Пневмоцистна пневмонія (Пневмоцистоз)

Пневмоцистоз викликається малопатогенна мікроорганізмами, тому серед здорових людей не виникає симптомів хвороби при наявності антитіл у крові. Клінічно виражені форми хвороби здатні формуватися лише в організмі з імунодефіцитами, що становить до 45-50% від усіх пацієнтів з імунною недостатністю. Серед ВІЛ-інфікованих пацієнтів ця частка складає до 70%, внаслідок чого пневмоцистоз є СНІД-індікаторнимілі опортуністичних захворюванням.

Пневмоцистна пневмонія - це антропонозное інфекційне захворювання, викликаного найпростішими Pneumocystisjiroveci (раніше Pn. Carini), з повітряно-крапельним шляхом передачі, що виникає на тлі імунологічної недостатності і що виявляється слабо вираженим інфекційно-токсичним синдромом і ураженням органів дихання - легких і дрібних бронхів з можливістю розвитку дихальної недостатності.

Вперше Pneumocystiscarinii описана в 1909 році і виділена в 1912 році, в ті часи збудник не вважався патогенним для людини. Саме в 1942 році пневмоциста били вказана як причина інтерстиціальної пневмонії під час спалаху у новонароджених дітей і у дітей з дефектами імунітету. З 1980 року раніше віднесена до найпростіших пневмоциста була віднесена вже в клас, що займає проміжне положення між грибами фагоміцетамі та вищими грибами, про що свідчать загальні біохімічні властивості та морфологія.

Пневмоцисти

Причини появи пневмоцистної пневмонії

Збудник хвороби - середнє між найпростішими і грибами Pneumocystisjiroveci на прізвище чеського вченого Отто Йіровіца, вперше описав збудника легеневої форми захворювання (попередня назва роду Pneumocystiscarinii). Це малопатогенна для здорових людей збудник, отже, захворювання може виникнути у іммунокомпроментірованних осіб. Пневмоцисти тропний виключно до легеневої тканини, тобто основними симптомами є симптоми ураження легень. При розмноженні збудник виділяє різні продукти обміну, що володіють слабкими патогенними властивостями, тому інфекційно-токсичний синдром (лихоманка і інтоксикація) при пневмоцистної пневмонії не виражений.

Цикл розвитку пневмоцист. Pneumocystisjiroveci (carinii) є позаклітинним паразитом і має свій цикл розвитку, що протікає всередині альвеоли - структурного елементу легені. Цикл включає 4 стадії: трофозоіт, преціста, циста, спорозоїт.

Цикл розвитку пневмоцист

При розмноженні пневмоцист утворюються вегетативні форми збудника - трофозоїти (одноклітинні мікроорганізми, що мають ядро, 2хслойную мембрану, діаметром до 5 мкм). Трофозоіти прикріплюються до клітин епітелію - альвеоцити і починає видозмінюватися: стає овальним, а мембрана його потовщується (формується преціста). Подальший розвиток триває в цисту діаметром до 8 мкм, що має товсту стінку, що складається з 3х шарів. Стінка цисти містить глікопротеїни, один з яких р120 необхідний для зв'язування з альвеоцити епітелію легенів. Усередині цисти знаходяться внутріцістние дрібні до 3х мкм освіти - спорозоїти, кількість яких може варіювати від 5 до 8 штук. Якщо при дослідженні виявлені зрілі цисти з великою кількістю спорозоїтів, то це є доказом активної інфекції.

Існує 2 фази розвитку: сексуальна і асексуальна. Різниця в тому, що при сексуальній фазі зрілі цисти руйнуються, виділяються спорозоїти, які зливаючись попарно, утворюють трофозоїти і далі по стадіях. При асексуальною фазі відбувається розподіл трофозоітов і кожен перетворюється на цисту.

Цисти

Джерело інфекції - Людина хворий або носій: це можуть бути члени сімей, працівники організованих дитячих колективів, лікувальних установ. Носіями пневмоцист можуть бути і тварини - щури, миші, кішки, собаки, свині, кролики. Серед здорових до 10% носії пневмоцист.

Механізм зараження - Аерогенний, а шлях - повітряно-крапельний. Пневмоцисти поширюються з частинками слизу, мокротиння при кашлі, чханні. Також можливий повітряно-пиловий шлях передачі. Додатковий механізм - трансплацентарний (від матері плоду), причому доказом внутрішньоутробного інфікування служить виникнення пневмоцистної пневмонії протягом 1го місяця життя дитини.

