Геморагічна лихоманка Ласса (ГЛ Ласса)
До однієї з групи особливо небезпечних інфекцій, поряд з лихоманками Ебола
Зміст
Геморагічна лихоманка Ласса (ГЛ Ласса) - гостре природно-осередкове вірусне інфекційне захворювання, що характеризується вираженою інтоксикацією, виразково-некротичним фарингітом, ураженням багатьох органів і систем, розвитком геморагічного синдрому і важких ускладнень, часом несумісних з життям хворих.
Історичне та географічне поширення ГЛ Ласса
Інфекція отримала свою назву по місту Ласса (Нігерія), де вона вперше була виявлено в 1969 році. Країни Західної Африки є ендемічними по ГЛ Ласса, тут щорічно реєструються до 500 000 випадків даного захворювання. Це Нігерія, Гвінея, Малі, Сьєрра-Леоне, Сенегал, Мозамбік, рідше Центральна Африка (ЦАР, Буркіна-Фасо та інші). Летальність при ГЛ Ласса до 60% (в середньому близько 40%), настає наприкінці 2й тижня хвороби. У випадку інфікування вагітної жінки загибель плода виникає в 85% випадків.
Одна з останніх спалахів ГЛ Ласса сталася в 2012 році в Нігерії. Із 623 захворілих 70 чоловік померло (летальність 11%). За час спалаху захворіло багато медичних працівників, які здійснюють догляд за хворими та їх лікування.
Причини появи Гарячки Ласса
Збудник інфекції - Вірус Ласса, що відноситься до сімейства аренавірусами (Arenaviridae). При електронній мікроскопії видні до десятка рибосом, що нагадують пісок (на латині піщаний - arenaceus). Віріон містить одноцепочечную РНК, ліпідну оболонку, має діаметр до 150 нм, сферичної форми з розташованими на поверхні ворсинками. Вірус Ласса відноситься до I класу небезпеки інфекційних агентів (тобто представляє як індивідуальну, так і суспільну небезпеку). Існує 4 підтипу вірусу Ласса, що циркулюють в різних регіонах Африки.
ГЛ Ласса, вірус
Вірус Ласса стійкий в навколишньому середовищі, однак чутливий до дезінфікуючих засобів (хлороформ, ефір). У виділеннях тварин і хворої людини вірус може зберігатися тривалий час.
Джерело інфекції в ендемічних вогнищах - Це многососковость африканська щур (Mastomys natalensis), яка не тільки мешкає в степовій зоні, а й здатна проникати в житла людини. У природних вогнищах заражено до 17-19% щурів. В організмі тварин інфекція протікає частіше безсимптомно, проте тривалий час вірус персистує і виділяється з сечею і слиною гризунів.
Джерело інфекції ГЛ Ласса - многососковость африканська щур
Хвора людина становить небезпеку для оточуючих. Вірус міститься в носоглоткової вмісті, крові, сечі, слині пацієнта, а оскільки тривалий час може зберігатися у висушеному стані, то небезпечні і фактори передачі, на які можуть потрапити виділення хворого (їжа, вода, посуд, пилові частинки на предметах побуту). Найбільш небезпечна кров хворих, а разом з нею і блювотні маси з домішкою крові, харкотиння з кров'ю.
Механізми зараження.
1) Контактно-побутовий механізм при попаданні крові і виділень хворого на пошкоджену шкіру та слизові оболонки.
2) Парентеральний механізм при використанні багаторазового інструментарію, недостатньою обробки інструментів медичного призначення, випадковому проколі голкою від хворого медичного персоналу.
3) Аліментарний механізм (харчовий і водний шляхи) при попаданні виділень хворого на їжу і в воду. Небезпечні недостатньо термічно оброблене заражене м'ясо тварин, вода з інфікованих джерел.
4) Аерогенний механізм (повітряно-краплинний і повітряно-пиловий) при попаданні в дихальні шляхи інфікованих виділень хворого - мокротиння або пилових частинок.
