Ниркова недостатність гостра

Ниркова недостатність

- Це порушення видільної (екскреторної) функції нирок з накопиченням в крові азотистих шлаків, в нормі що видаляються з організму з сечею. Може бути гострої і хронічної. Нижче розглянута гостра ниркова недостатність, а про хронічну читайте в статті: Хронічна ниркова недостатність.

Гостра ниркова недостатність

Гостра ниркова недостатність (ОПН) - це синдром раптового, швидкого зниження або припинення функції обох нирок (або єдиної нирки), що приводить до різкого підвищення продуктів азотистого обміну в організмі, порушення загального обміну речовин. Порушення функції нефрона (структурної одиниці нирки) виникає внаслідок зменшення кровотоку в нирках і різкого зниження доставки їм кисню.

Гостра ниркова недостатність розвивається протягом декількох годин і до 1-7 днів, триває більше 24 годин. При своєчасному зверненні і вірно проведеному лікуванні закінчується повним відновленням функції нирок. Гостра ниркова недостатність є завжди ускладненням інших патологічних процесів в організмі.

Причини розвитку гострої ниркової недостатності

1. Шокова нирка. Гостра ниркова недостатність розвивається при травматичному шоці з масивним пошкодженням тканин, внаслідок зменшення об'єму циркулюючої крові (втрата крові, опіки), рефлекторним шоком. Це спостерігається при нещасних випадках і пораненнях, важких операціях, при пошкодженні і розпаді тканин печінки та підшлункової залози, інфаркті міокарда, опіках, відмороженнях, переливання несумісної крові, аборти.
2. Токсична нирка. ОПН виникає при отруєнні нефротропні отрутами, такими як ртуть, миш'як, бертолетова сіль, зміїна отрута, отрута комах, гриби. Інтоксикація лікарськими препаратами (сульфаніламіди, антибіотики, анальгетики), рентгенконтрастними речовинами. Алкоголізм, наркоманія, токсикоманія, професійний контакт з солями важких металів, іонізуючим опроміненням.
3. Гостра інфекційна нирка. Розвивається при інфекційних захворюваннях: лептоспіроз, геморагічна лихоманка. Зустрічається при важко протікають інфекційних захворюваннях, що супроводжуються зневодненням (дизентерія, холера), при бактеріальному шоці.
4. Обструкції (непрохідність) сечовивідних шляхів. Виникає при пухлинах, каменях, здавлення, травмі сечоводу, при тромбозі і емболії ниркових артерій.
5. Розвивається при гострому пієлонефриті (запалення ниркових мисок) і гострому гломерулонефриті (запалення ниркових клубочків).

Поширеність гострої ниркової недостатності

• 60% всіх випадків розвитку гострої ниркової недостатності пов'язані з хірургічними втручаннями або травмою.
• 40% випадків гостра ниркова недостатність у хворого розвивається при лікуванні в медичних установах.
• 1-2% - у жінок в період вагітності.

Симптоми гострої ниркової недостатності

У початковому періоді на перший план виступають симптоми того захворювання, які призвели до розвитку гострої ниркової недостатності. Це симптоми отруєння, шоку, самого захворювання. Одночасно починає зменшуватися кількість виділеної сечі (діурез) спочатку до 400 мл на добу (олігоурія), а потім до 50 мл на добу (анурія). З'являється нудота, блювота, знижується апетит. Виникає сонливість, загальмованість свідомості, можуть з'явитися судоми, галюцинації. Шкіра стає сухою, блідою з крововиливами, з'являються набряки. Дихання глибоке, часте. Вислуховується тахікардія, порушення серцевого ритму, підвищується артеріальний тиск. Характерно здуття живота, рідкий стілець.

При своєчасному лікуванні настає період відновлення діурезу. Кількість виділеної сечі збільшується до 3-5 літрів на добу. Поступово проходять всі симптоми гострої ниркової недостатності. Для повного одужання необхідно від 6 місяців до 2 років.

Лікування гострої ниркової недостатності

Всі пацієнти з гострою нирковою недостатністю потребують термінової госпіталізації у відділення нефрології та діалізу або в реанімаційне відділення.
Визначальне значення має якомога раніше розпочате лікування основного захворювання, усунення чинників, що викликали пошкодження нирок. Оскільки в більшості випадків причиною є шок, необхідно якнайшвидше розпочати проведення протишокових заходів. При масивної крововтрати відшкодовують втрату крові введенням кровозамінників. При отруєнні - з організму виводять токсичні речовини шляхом промивання шлунка, кишечника, застосування антидотів. При тяжкій нирковій недостатності проводять сеанси гемодіалізу або перитонеального діалізу.