Сприйнятливість населення загальна, однак, в загальній групі хворих переважають чоловіки. Захворюваність реєструється спорадично (тобто виявляються окремі випадки пневмоцистної пневмонії людини). Отчетливая сезонність не характерна, проте простежується підвищення чисельності хворих у весняно-літній період. Основна маса пацієнтів з пневмоцистозом - це особи з імунодефіцитом.

Приклади імунодефіциту у людини:

1) фізіологічна вікова недостатність (діти раннього віку, літні люди) -
2) грудні діти до 1 року, народжені з ознаками недоношеності, асфіксії, вроджених вад розвитку легенів, серця-
3) діти більш старшого віку і дорослі, мають якесь хронічне або важке захворювання або вимушено приймають цитостатичні препарати, глюкокортикостероїди, променеву терапію (онкологічні хвороби, хвороби крові) -
4) пацієнти з хронічними захворюваннями (ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, хронічні неспецифічні захворювання легень, цирози печінки та інші стану) -
5) ВІЛ-інфекція (до 70% пацієнтів з пневмоцистозом).

Відповідно, групами ризику для зараження пневмоцистами є:

• Діти - вихованці будинків дитини.
• Люди похилого віку, що знаходяться в будинках престарілих.
• Онкологічні хворі, які отримують імунодепресанти.
• Пацієнти із захворюваннями крові (лейкоз та інші).
• Хворі на туберкульоз, ВІЛ-інфекцією, цитомегаловірусної та іншими інфекціями.
• Пацієнти, що знаходяться на лікуванні глюкокортикостероїдами.

Імунітет після перенесеної інфекції не стійкі, можливі повторні зараження, пов'язані з інфікуванням новим генотипом збудника. У імунодефіцитних осіб, які перенесли пневмоцистну пневмонію, рецидиви можливі в 10% випадків, у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією в стадії СНІД - в кожному 4м випадку.

Патогенна дія на організм

1) Пневмоцисти потрапляють в організм людини через дихальні шляхи і опиняються в просвіті дрібних бронхів, альвеол, де активно розмножуються (в результаті поздовжнього поділу утворюється ооциста, яка згодом виявляється оточеній слизової капсулою). У цей період у хворого просвіт дрібних бронхів і альвеол заповнюється слизом практично повністю. Все це призводить до утруднення просування повітря по дихальних шляхах пацієнта - виражена дихальна недостатність.

2) При розмноженні пневмоцист утворюються продукти обміну, які потрапляють в кров і викликають сенсибілізацію організму і утворення специфічних антитіл. Паралельно продукти обміну надають подразнюючу дію на клітини фагоцитозу, які притягуються у вогнище ураження. Все це призводить до запальної інфільтрації стінок альвеол легенів і порушення дифузії газів (кисень - вуглекислий газ), що є іншою причиною дихальної недостатності.

3) При далеко зайшов процесі - затяжному характер захворювання - утворюються фібробласти, а
іншими словами фіброз легенів. Можуть виникнути ускладнення (емфізема легенів, закритий пневмоторакс).

Симптоми пневмоцистної пневмонії

Інкубаційний період при пневмоцистної пневмонії від тижня до 10 днів, в середньому 6-7 днів. Пневмоцистоз може протікати у вигляді ГРЗ, ларингіту, загострень хронічного бронхіту, але найчастіше у вигляді пневмоцистної інтерстиціальних пневмоній.

Виділяють 3 стадії захворювання:
1) набрякла (7-10 днів) -
2) ателектатическая (до 4х тижнів) -
3) емфізематозная (1-3 і більше тижнів).

1 стадія - набрякла.
Симптоми інтоксикації і лихоманки не є провідними. Температура може бути і нормальною, і субфебрильною (менше 38 ). Хворих може турбувати слабкість, посилення стомлюваності, зниження працездатності, зниження апетиту, маса тіла може бути нормальною або зниженою. Респіраторний синдром виражений слабо - може бути рідкісний кашель з важко відокремлюваної в'язкої мокротою. При вислуховуванні легень (аускультації) жорстке дихання, хрипів немає. Перкуторно (при простукуванні легенів) - вкорочення перкуторного звуку в межлопаточной області.