5) Статевий шлях передачі.
Воспрімчівость до ГЛ Ласса висока, хворіють як дорослі, так і діти незалежно від статі. Відомі й внутрішньолікарняні спалахи Гарячки Ласса. Сезонність відсутня, захворюваність реєструється рівномірно протягом року.
Імунітет після перенесеної інфекції стійкий, тривалий (до 10 років і більше), повторні случи захворювання не зареєстровані. Серед місцевого населення до 15% переносять інфекцію безсимптомно.
Патогенна дія вірусу Ласса на організм людини
1) Вхідними воротами інфекції (згідно шляхах інфікування) можуть бути слизові оболонки очей, дихальних шляхів, травного тракту, статевої системи, мікротравмірованние шкірні покриви. Змін у вхідних воротах інфекції немає, проте є чіткий взаємозв'язок розвитку переважного ураження того чи іншого органу і системи в залежності від місця впровадження вірусу. Наприклад, при впровадженні через слизову травної системи частіше відзначаються ознаки ураження шлунково-кишкового тракту, а при впровадженні через дихальні шляхи - запалення легенів, набряк легень тощо.
2) Далі вірус проникає в кров (виремия, токсинемія) і розноситься по всьому організму (гематогенна дисемінація) з ураженням багатьох органів і систем.
3) Основна точка докладання або мішень - це ендотелій кровоносних судин (внутрішня стінка судин). Результат впливу вірусу Ласса - підвищення ламкості судин різного калібру, яким супроводжують зміни гемостазу, запуск ДВС-синдрому (синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання), проявом чого у пацієнта будуть геморагічна висипка на тілі, крововиливи і кровотечі (в процес можуть бути залучені кишечник, міокард, легені, головний мозок, нирки, печінка та інші органи).
4) Максимальна вираженість ГЛ Ласса призводить до виникнення ускладнень (інфекційно-токсичний шок, гостра печінкова недостатність, гостра надниркова недостатність та інші). На даному етапі може наступити летальний результат.
Клінічні симптоми ГЛ Ласса
Інкубаційний період (з моменту зараження до появи перших симптомів хвороби) в середньому 7-10 днів, однак може бути укорочений до 3х днів або подовжуватися до 21 дня.
1) Початок хвороби. Відмінність від інших високозаразливий лихоманок (Ебола, Марбург) - початок
хвороби при ГЛ Ласса щодо поступове. У хворих з'являються симптоми інфекційно-токсичного синдрому (стомлюваність, почуття розбитості, слабкість, міалгії або м'язові болі, головні болі) на тлі субфебрильної температура (до 38 ). Температура наростає протягом 3-5 днів і досягає свого максимуму (40 ). Тривалість лихоманки близько 2х тижнів, рідше довше. Особливість - відсутність ефекту від антибактеріальних препаратів. Характер температурної кривої типовий (до вечора значний підйом, до ранку і в обід - послаблення). Прогностично несприятливим ознакою є постійна лихоманка (практично не знижується). До 5 дня хвороби хворі почувають себе розбитими, слабкість настільки виражена, що важко піднятися з ліжка, можливі порушення свідомості. При огляді хворого почервоніння обличчя, шиї і верхньої частини грудей, пастозність обличчя, ін'єкція судин склер (так званий («синдром капюшона» або краніо-цервікальний синдром).
2) У хворого уражаються кілька груп лімфатичних вузлів (генералізована лімфаденопатія). Лімфовузли збільшені в розмірах незначно, однак болючі, не спаяні між собою і навколишнім тканиною, шкіра над ними не змінена.
3) Один із симптомів, характерний для переважної більшості хворих ГЛ Ласса - це ураження зіва. Даний симптом з'являється на 3-4 день захворювання і характеризується появою вираженого першіння в горлі, болю при ковтанні, сухості в роті. При огляді гіперемія або почервоніння зіву з вираженою кордоном цієї зони, збільшення мигдаликів, поява на мигдалинах, дужках, м'якому небі виразково-некротичних елементів сіруватою забарвлення, утворення можуть поступово зливатися, займаючи досить велику площу зіва. На виразках можуть утворюватися сіруваті фібринозні нальоти.