Етапи лікування хворих з гострою нирковою недостатністю:

1. Усунути всі причини зниження функції нирок, піддаються специфічної терапії, включаючи корекцію преренальную і постренальная факторів;
2. Спробувати домогтися стійкої величини об'єму сечі;
3. Консервативна терапія:

• зменшити надходять в організм кількості азоту, води та електролітів в такій мірі, щоб вони відповідали їх виведеним кількостям;
• забезпечити адекватне харчування хворого;
• змінити характер медикаментозної терапії;
• забезпечити контроль за клінічним станом хворого (частота вимірювань життєво важливих показників визначається станом хворого-вимір кількостей надходять в організм і виділяються з нього речовин-маси тіла-огляд ран і місць внутрішньовенного вліванія- фізикальне обстеження слід проводити щодня);
• забезпечити контроль біохімічних показників (частота визначення концентрацій АМК, креатиніну, електролітів і підрахунку формули крові буде диктуватися станом хворого-у страждаючих олігурією і катаболизмом хворих визначати ці показники слід щодня, концентрації фосфору, магнію і сечової кислоти - рідше)

4. Виконати діалізну терапію

Гемодіаліз

Ряд проявів гострої ниркової недостатності можна контролювати за допомогою консервативної терапії. Після того як будуть усунуті будь-які порушення обсягу внутосудістой рідини, кількість надходить в організм рідини повинна точно відповідати сумі її виміряного виведеного кількості та невідчутних втрат. Кількості що вводяться в організм натрію і калію не повинні перевищувати їх виміряних виведених кількостей. Щоденне контролювання балансу рідини і маси тіла дає можливість встановити, чи не порушений у хворого нормальний обсяг внутосудістой рідини. У хворих з гострою нирковою недостатністю, які отримують адекватне лікування, маса тіла знижується на 0,2-0,3 кг / сут. Більш значне зменшення маси тіла наводить на думку про гіперкатаболізмом або зниженні обсягу внутосудістой рідини, а менш значне змушує припустити, що в організм надходять надлишкові кількості натрію і води. Оскільки більшість лікарських засобів виводиться з організму, щонайменше частково, нирками, то необхідно приділяти птальное увагу використанню лікарських засобів та їх дозуванні. Концентрація натрію в сироватці крові служить орієнтиром для визначення необхідного кількості введеної води. Зниження концентрації натрію вказує на те, що в організмі є надлишок води, в той час як незвично висока концентрація вказує на брак води в організмі.

З метою зменшення катаболізму необхідно забезпечити щодобове надходження в організм щонайменше 100 г вуглеводів. У деяких з недавно проведених досліджень стверджується, що при введенні в центральні вени суміші амінокислот і гіпертонічного розчину глюкози поліпшується стан хворих і знижується смертність в групі хворих, що страждають гострою нирковою недостатністю, що розвилася після хірургічних операцій або травми. Оскільки парентеральневведення надмірно великих кількостей поживних речовин може бути пов'язано зі значними складнощами, цей вид харчування слід зарезервувати для хворих, схильних катаболізму, у яких не вдається отримати задовільних результатів за допомогою звичайного введення поживних речовин через рот. Раніше для зменшення рівня катаболізму білків і зниження швидкості збільшення АМК використовували анаболічні андрогени. В даний час таке лікування не застосовують. До числа додаткових мір, що знижують рівень катаболізму, відносяться своєчасне видалення некротизованих тканин, контролювання гіпертермії і ранній початок специфічної антимікробної терапії.

Хворим зі слабкою ступенем метаболічного ацидозу, пов'язаного з гострою нирковою недостатністю, лікування не призначають, за винятком осіб, у яких концентрація бікарбонату в сироватці крові не знижується менше 10 мекв / л. Спроба відновити кислотно-основний стан шляхом термінового введення лугів може знизити концентрацію іонізованого кальцію і спровокувати розвиток тетанії. Гіпокальціємія зазвичай протікає безсимптомно і рідко вимагає специфічної корекції. Гіперфосфатемія слід контролювати за допомогою перорального введення 30-60 мл гідроокису алюмінію 4-6 разів на добу, оскільки при величині твори кальцій х фосфор більш 70 розвивається кальциноз м'яких тканин. Своєчасний початок діалізної терапії допоможе контролювати підвищену концентрацію фосфору в сироватці крові хворих з важкою формою гиперфосфатемии. Якщо у хворого не виявили гострої нефропатії, обумовленої сечовий кислотою, то вторинна гіперурикемія при гострій нирковій недостатності найчастіше не вимагає застосування алопуринолу. Зниження величини швидкості клубочкової фільтрації робить частку відфільтрованої сечової кислоти і, отже, відкладення сечової кислоти всередині канальців незначними. Крім того, з невідомих причин гостра ниркова недостатність, незважаючи на гіперурикемію, рідко ускладнюється клінічно проявляється подагрою. Для своєчасного виявлення шлунково-кишкової кровотечі важливо проводити ретельне спостереження за змінами гематокритного числа і наявністю прихованої крові в калі. Якщо гематокритное число буде швидко знижуватися і швидкість цього зниження виявиться неадекватною ступеня тяжкості ниркової недостатності, то слід шукати альтернативні причини анемії.