2 стадія - ателектатическая.
Наростає респіраторний синдром - у пацієнтів з'являється і наростає задишка (до 60-80 дихальних рухів на хвилину у дорослих), з участю допоміжної мускулатури, з'являється ціаноз (синюшний відтінок шкірних покривів), можливий розвиток легенево-серцевої недостатності. Кашель стає нав'язливим і частим, мокрота густа, прозора і важко отходімая.Аускультатівно - вислуховуються дрібно- і середньо-пухирчасті хрипи. Перкуторно - вкорочення звуку в межлопаточной області, рідше над великими вогнищами, наростаючий «тіпманіт» (гучний музичний звук, як стукіт у барабан, коробковий звук) в передньо-верхніх відділах легень.
У цю стадію можливий розвиток ускладнення - серповидний пневмоторакс, яка не загрожує життю пацієнта, самокупірующееся за 1-2 дні.

3 стадія - емфізематозная.
У цю стадію відбувається поліпшення самопочуття - кашель зменшується, задишка купірується. Тривало зберігається коробковий звук при перкусії легень, а також сухі хрипи при аускультації.

Найчастіше процес при пневмоцистної пневмонії обмежений легеневою тканиною, однак при вираженому імунодефіциті можливо гематогенне і лімфогенне поширення з появою позалегеневих проявів: ураження печінки, селезінки, щитовидної залози, наднирників, серця та інших. Вкрай рідко можлива ЛОР-патологія (гайморити, отити, синусити).

Особливості перебігу пневмоцистозу:

1) У більшої частини хворих захворювання протікає атипово: деякі пацієнти нагадують хворих на ГРЗ, супроводжуване обструктивним бронхітом, що погано піддається терапії-у деяких хворих хвороба має абортивний перебіг (різке переривання симптомів хвороби).
2) Пневмоцистная пневмонія має схильність до рецідівірующму течією, сприятливому розвитку хронічних фіброзірующіх процесів в легенях.

Особливості перебігу пневмоцистної пневмонії дітей:

1) Час появи - найчастіше на 5-6 місяці життя в групах ризику (недоношені діти, хворі на рахіт, з патологією ЦНС, ВУІ, ВІЛ-інфекцією, онкології).
2) Поступовий початок захворювання - поганий апетит, погано додає у вазі, а потім зовсім не додає, субфебрильна температура, кашель схожий з кашлем при кашлюку, супроводжується задишкою (до 70 і більше дихальних рухів на хвилину), блідість шкірних покривів з ціанотичним (синюшним ) відтінком. При тяжких симптоматики можливий розвиток ускладнення - набряк легенів з летальним результатом.
3) При рентгенографії - вогнищеві тіні «облаковідние» легке. У ОАК - збільшення еозинофілів, ШОЕ, лейкоцитів.

Особливості у ВІЛ-інфікованих хворих (особливо на стадії СНІД):

Пневмоцистна пневмонія - провідна опортуністичне захворювання при ВІЛ-інфекції.
1) У зв'язку з частим поєднанням пневмоцистної пневмонії з іншими бактеріальними інфекціями в симптомах може бути і виражений інфекційно-токсичний синдром (лихоманка, інтоксикація), кашель і задишка можуть виступати на другому плані. У деяких пацієнтів хвороба протікає «під маскою» ГРЗ.
2) Схильність до затяжного і хронічного перебігу захворювання.
3) скрутна діагностика інфекції у зв'язку з поєднаним характером бактеріальних поразок.

Пневмоцистна пневмонія у ВІЛ-інфікованих, мікроскопія

Гістологічна картина пневмоцистозу також може бути охарактеризована трьома стадіями:

У початкову стадію немає запальних змін в альвеолах, можливе виявлення трофозоїдів і цист.
Проміжна стадія гістологічної картини збігається з клінічними проявами і характеризується змінами альвеолярного епітелію, достатку макрофагів всередині альвеол, виявленням великої кількості цист.
Фінальна стадія характеризується розвитком альвеоліту, зміною альвеолярного епітелію, інтерстіціональной інфільтрацією епітелію. Достаток цист виявляється як в просвіті альвеол, так і всередині макрофагів.

Ускладнення пневмоцистної пневмонії

Ускладненнями пневмоцистної пневмонії можуть бути абсцес легені, спонтанний пневмоторакс, ексудативний плеврит.
Исходами пневмоцистозу можуть бути: одужання, летальний результат від 1 до 100% при вираженому імунодефіциті (наприклад, стадія СНІД при ВІЛ-інфекції). Причиною летального результату є дихальна недостатність з різкими порушеннями газообміну.

Діагностика пневмоцистозу

Попередній діагноз - клініко-епідеміологічний. Необхідні дані про контакт хворого, виявлення груп ризику по ВІЛ-інфекції чи іншим вираженим імунодефіцитів. Мають значення і особливості клініки - відсутність вираженої інтоксикації при респіраторному синдромі.

