 років 20 - 25%, причому у жінок захворювання зустрічається трохи частіше. Так само, як і симптоматичні гіпертензії, есенціальна поділяється на ступені і стадії перебігу, що важливо враховувати для призначення лікування і визначення ризику розвитку ускладнень і раптової серцевої смерті.

Залежно від максимальних цифр тиску, первинна гіпертензія може бути:

1 ступеня тяжкості - при рівні АТ 140/90 - 159/99
2 ступеня - 160/100 до 179/109
3 ступеня - вище 180/110 мм. рт. ст.

Виділяють наступні стадії перебігу хвороби:

I стадія. Характеризується не постійним підвищенням рівня тиску, під час емоційної напруги, фізичного навантаження. Поразка органів - мішеней і ускладнення відсутні. Може тривати протягом багатьох років.

II стадія. Тиск підвищений постійно, але добре знижується гіпотонічними препаратами. Частіше виникають гіпертонічні кризи. Поразка органів - мішеней, найбільш чутливих до постійно підвищеного тиску крові в артеріях, диагностируемое клінічно та інструментально.
До них відносяться:

- гіпертрофія міокарда,
- ангіопатія сітківки очей (патологія судин сітківки), атеросклероз аорти, сонних, стегнових та інших артерій,
- дисциркуляторна енцефалопатія,
- ураження нирок - наявність білка в сечі, підвищення рівня креатиніну в сироватці крові.

III стадія. Значне, стійке підвищення тиску, купіруемий прийомом тільки комбінацій антигіпертензивних препаратів. Часті гіпертонічні кризи. На цій стадії вже виникають ускладнення - інсульт, інфаркт, стенокардія, серцева недостатність, нефропатія, аневризма аорти, крововилив у сітківку ока.

Причини первинної гіпертензії

На відміну від симптоматичних гіпертензій, в основі есенціальною чи не лежать якісь видимі органічні ураження інших органів. Такий тип гіпертонії частіше розвивається при тривалому психоемоційному напруженні, особливо у осіб, зайнятих напруженою розумовою працею, і у жителів великих міст з великою кількістю психічних подразників. Також схильні первинної гіпертонії люди з тривожно - недовірливим типом особистості, які постійно перебувають в стані хронічного стресу і тривоги. Це обумовлено підвищеним рівнем гормонів стресу в крові (адреналін, норадреналін), що виробляються в надниркових залозах, а також постійної стимуляції адренорецепторів судин. Судини постійно перебувають у підвищеному тонусі, збільшуючи опір току крові, внаслідок чого зростає кров'яний тиск. Звуження артерій нирок призводить до порушення утворення в них речовин, що здійснюють регуляцію об'єму крові в судинному руслі (ренін, ангиотензиноген). Виникає порочне коло, так як на цьому етапі нирки запускають механізм затримки натрію і води в організмі, що ще більше провокує підвищення тиску.

Крім психогенних причин захворювання, на розвиток первинної гіпертонії можуть вплинути наступні фактори ризику:
- спадковість
- підвищене вживання в їжу кухонної солі (більше 6 г на добу)
- неправильне харчування
- чоловіча стать
- вік старше 55 - 60 років, хоча часто гіпертонія виникає в осіб 35 - 40 років
- куріння
- ожиріння
- клімакс у жінок
- малорухливий спосіб життя
- підвищення холестерину в крові
- цукровий діабет
- вегето-судинна дистонія

Симптоми первинної гіпертензії

Протягом багатьох років підвищення тиску може залишатися непоміченим для людини, так як погане самопочуття він пов'язує з перевтомою і не контролює рівень тиску. Основні скарги при есенціальній гіпертонії:

- головний біль в потиличній області, частіше виникає за уторах в горизонтальному положенні, після стресу або фізичного навантаження
- носові кровотечі
- нудота
- Загальна слабкість
- швидка стомлюваність
- дратівливість
- відчуття постійної втоми і «розбитості»
- запаморочення
- відчуття прискореного серцебиття

При ураженні органів мішеней з'являються такі симптоми, як:
- з боку очей - порушення зору,
- головного мозку - емоційна нестійкість, тривожність, розлади сну, зниження слуху, хиткість ходи,
- нирок - збільшення або зменшення добового об'єму сечовипускання, збільшення нічного сечовипускання, ранкові набряки обличчя, особливо області під очима
- серця - задишка при ходьбі або в спокої, болі в лівій половині грудної клітки, прискорене, уповільнене або нерегулярне серцебиття, набряки нижніх кінцівок

При розвитку ускладнень клінічна картина доповнюється відповідною клінічною картиною.

Діагностика есенціальній гіпертонії

Діагноз первинної гіпертонії може бути встановлений на підставі обстеження, в ході якого не виявлено значущих органічних змін інших органів, що послужили причиною високого тиску. Якщо в ході обстеження внутрішніх органів не знайшлося захворювання, що викликає вторинну гіпертензію, то лікар припускає у пацієнта первинну гіпертензію. Якщо виявлені патологічні зміни внутрішніх органів, лікар повинен ретельно інтерпретувати результати і зрозуміти, це стан стало причиною або наслідком гіпертензії.