4) Ще один частий синдром Гарячки Ласса - синдром гастроентериту. До 5 дня хвороби пацієнти скаржаться на нудоту, блювоту, болі в області епігастрію (шлунка), розрідження стільця аж до водянистого. При сильній вираженості може наступити зневоднення, першою ознакою якого може бути спрага, сухість у роті, потім зниження тонусу шкіри, посиніння шкірних покривів, а згодом зниження артеріального тиску, зниження діурезу і судорожне посмикування м'язів.
5) До кінця першого тижня можуть з'явитися симптоми геморагічного синдрому - Екзантема - висип на тілі геморагічного характеру (від точкових петехій до великих екхімозів). У ряді випадків з'являється і кореподобная екзантема (плямисто-папуллезная).
ГЛ Ласса, ДВС-синдром
6) При важкому перебігу хвороби до вищеописаних симптомів і синдромам приєднуються
ускладнення, які дають про себе знати в середньому на 9-11 добу від початку захворювання:
- пневмонія і набряк легкого (кашель, болі в грудній клітці при кашлі, а потім і при диханні, одишка- при огляді сухі і вологі хрипи, вкорочення перкуторного звуку, рентгенологічно виявляються інфільтративні зміни, плевральнийвипіт) -
- токсичне ураження міокарда (уражень пульсу або брадикардія, дикротия пульсу або роздвоєння пульсової хвилі при вимірюванні, при виниклому міокардиті пульс стає частим - тахікардія, а при огляді - приглушення серцевих тонів, зниження артеріального тиску) -
- токсичне ураження печінки (збільшення розмірів печінки, біль у правому підребер'ї, зміна лабораторних показників), токсичне ураження нирок (гостра ниркова недостатність) -
- інфекційно-токсичний шок (на висоті лихоманки стрімке падіння АТ, посиніння або ціаноз шкірних покривів, зниження діурезу) -
- інфекційно-токсична енцефалопатія (набряк головного мозку) -
- важкі прояви тромбо-геморагічного синдрому (кишкові або маткові кровотечі, крововилив у наднирники, крововилив у міокард, головний мозок).
Кожне ускладнення може призвести до летального результату у пацієнта з важкою формою Гарячки Ласса.
Летальний результат наступає на 7-14 день від початку хвороби у 40% хворих (середня цифра).
При сприятливому результаті скарги турбують пацієнта протягом 3х-4х тижнів. У разі одужання хворого до 1,5 тижнів турбує субфебрилітет (невелике підвищення температури, астенія або слабкість і стомлюваність, описані випадки підвищеного випадіння волосся).
Діагностика Гарячки Ласса
Попередній діагноз виставляється на підставі:
1) епідеміологічний анамнез (наявність природного вогнища інфекції, контакт з місцевими жителями, контакт з гризунами, контакт з хворими лихоманить, перебування в ендемічної території протягом 21 дня до виникнення хвороби).
2) Клінічних даних (поєднання лихоманки, виразково-некротичного фарингіту, гастроентериту, висипу і проявів геморагічного синдрому).
3) Диференціального діагнозу, який проводять з геморрагііческімі лихоманками іншої етіології (Ебола, Марбург, жовтої лихоманки), дифтерія зіва, стрептококова ангіна, гастроентерити іншої етіології, ГГНС, сепсис, малярія, кір, черевний тиф та інші.
Остаточний діагноз виставляється за допомогою лабораторних даних:
1) Неспецифічні тести: загальний аналіз крові (лейкопенія, а потім і лейкоцитоз, зниження тромбоцитів, збільшення ШОЕ до 50-80 мм / год), зменшення часу згортання крові, біохімія (збільшення АЛТ, АСТ, ГГТП, зниження протромбіну, альбуміну), загальний аналіз сечі (протеїнурія, еритроцити, циліндри) та інші.