Остаточна діагностика проводиться за допомогою лабораторно-інструментальних досліджень:

1) Загальний аналіз крові: виражений лейкоцитоз (до 20-30 * 109), збільшення лімфоцитів,
моноцитів, еозинофілів, помірна анемія - зниження гемоглобіну, ШОЕ може бути в нормі або зміненим до 50 мм / ч.

2) Інструментальні дослідження - рентгенографія, за результатами якої в 1 стадію пневмоцистозу відзначається посилення легеневого малюнка, у 2 стадію з'являються вогнищеві тіні, які можуть розташовуватися праворуч і ліворуч (зустрічається і одностороннє ураження), що чергуються з ділянками підвищеної прозорості (так звані явища компенсаторною емфіземи ) і посиленням судинного малюнка - синдром «вуалі» або «пластівців падаючого снігу».

Пневмоцистна пневмонія, рентгенологічна картина

3) Паразитологічні дослідження, спрямовані на виявлення пневмоцист в осередку ураження.
Для цього забирають слиз з дихальних шляхів за допомогою бронхоскопії (матеріал - бронхоальвеолярний лаваж), фібробронхоскопії (відбитки), біопсії. Матеріал можна отримати за допомогою «методу індукції кашлю»: проводиться попередня 20мінутная інгаляція гіпертонічного розчину солі (5% NaCl) через УЗ-інгалятор, що призводить до посилення продукції слизу-потім натискають на корінь язика шпателем, з'являється кашель, забирається слиз.
Діагностична значимість слизу при «методі індукції кашлю» - менше 70%, лаважу - 70%, відбитків - 80-90%, біопсійного матеріалу - 100%. Матеріал забарвлюють за Романовським-Гімзою і мікроскопіруют.

4) Серологічні дослідження на виявлення антитіл до Пневмоцисти в крові - ІФА, НРІФ.
Використовуються парні сироватки, взяті з інтервалом в 10-14 днів, в яких тільки наростання титру в 2 і більше разів служить підтвердженням хвороби. Це робиться для виключення звичайного носійства, антитіла зазвичай виявляються у 70% населення.

5) ПЛР діагностика з метою визначення антигенів пневмоцист у мокротинні, біопсійного матеріалі, бронхо-альвеолярному лаваже.

Лікування хворих пневмоцистної пневмонії

1. Організаційно режимні заходи, які включають обов'язкову госпіталізацію хворих з вираженою клінічною формою захворювання. Дієта збалансована з урахуванням стану хворого.

2. Медикаментозна терапія включає в себе етіотропне лікування (вплив на збудник), патогенетичне (дія на ланки патогенної дії пневмоцистами), симптоматичне (усунення симптомів захворювання).
- Етіотропне лікування проводиться пентамідином внутрішньом'язово 1 раз на добу 4 мг / кг курсом на
10-14 днів (проте потрібно призначення тільки доктором чинності токсичності препарату) - фуразолідоном 10 мг / кг / добу- трихополом 25-30мг / кг / добу- Бісептолом 120 мг / кг / добу спочатку внутрішньовенно 3 рази на день, потім пероральний прийом 2 рази на день загальним курсом до 3х тижнів.
- Для ВІЛ-інфікованих пацієнтів призначається антиретровірусна терапія, оскільки ПП у
таких пацієнтів виникає при істотному пригніченні імунітету.
- Патогенетичне і симптоматичне лікування включає протизапальні препарати,
муколитики, препарати, що полегшують відходження мокроти, отхарківающіе- профілактика дихальної недостатності і боротьба з її наслідками.

Профілактика пневмоцистозу

- Для виключення внутрішньолікарняного інфікування за епідемічними показаннями повинен бути обстежений медичний персонал дитячих установ, онкологічних та гематологічних стаціонарів, будинків дитини та будинків престарілих.
- Медикаментозна профілактика груп ризику. Вона може бути первинною (до настання захворювання) і вторинної (профілактика рецидивів). У ВІЛ-інфікованих пацієнтів первинна профілактика проводиться при зниженні Т-хелперів (CD4 +) до300 клітин / мл і нижче проводиться превентивна (профілактична) терапія Бісептолом всередину дорослому 960 мг / сут 2 р / день кожні 3 дні довічно. Вторинна профілактика проводиться Бісептолом 480 в профілактичних дозах.
- Своєчасне виявлення та ізоляція хворих з пневмоцистної пневмонією.
- Заключна дезінфекція у вогнищах пневмоцистозу - вологе прибирання 5% розчином хлораміну.

Лікар інфекціоніст Бикова Н.І.