Для того, щоб виключити початкові захворювання головного мозку, нирок, серця і аорти, ендокринної системи, може знадобитися багато часу на рівні поліклінічної ланки, тому багатьох пацієнтів госпіталізують в терапевтичний стаціонар для обстеження. Особливо, якщо виникає злоякісний перебіг артеріальної гіпертензії у осіб молодше 30 років - стійке, значне підвищення тиску до дуже високих цифр. В останньому випадку лікарю слід думати про симптоматичної гіпертензії.

При диференціальної діагностики первинної та вторинної гіпертензії лікар, крім огляду пацієнта і вимірювання тиску на обох руках, застосовує такі методи діагностики:

1. Лабораторні методи.
- аналізи крові і сечі - рутинні дослідження
- біохімічний аналіз крові - рівень холестерину, глюкоза, печінкові ферменти, показники роботи нирок - сечовина і креатинін.
- гормональні дослідження крові можуть бути призначені при підозрі на гіпо- та гіпертиреоз, пухлини гіпофіза і надниркових залоз (хвороба Іценко - Кушинга, феохромоцитома)
- глікемічний профіль, тест толерантності до глюкози - виявляють порушення обміну вуглеводів (цукровий діабет)

2. Інструментальні методи.
- ЕКГ. На 1 стадії може бути без особливостей. Під 11 - 111 стадіях з'являються ознаки гіпертрофії і ішемії міокарда, перенесеного інфаркту міокарда.
- УЗД щитовидної залози, нирок, внутрішніх органів. Дозволяє не тільки виявити патологію нирок, що викликала причину гіпертензії (гломерулонефрит, пієлонефрит), а й навпаки, оцінити ступінь ураження ниркової тканини при первинній гіпертензії.
- Ехокардіографія. Можуть бути виявлені вади серця та аорти, гіпертрофія міокарда, порушення скоротності, розширення камер серця, порушення струму крові по них, зниження серцевого викиду, атеросклероз аорти.
- Добове моніторування АТ і ЕКГ. Проводиться для більш повного уявлення про умови підвищення тиску протягом доби, зв'язку з фізичним навантаженням, відпочинком, прийомом їжі і т.д.
- Рентгенографія грудної порожнини. Допоміжний метод в діагностиці вад серця, що можуть викликати вторинну гіпертензію. При первинній гіпертензії 11 - 111 стадії дозволяє виявити гіпертрофію міокарда, дилатацію порожнин серця при застійної серцевої недостатності.
- Коронарографія. Проводиться, якщо у пацієнта розвивається стенокардія, демонстрована клінічно та / або за ЕКГ, був перенесений інфаркт міокарда, а також для оцінки ступеня ураження коронарних судин атеросклерозом.
- МРТ головного мозку може бути призначено при підозрі на нейрогенную природу вторинної гіпертензії, наприклад при пухлини головного мозку, черепно - мозковій травмі, менінгоенцефаліті. При вторинної гіпертензії оцінюється ступінь дисциркуляторної енцефалопатії.
- МРТ нирок і надниркових залоз показано при підозрі на ренін (пухлина нирки з клітин, що виробляють ренін), хромафиіних, феохромоцитому (пухлини надниркових залоз).

Лікування первинної гіпертензії

Лікування гіпертонії починається з корекції способу життя і немедикаментозних методів терапії. Спосіб життя для пацієнта з есенціальною гіпертонією складається з наступних заходів:

- Відмова від куріння і зловживання алкоголем. Доведено, що отрути, що містяться в сигаретах, і алкоголь, потрапляючи в організм, токсично діють на внутрішню стінку судин і викликають її пошкодження.
- Обмеження вживання кухонної солі в їжу до 5 - 6 г на добу. Сіль, а саме міститься в ній натрій, сприяє затримці рідини в організмі, збільшуючи об'єм крові в судинах.
- Правильне харчування. Слід виключити з раціону «шкідливі» продукти - фаст фуд, пряні, копчені, гострі, солоні, жирні і смажені страви. Рекомендується збільшити вміст в їжі свіжих овочів і фруктів, молочних виробів, злакових і круп'яних виробів. Для правильної роботи всього організму їжу потрібно приймати в один і той же час, близько 4 - 6 разів на день. Вибір низькокалорійних продуктів харчування без штучних добавок укупі з режимом харчування також допоможуть нормалізувати рівень холестерину в крові і знизити надмірну вагу при ожирінні.
- Правильна організація фізичної активності. Для підтримки гарного стану серцево - судинної системи не обов'язково займатися важкою атлетикою, екстремальними видами спорту або проводити щовечора в тренажерному залі. Цілком достатньо буде ранкової та вечірньої зарядки з комплексом нескладних вправ, якщо у пацієнта зараз немає до цього протипоказань, і лікарем не рекомендоване дотримуватися строгий постільний режим.