2) Специфічні дослідження (проводяться в спеціальних лабораторіях для роботи з інфекційними агентами I класу небезпеки). Матеріалами для досліджень є змиви з носоглотки, кров, сеча та інші, забрані протягом перших 2х тижнів хвороби. Матеріали забираються в стерильну тару, упаковуються, маркуються і в металевих біксах відправляються в лабораторію з супроводжуючим. Для діагностики використовують біологічний метод, серологічні реакції з виявлення антигену і антитіл (ІФА, РНІФ- експрес-діагностика на антиген вірусу Ласса, РНГА, РСК - виявлення антитіл). Якщо до 2м тижнях від початку хвороби антитіла гострої фази - IgM відсутні, то діагноз ставиться під сумнів. За рекомендацією ВООЗ діагностичним титром антитіл IgG є титр 1: 512.
Лікування Лихоманки Ласса
1. Організаційно-режимні заходи включають абсолютну госпіталізацію всіх підозрілих на ГЛ Ласса. Весь доглядає персонал повинен працювати в засобах індивідуального захисту (протичумний костюм 1 типу і його сучасні модифікації). Дієта спрямована на механічне, хімічне щадіння організму хворого, але коригується залежно від провідного синдрому.
2. Варіанти специфічної терапії. Під час роботи на спалахах по даної інфекції була запропонована терапія специфічної сироватки або плазми від перехворілих ГЛ Ласса в кількості 250-500 мл одноразово, яка повинна бути взята не раніше ніж через 2 місяці після одужання. Також був запропонований в якості альтернативної терапії рибавірин за схемою, інгаляційний прийом інтерферону. Вся специфічна терапія може мати успіх в перші 6 днів від початку захворювання.
3. Патогенетична терапія включає в себе дезінтоксикації (внутрішньовенні інфузії глюкозо-сольових сумішей, проведення форсованого діурезу), глюкокортикостероїди, профілактику і лікування ДВЗ-синдрому аж до переливання препаратів крові, регідратація (заповнення рідини) при зневодненні, препарати, що поліпшують кровопостачання органів і систем, гепатопротектори, вітамінотерапія та інші.
4. Посіндромальная терапія (при фарингіті - місцеве лікування, при гастроентеріте - ентеросорбенти, кишкові антисептики, пробіотики) та інші.
ГЛ Ласса, робота з хворим
При сприятливому перебігу захворювання пацієнтів виписують після клінічного одужання, проте листки непрацездатності продовжують до 4-6 тижнів. Диспансеризація не відображено за винятком залишкових явищ.
Профілактика Лихоманки Ласса
- Своєчасне виявлення хворих з лихоманкою і оперативна їх ізоляція в бокси інфекційних стаціонарів. Виділення індивідуального посуду та індивідуальних побутових приладів. Тривалість ізоляції - не менше 30 днів з моменту початку захворювання.
- Робота обслуговуючого пацієнтів персоналу, а також персоналу лабораторій для досліджень в спеціальній захисній одязі.
- Визначення кола контактних і карантин на 21 день (вимірювання температури, огляд контактного), а при появі симптомів - термінова ізоляція.
- Екстрена профілактика включає призначення рібавіріну 800мг / добу протягом 10 днів.
- Захід у вогнищі: кремація померлих або поховання після дез.обработкі, спалювання речей померлих.
- Проведення поточної та заключної дезінфекції в осередку ГЛ Ласса із застосуванням спеціальних дезінфікуючих засобів.
- Специфічна профілактика відсутня.
- Боротьба з проникненням гризунів в населені пункти (ліквідація звалищ, своєчасний ремонт осель, поліпшення соціальних умов населення). Проведення дератизації у вогнищі.
- Інформаційна робота з населенням ендемічного вогнища.
Лікар інфекціоніст Бикова Н.І.