Застійна серцева недостатність і гіпертензія служать індикатором наявності в організмі надлишкової кількості рідини і вимагають вжиття відповідних заходів. При цьому необхідно пам'ятати, що багато лікарські засоби, такі як дигоксин, екскретуються головним чином нирками. Як зазначалося раніше, стійка гіпертензія не завжди обумовлюється підвищеним обсягом рідини в організмі-у її розвиток можуть вносити свій внесок такі фактори, як гиперренинемии. У ряді випадків з метою запобігання шлунково-кишкових кровотеч у деяких тяжкохворих успішно проводили селективну блокаду гістамін-2-рецепторів (циметидином, ранітидином), проте доцільність такого лікування при гострій нирковій недостатності поки не досліджувалася. Щоб уникнути інфікування і порушення цілісності анатомічних бар'єрів, слід уникати тривалої катетеризації сечового міхура, проводити санацію порожнини рота і шкіри, місця запровадження катетерів для внутрішньовенних вливань і місця розрізу шкіри для виконання трахеостомії обробляти з дотриманням правил асептики, а також здійснювати ретельне клінічне спостереження. При підвищенні температури тіла у хворого необхідно ретельно його обстежити, особливу увагу звертаючи на стан легенів, сечових шляхів, ран і місць введення катетера для внутрішньовенного вливання.

При гострій нирковій недостатності часто розвивається гіперкаліємія. Якщо підвищення концентрації калію в сироватці крові невелике (менше 6,0 ммоль / л), то для його коректування достатньо лише виключити з харчового раціону всі джерела калію і вести постійний ретельний лабораторний контроль біохімічних показників. Якщо концентрація калію в сироватці крові зростає до рівнів, що перевищують 6,5 ммоль / і особливо якщо з'являться які-небудь зміни на ЕКГ, то слід почати активне лікування хворого. Лікування можна поділити на невідкладну та рутинну форми. Невідкладне лікування включає в себе внутрішньовенне введення кальцію (5-10 мл 10% розчину хлориду кальцію вводять внутрішньовенно протягом 2 хв під контролем ЕКГ), бікарбонату (внутрішньовенно вводять 44 мекв протягом 5 хв) і глюкози з інсуліном (200-300 мл 20 % розчину глюкози, що містить 20-30 ОД звичайного інсуліну, вводять внутрішньовенно протягом 30 хв). Рутинне лікування включає в себе вступ калійсвязивающіх іонообмінних смол, таких як полістирол сульфоната натрію. Їх можна вводити перорально кожні 2-3 год у дозі. 25-50 г з 100 мл 20% сорбіту для профілактики запорів. З іншого боку, хворому, який не може приймати ліки через рот, можна вводити з інтервалом 1-2 ч 50 г полістіролсульфоната натрію і 50 г сорбіту в 200 мл води за допомогою утримує клізми. У випадку розвитку рефрактерної гіперкаліємії може виникнути необхідність у проведенні гемодіалізу.