До немедикаментозних методів лікування відносяться:
- аутотренінг
- психотерапія
- голкорефлексотерапія
- фітотерапія (валеріана, звіробій, шавлія, пустирник, м'ята, меліса та ін. трави)
- електросон

Ці методи можуть допомогти при початковій стадії гіпертензії, коли ще немає ураження органів - мішеней і ускладнень. В іншому випадку призначаються лікарські препарати, один або їх комбінація:

- інгібітори АПФ (ангіотензинперетворюючого ферменту) і АРА II (антагоністи рецепторів до ангіотензину II) не тільки діють на основний механізм затримки натрію і рідини в організмі, але і захищають органи - мішені від подальшого згубного впливу високого тиску. Препарати - лізігамма, престанс, Фозикард, зокардіс, хартіл- Лоріста, валсартан та ін.
- бетта - адреноблокатори і антагоністи кальцію знижують тонус периферичних судин, зменшуючи судинний опір. Препарати - беталок, рекардіум, небілет- амлодипін, фелодипін та ін.
- діуретики виводять зайву рідину з організму. Препарати - діувер, арифон, індапамід, верошпирон, гідрохлортіазид та ін.
- інші групи препаратів при стенокардії, серцевої недостатності, інфаркті та інших ускладненнях - нітрати, антиагреганти, статини.

Переважно лікування починати з немедикаментозних методів (на I стадії), при відсутності ефекту призначити якийсь один препарат з малої дози. На стадії ураження органів - мішеней, при розвитку ускладнень, при стійкому підвищенні тиску до значних цифр рекомендується прийом комбінації препаратів. Комбіновані препарати - Ексфорж (валсартан + амлодипін), Лозап плюс (гідрохлортіазид + лозартан), Арітель плюс (гідрохлортіазид + бісопролол) і багато інших.

Ускладнення гіпертензії

Неконтрольоване високий тиск без лікування може призвести до розвитку гіпертонічного кризу. Це стан, що триває від декількох годин до декількох діб, що характеризується стійким підвищенням тиску до значних цифр, іноді вище 220 мм. рт. ст. Для пацієнтів, які переносять погано навіть незначний підйом тиску, кризом може вважатися підвищення АТ до 150/100 і вище, що супроводжується вираженим погіршенням самопочуття.

Для кризу характерні дуже різкий головний біль, що не купірується знеболюючими препаратами, мігренозного характеру, нудота, блювання, що не приносить полегшення, запаморочення, неможливість перебувати у вертикальному положенні, почервоніння шкіри обличчя, болі в серці, відчуття браку повітря або задишка.

Перша допомога при гіпертонічному кризі полягає в прийомі під язик таблетки каптоприлу або ніфедипіну. Госпіталізація показана при ішемії міокарда, цукровому діабеті, перенесеному інфаркті або інсульті.

Під час кризу можуть розвинутися інші ускладнення есенціальнійгіпертензії:
- гострий інфаркт міокарда
- транзиторна ішемічна атака
- гострий геморагічний чи ішемічний інсульт
- аневризма аорти
- крововилив у сітківку ока з втратою зору
- гостра серцева недостатність
- набряк легенів
- гостра ниркова недостатність

Кожне з цих станів вимагає екстреної госпіталізації в терапевтичне або кардіологічне відділення. Профілактикою ускладнень є регулярний, безперервний прийом призначених препаратів. Дозування слід знижувати поступово до повної відміни препарату.

Прогноз

Для оцінки прогнозу пацієнтів з гіпертонією розроблена шкала оцінки факторів ризику (Фремингемского модель). У ній використовується п'ять груп ризику ускладнень і смерті від серцево - судинних причин протягом найближчих 10 років.
1. Незначний ризик - менше 5%
2. Низький ризик - 5 - 15%
3. Помірний ризик - 15 - 20%
4. Високий ризик - 20 - 30%
5. Дуже високий ризик - більше 30%.

Група ризику, в якій знаходиться той чи інший пацієнт, визначається наступними критеріями:
- відсутність або наявність факторів ризику
- ступінь підвищення АТ
- наявність ураження органів - мішеней та асоційованих клінічних станів (інфаркт, інсульт, нефропатія, стенокардія, та ін).

Наприклад, пацієнт з відсутністю факторів ризику, без ураження інших органів і без ускладнень, з незначним нестійким підвищенням АТ потрапляє в групу незначного ризику, тобто прогноз сприятливий. А пацієнт з декількома факторами ризику, з ураженням органів, котрий переніс інфаркт або інсульт, при постійному підвищенні артеріального тиску понад 180/100 мм. рт. ст. має дуже високий ризик серцевої смерті, тобто прогноз несприятливий.

Лікар терапевт Сазикіна О.Ю.