Деяких хворих з гострою нирковою недостатністю, особливо у разі відсутності у них олігурії і катаболізму, можна успішно лікувати, не застосовуючи діалізну терапію або при мінімальному її використанні. Існує все зростаюча тенденція використовувати діалізну терапію в ранніх стадіях гострої ниркової недостатності для запобігання можливих ускладнень. Раннє (профілактичне) проведення діалізу часто спрощує ведення хворого, створюючи можливість більш .ліберального підходу до забезпечення надходження в організм відповідних кількостей калію і рідини і дозволяючи домогтися поліпшення загального самопочуття хворого. Абсолютними показаннями до проведення діалізу є симптоматична уремія (зазвичай виявляється симптомами з боку центральної нервової системи та / або шлунково-кишкового тракту) - розвиток резистентної гіперкаліємії, важкого ступеня ацидемії або накопичення в організмі надлишкової кількості рідини, що не піддається медикаментозному впливу, і перикардит. На додаток до цього в багатьох медичних центрах намагаються підтримувати переддіалізних рівні АМК і креатиніну в сироватці крові відповідно менш 1000 і 80 мг / л. Для забезпечення адекватної профілактики уремічних симптомів хворим без олігурії і катаболізму проведення діалізу може знадобитися лише в рідкісних випадках, а хворим, стан яких обтяжене катаболизмом і травмами, може знадобитися щодобове виконання діалізу. Часто перитонеальний діаліз служить прийнятною альтернативою гемодіалізу. Перитонеальний діаліз може бути особливо корисний хворому з некатаболіческой нирковою недостатністю, якому показано нечасте проведення діалізу. Для контролювання обсягу позаклітинної рідини у хворих з гострою нирковою недостатністю можна використовувати повільну безперервну фільтрацію крові за допомогою високопроникних фільтрів. Наявні в даний час у продажу фільтри, що підключаються до кровоносної системи через артеріовенозних шунт, дозволяють виводити від 5 до 12 л ультрафільтрату плазми крові в добу без використання насоса. Тому такі пристрої, мабуть, особливо корисні для лікування хворих, що страждають олігурією і володіють підвищеним обсягом позасудинний рідини і нестабільною гемодинамікою.

Харчування таких пацієнтів дуже важливо.

Харчування при гострій нирковій недостатності

Голод і спрага різко погіршують стан хворих. Призначають малобелковой дієту (не більше 20г білка на добу). Раціон складається переважно з вуглеводів і жирів (каша на воді, вершкове масло, кефір, хліб, мед). При неможливості прийому їжі внутрішньовенно вводять поживні суміші, глюкозу.

Ускладнення при гострій нирковій недостатності

У ініціюючій і підтримуючої фазах гострої ниркової недостатності порушується виведення з організму з сечею продуктів азотного обміну, води, електролітів і кислот. Виразність змін, що відбуваються при цьому в хімічному складі крові, залежить від наявності олігурії, стану катаболізму у хворого. У не страждають олігурією хворих відзначають більш високі рівні клубочкової фільтрації, ніж у хворих з олігурією, і внаслідок цього у перших із сечею екскретується більше продуктів азотного обміну, води та електролітів. Тому порушення хімічного складу крові при гострій нирковій недостатності у які не страждають олігурією хворих зазвичай бувають слабкіше виражені, ніж у страждаючих олігурією.

Хворі, які страждають гострою нирковою недостатністю, що супроводжується олігурією, складають групу підвищеного ризику розвитку сольовий і водної сверхнагрузки, що приводить до гіпонатріємії, набряку та застою крові в легенях. Гіпонатріємія є наслідком надходження в організм надмірної кількості води, а набряк - надмірних кількостей і води, і натрію.

Для гострої ниркової недостатності характерна гіперкаліємія, обумовлена зниженою елімінацією калію нирками при триваючому вивільненні його із тканин. Звичайне добове збільшення концентрації калію в сироватці крові у які не страждають олігурією і схильних катаболізму хворих становить 0,3-0,5 ммоль / добу. Більша добове збільшення концентрації калію у сироватці крові говорить про можливу ендогенної (деструкція тканин, гемоліз) або екзогенної (лікарські засоби, харчовий раціон, переливання крові) калієвої навантаженні або про вивільнення калію з клітин внаслідок ацидемії. Зазвичай гіперкаліємія протікає безсимптомно до тих пір, поки концентрація калію в сироватці крові не зростає до значень, що перевищують 6,0-6,5 ммоль / л. У разі перевищення цього рівня спостерігаються зміни на електрокардіограмі (брадикардія, відхилення електричної осі серця вліво, загострені зубці Т, розширення шлуночкових комплексів, збільшення інтервалу Р- R і зниження амплітуди зубців Р) і в кінцевому підсумку може відбутися зупинка серця. Гіперкаліємія може також призвести до розвитку м'язової слабкості і млявого тетрапареза.

При гострій нирковій недостатності спостерігаються також гіперфосфатемія, гіпокальціємія і слабка ступінь гіпермагніємії.

Незабаром після розвитку значної азотемії розвивається нормоцитарна, нормохромнаяанемія, а гематокритное число стабілізується на рівні 20-30 об'ємних відсотків. Анемія обумовлена ослабленням еритропоезу, а також деяким зменшенням тривалості життя еритроцитів.

Інфекційні хвороби ускладнюють перебіг гострої ниркової недостатності у 30-70% хворих і розглядаються як провідна причина смертності. Воротами інфекції частіше служать дихальні шляхи, місця проведення хірургічних операцій і сечові шляхи. При цьому часто розвивається септицемія, що викликається як грампозитивними, так і грамнегативними мікроорганізмами.

До числа серцево-судинних ускладнень гострої ниркової недостатності відносяться недостатність кровообігу, гіпертензія, аритмії і перикардит.

Гостра ниркова недостатність часто супроводжується неврологічними порушеннями. У хворих, які не перебувають на діалізі, спостерігаються летаргія, сонливість, помутніння свідомості, дезорієнтація, «пурхають» тремтіння, тривожне збудження, міоклонічні посмикування м'язів і судомні напади. Більшою мірою вони характерні для хворих похилого віку і добре піддаються корекції при діалізної терапії.

Гострої ниркової недостатності часто супроводжують ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту, до числа яких відносяться анорексія, нудота, блювання, непрохідність кишечника і невизначені скарги на дискомфорт в черевній порожнині.

Гостра ниркова недостатність при вагітності.

Найчастіше гостра ниркова недостатність розвивається в ранній або пізній стадії вагітності. У I триместрі вагітності гостра ниркова недостатність зазвичай розвивається у жінок після кримінального аборту в нестерильних умовах. У цих випадках в розвиток гострої ниркової недостатності вносять свій внесок зменшення обсягу внутосудістой рідини, сепсис і нефротоксини. Поширеність цієї форми гострої ниркової недостатності помітно зменшилася в даний час завдяки широкій доступності виконання аборту в умовах медичного закладу.

Гостра ниркова недостатність може також розвинутися в результаті обширного післяпологового кровотечі або прееклампсії в пізніх стадіях вагітності. У більшості хворих з цим типом гострої ниркової недостатності зазвичай відбувається повне відновлення функції нирок. Однак у невеликого числа вагітних жінок, що страждають гострою нирковою недостатністю, функція нирок не відновлюється, і в цих випадках при гістологічному дослідженні виявляють дифузний некроз кори нирок. Наявність масивної кровотечі при відшаруванні плаценти зазвичай ускладнює цей стан. Поряд з цим виявляють клінічні та лабораторні ознаки внутосудістого згортання крові.

Була описана рідкісна форма гострої ниркової недостатності, що розвилася через 1-2 тижнів після неускладнених пологів, що отримала назву післяпологового гломерулосклероза. Ця форма хвороби характеризується незворотною бистропрогоессірующей нирковою недостатністю, хоча були описані і менш важкі випадки Як правило, хворі страждають супутньої мікроангіопатичною гемолітичною анемією. Гістопатологічні зміни в нирках при цій формі ниркової недостатності не відрізняються від аналогічних зміні, що виникають при злоякісній гіпертензії або склеродермії. Патофізіологія цього захворювання не встановлена. Не існує також методів лікування хворих, які забезпечували б постійний успіх, хоча вважається доцільним застосування гепарину.

Профілактика ниркової недостатності.

Профілактичне лікування заслуговує особливої уваги через високих показників захворюваності і смертності серед хворих з гострою нирковою недостатністю. Під час війни у В'єтнамі серед військовослужбовців відбулося п'ятикратне зниження показників смертності, викликаної гострою нирковою недостатністю, у порівнянні з аналогічними показниками, що мали місце під час війни в Кореї. Таке зниження смертності відбувалося паралельно із забезпеченням більш ранньої евакуації поранених з поля бою і більш раннього збільшення обсягу внутосудістой рідини. Тому дуже важливо своєчасно виявити хворих з високим кому розвитку гострої ниркової недостатності, а саме: хворих з множинними травмами, опіками, рабдоміолізом і внутосудістим гемолізом- хворих, які отримують потенційні нефротоксіни- хворих, які зазнали хірургічним операціям, в ході яких виникла необхідність у тимчасовому перериванні ниркового кровотоку. Особливу увагу слід приділяти підтримці у таких хворих оптимальних значень обсягу внутосудістой рідини, хвилинного об'єму серця і нормального струму сечі. Обережність при використанні потенційно нефротоксичних лікарських засобів, раннє лікування у разі кардіогенного шоку, сепсису і еклампсії також можуть знизити частоту розвитку гострої ниркової недостатності.

Лікар терапевт Востренкова І.Н